模板支撑系统验收记录表(样本)

模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。

参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。

序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。

模板支撑脚手架搭设检查验收表模板支撑架搭设检查验收表
工程名称：（填写具体工程名称）
验收部位：（填写具体验收部位）
搭设层高：（填写具体搭设层高）
施工单位：（填写具体施工单位名称）
验收时间：（填写具体验收时间）
序检查内容标准检查记录号项目：
1.施工方案是否有针对性，能够指导施工，是否有设计计算书，是否按规定办理审批。

2.是否进行了技术交底和安全技术交底，是否有交底人签字。

3.钢管扣件是否符合要求，钢管是否经过质量验收，是否存在开裂、锈蚀、弯曲、压扁变形等情况，扣件是否有出厂合格证，是否存在脆裂、滑丝、变形等情况。

4.立杆基础是否平整、夯实、不积水，立杆下口是否有底座或垫木（厚5cm，宽20cm）。

5.可调支座是否能够伸入立杆长度不小于150mm。

6.扫地杆是否离地面不大于35cm，是否纵下横上布置，是否采用对接纵横向连续设置。

7.杆件间距是否等距对直，纵、横距是否小于1.0m，脚手架步距是否为1.5m。

8.是否存在纵横向扫地杆缺失情况，水平拉杆设置封顶杆缺失情况，中部水平杆缺失情况。

9.上下人是否采用之字形，斜道宽度是否为1.2m，坡度是否为1：3行斜道（高：长），拐弯处是否设置平台，平台宽度是否等同斜道宽度，斜道两侧及平台外围是否设置设栏杆和挡脚板。

监理意见：
验收结论：
年月日
安全员项目经理监理工程师：搭设班组施工员
验收人员签名：。

模板支撑系统验收记录表(样本) 模板支撑系统验收记录表工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B8五层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。

验收项目。

验收要求。

检点记录结果1.施工方案。

有经审批的方案内容齐全，有交底记录。

方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续查安全资料齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。

2.支撑材质。

钢管壁厚、外径合格率100%，均采用>500mm厚木方做为垫块。

支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。

立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫木。

3.立柱稳定。

立杆纵距<900㎜，横距<900㎜，有四道水平支撑。

相邻立杆接头均错开，间距为500mm~1000mm。

立杆采用对接连接，扣件紧固力矩均大于50N·M。

有操作架。

按施工组织设计要求，支撑高度为5M时，立柱间水平撑设4道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距6M。

立柱间距符合设计要求，纵向0.9㎜，横向0.9㎜。

立杆接长杆接头应错开，检查现场立杆接头数50个。

4.立杆连件及扣件。

支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。

采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。

钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。

2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。

支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。

采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。

钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。

2M以上高处支撑作业时，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。

验收意见：验收人员：技术负责人、技术总工程师、搭设班组负责人工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B7一层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。

验收项目。

验收要求。

检点记录结果1.施工方案。

有经审批的方案内容齐全，有交底记录。

高支模验收(检查)记录表转换层模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：XXX2#地块
施工单位：XXX（集团）有限公司
监理单位：XXX
楼号。

楼层。

支撑架型式。

支撑系统高度：m
跨度：m
施工总荷载：KN/㎡
集中线荷载：KN/㎡
年月日序号
1 是否编制模板工程专项施工方案，经施工单位技术负责人、XXX审批，并经专家论证通过。

2 是否模板支撑系统搭设前已进行技术、安全技术交底。

3 是否材料选用符合专项施工论证方案的要求。

4 是否基础平整、坚实，有无排水措施。

5 是否设置立杆底部连续垫板，顶部可调支托。

6 是否立杆间距及纵横向水平杆步距符合论证专项施工方
案要求。

7 是否立杆接长采用对接，相邻立杆错步连接，且错位
≥50cm，距主节点为步距的1/3内，同一断面的连接不超50%；相邻水平立杆连接错跨连接，且错位≥50cm，距主节点为跨距
的1/3内，同一断面的连接不超50%。

8 是否立杆悬臂高度≤50cm，可调支托底座插入立杆内长
度≥30cm，外露≤20cm。

9 是否纵横向扫地杆离地高度＜20cm。

10 是否钢管连接扣件的拧紧力矩45-65KN/m。

11 是否沿梁两侧连续设置纵向剪刀撑，每隔3排立杆设置板的纵向剪刀撑，每隔2步架高设置水平剪刀撑。

12 是否施工作业层以下2层支撑系统符合论证施工方案的卸荷支撑系统要求。

13 是否作业面孔洞及临边均有防护措施。

14 是否设有上下人员通道。

验收（检查）意见：。