脑梗死急性期治疗

脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。

（二）诊断依据。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 脑CT/MRI排除脑出血（三）治疗方案选择依据。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法3.神经保护剂：结合患者具体情况选择4.中医中药：结合具体情况选择5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治；6.早期营养支持及康复治疗7.根据个体情况启动二级预防措施（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查项目。

1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大小便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线片、心电图；（4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）（5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。

2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。

脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。

又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。

急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。

脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。

近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。

选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。

动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。

另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。

北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。

无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。

(1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h 内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。

②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。

⑥患者家属需签字同意(2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。

②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s 者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。

⑥6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。

脑病科中医诊疗方案中风病(脑梗死)急性期诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010))。

(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRl排除脑出血和其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

(二)疾病分期1．急性期：发病2周以内。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

(三)病类诊断1．中经络：中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：中风病有意识障碍者。

(四)证候诊断1．中脏腑(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2．中经络(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄自或白腻，脉弦滑。

(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

脑梗死诊疗指南2021引言：脑梗死是一种常见的脑血管疾病，严重威胁患者的生命和健康。

随着医学技术的不断进步，脑梗死的诊疗指南也在不断更新。

本文将介绍2021年的脑梗死诊疗指南，以帮助医务人员更好地理解和应用于临床实践中。

一、诊断标准根据2021年脑梗死诊疗指南，脑梗死的诊断应基于患者的临床症状、体征和影像学检查。

临床症状常表现为突发性中枢神经系统功能障碍，如偏瘫、失语、意识障碍等。

体征方面则可观察到局部神经功能损害的表现。

影像学检查主要包括MRI、CT等，可明确脑梗死的部位和范围。

二、急性期治疗脑梗死的急性期治疗是关键环节，旨在恢复脑血供和保护脑组织。

根据2021年脑梗死诊疗指南，急性期治疗应包括溶栓治疗和血管内治疗。

溶栓治疗适用于符合条件的患者，可以通过溶解血栓来恢复脑血供。

血管内治疗则是通过介入手术将血栓直接清除，可进一步改善患者的预后。

三、预防策略预防是脑梗死管理的重要组成部分。

根据2021年脑梗死诊疗指南，预防策略可从以下几个方面入手：1.控制危险因素：包括高血压、高血脂、糖尿病等，通过生活方式改变和药物治疗来降低患者的危险因素水平。

2.抗血小板治疗：使用适当的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血栓形成的风险。

3.抗凝治疗：对于存在心房颤动等高危因素的患者，应考虑抗凝治疗，以预防栓塞事件的发生。

4.脑梗死后的康复：包括物理治疗、语言治疗、心理支持等，旨在帮助患者恢复功能并提高生活质量。

四、特殊人群的诊疗策略脑梗死的诊疗策略在特殊人群中可能会有所不同。

根据2021年脑梗死诊疗指南，特殊人群包括儿童、孕妇和老年人。

对于儿童和孕妇，应根据年龄和生理特点来选择合适的治疗方法，并在治疗过程中注意安全性。

对于老年人，应综合考虑其身体状况和合并症，制定个体化的诊疗方案。

五、围手术期管理脑梗死患者在接受手术治疗时需要特殊的围手术期管理。

根据2021年脑梗死诊疗指南，围手术期管理应包括术前评估、术中监测和术后恢复。

脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）：一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。

2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。

3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。

2.调控血压。

3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。

4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。

5.防治并发症。

6.根据病情需要决定是否吸氧。

7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为8-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；（3）头颅CT 、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。

（七）选择治疗及用药。

1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。

2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。

3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.根据病情需要决定是否康复治疗。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。

又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。

急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。

脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。

近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。

选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。

动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。

另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。

北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。

无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。

(1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。

②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。

⑥患者家属需签字同意(2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。

②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。

脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识北京中西医结合学会神经内科专业委员会关键词 脑梗死急性期;中西医结合诊疗;专家共识d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.001 1 前 言脑卒中具有高发病率㊁高死亡率㊁高致残率和高复发率的特点,且呈年轻化趋势,对人类健康的危害已成为世界性难题,更是我国居民的第一位死因[1-2]㊂我国脑卒中每年新发病例近200万人次[1,3],其中约80%为缺血性脑卒中㊂尽管目前国内外研究对缺血性脑卒中的急性期管理及二级预防做出巨大努力,总结出相应的指南及共识[4-5]指导临床实践,但仍不能有效阻止脑梗死发病的增长趋势[1,6]㊂ 中医遵循整体观念㊁辨证施治,对脑梗死急性期诊治多根据证候学表现进行辨证分型,根据证型并结合药物的属性分别施以相应的中药进行治疗[7-9],但这种辨证方法无公认的标准,且复杂的分型常不统一[9-15],疗效较常规西医治疗未能体现出明显优势㊂近年来,中西医结合治疗脑梗死急性期的疗效优势引起不少西医临床医生的兴趣,并逐渐被人们所认可㊂值得指出的是,以往文献发表的相应共识[13-15]虽较单一的中医㊁西医共识内容更丰富,但多为中医㊁西医诊疗思路与方法的叠加,虽然拓展了诊疗视野但大多西医医生仍不易在临床重复㊂‘中华人民共和国中医药法“明确指出 国家鼓励中医㊁西医相互学习,相互补充,协调发展,发挥各自优势,促进中西医结合 ㊂重温1956年毛泽东主席根据我国国情提出的 西医脱产学习中医,创造我国统一的新医学㊁新药学 号召,回顾2002年在北京召开的第二届世界中西医结合学术大会讨论达成的共识,认识到中西医结合是中医㊁西医二者的有机结合,是中医㊁西医两种医学对疾病的认识思路㊁诊断方法与治疗手段的有机结合(优势互补)而形成的一门新医学,而不是中医㊁西医二者的叠加,也不等同于现时期提出的中医药现代化㊂中西医结合的基本方法是辨病与辨证相结合(即先用西医方法诊断,再通讯作者 高利,E -mail :*******************引用信息 北京中西医结合学会神经内科专业委员会.脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1153-1162.用中医方法辨证)已达成共识㊂提示西医微观诊疗思路与方法要与中医宏观的诊疗思路与方法相结合,中医辨证应结合西医的病因病理及理化检查结果;认识疾病要体现整体观,治疗手段应首选中医㊁西医公认的方法,以这一优势方法为主,辅以另一种方法,即手术与用药相结合,靶向治疗与中药整体调理相结合㊂应该明确的是,采用中西医结合治疗不等于任何时候都中药㊁西药并用㊂脑梗死急性期是疾病最重要阶段,及时有效的诊疗直接决定疾病的转归及预后㊂据此,北京中西医结合学会神经内科专业委员会根据临床现状,策划了脑梗死急性期的中西医结合诊疗专家共识,目的是阐明中西医结合的概念,推行具有实质意义的中西医结合诊疗方法与手段,以使广大的中医㊁西医同道易于理解并重复㊂本共识根据以往的临床经验并结合文献,简化了复杂的中医辨证,将脑梗死急性期从中西医结合角度分为4型(恢复期不在此列),明确了各证型的症候特点及舌象特点,结合了现代医学相关旁证及血清实验室指标,希望能方便中医㊁西医临床医师操作从而更好地服务于广大病人㊂值得指出的是,中西医结合是一门新的医学,需不断地修正㊁补充并完善㊂对中西医结合医学不能片面地从单一的西医或中医角度去评价,因其虽来源于中医㊁西医而又有别于中医㊁西医㊂本专家共识虽经国内数十名中医㊁西医业内有影响力的专家经多次讨论修改形成,但难免有内容的疏漏,希望业内同道多提宝贵意见㊂2 共识制定的证据及分级本共识制订系统评价采用GRADE (The Grading of Recommendations Assessment ,Development and Evaluation )系统方法对证据体进行质量分级,充分采用高质量证据进行评价,同时对于缺乏高质量证据的中医诊疗方法及体现出理想疗效的中西医结合诊疗方法,在循证医学原则指导下,充分考虑中西医结合的现状并结合相关专家的诊疗经验,注意兼顾疗效㊁风险㊁经济因素以及可操作性等多方面因素㊂GRADE 证据质量与推荐强度分级见表1㊂表1GRADE证据质量与推荐强度分级类别含义证据质量分级高(A)非常确信真实的效应值接近效应估计值,进一步的研究不太可能改变结果中(B)对效应估计值有中等程度的信心:真实值可能接近估计值低(C)对效应估计值的信心较低:进一步研究很可能得出与现在不相同的结果极低(D)对效应估计值几乎没有信心推荐强度分级强明确利大于弊,所有人或几乎所有人都会选择某种干预措施弱利弊不确定GPS基于非直接证据㊁专家意见和经验形成的推荐注:GPS为良好实践主张(good practice statement)㊂3脑梗死急性期中西医结合分型诊疗3.1中西医结合诊断及辨证分型流程根据‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南“[5,16-17],参考‘中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识“[15]㊁‘中国脑梗死中西医结合诊治指南“(2017)“[14]㊁‘血瘀证中西医结合诊疗共识“[18]以及‘高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识“[19],建议脑梗死急性期采取中西医结合辨证分型诊疗模式㊂详见图1㊂图1脑梗死急性期中西医结合辨证分型诊疗示意图(西医诊疗流程参考‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“,如有变动请关注该指南的最新版)推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合治疗可有效降低脑梗死病人的神经功能缺损,改善病人临床症状,建议脑梗死急性期采用中西医结合辨证分型,在分型基础上进一步进行中西医结合治疗(强推荐,A级证据)㊂推荐说明:既往有研究显示,脑梗死急性期常规西药加辨证使用中药治疗2周㊁3个月后Barthel指数㊁美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均较单用西药组明显改善,提示常规西药结合中医辨证治疗在脑梗死急性期具有重要意义[20-24]㊂还有研究提示脑梗死急性期西医治疗与中医辨证用药相结合对疾病的治疗有更好的作用[22,25]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“也指出,脑梗死急性期诊疗首先运用西医的理论与方法,根据西医诊断脑梗死的标准确定脑梗死的诊断,同时运用中医理论与方法,根据中医辨证要点明确中医辨证诊断,最后形成西医疾病的诊断和中医辨证诊断相结合的诊疗思路,即西医方法根据病人症状体征结合相关理化检测结果作出诊断,同时用中医方法观察病人的神㊁色㊁形㊁态等,了解病人的整体变化,将中医㊁西医治疗手段优势互补,据此辨证施治,疗效会更显著㊁更全面[14]㊂ 推荐意见2:中西医结合治疗于动静脉溶栓或介入取栓治疗前即可开展(强推荐,B 级证据);对于溶栓和取栓后24~48h 的病人,进行再次辨证后根据证型进行中西医结合治疗(弱推荐,B 级证据);对于不具备动静脉溶栓或血管内取栓适应证的脑梗死急性期病人应早期进行辨证分型,根据证型进行中西药结合治疗(强推荐,B 级证据)㊂ 推荐说明:脑梗死急性期动静脉溶栓或介入取栓是目前西医治疗最有效最快捷的方式㊂‘中西医结合脑卒中循证实践指南“[13]中基于中药治疗急性脑梗死的随机对照试验(RCT )研究进行的Meta 分析显示,对于溶栓时间窗在6h 内的急性脑梗死病人,在静脉溶栓的基础上联合辨证使用中药能更好地改善神经功能损伤,早期介入中医药治疗急性脑梗死能够防止病情加重,显著提高临床疗效,促进后期功能恢复[20]㊂部分研究针对脑梗死溶栓病人进行症候学观察发现,病人溶栓后的实证逐渐减少[26],提示溶栓之类 破血 药物有耗气伤血作用,因中风已严重耗伤了人体正气,溶栓治疗则可使病人的 本虚 状态进一步加重,故经溶栓治疗后病人易出现头晕㊁神疲乏力等脏气亏虚表现,说明溶栓前后症候之间出现了转化,溶栓后有必要进行再次辨证以指导中药整体调理㊂亦有研究显示溶栓对症候影响不明显[27]㊂3.2 简化分型(见图2)图2 脑梗死急性期中西医结合简化分型(4个证型及舌象)示意图推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合简化分为4型,将痰热型及阴虚型视为阳类证,即 热证 ;将气虚型和痰湿型视为阴类证,即 非热证 ,中医论述的实证和虚证在图表中已显示,故不单独分类(强推荐,B 级证据);根据相关症候结合舌象判断热证与非热证型(强推荐,B 级证据)㊂推荐说明:既往研究发现脑梗死急性期痰热证㊁痰湿证多见,证候分布以实证为主,痰㊁热㊁瘀并存,邪气较盛,提示脑梗死急性期症候存在一定规律[28-30]㊂有研究认为,中风病急性期明确病名后即明确了证候特点,进而根据中医八纲辨证,提出中风病急性期可分为阴类证与阳类证的临床思维[31]㊂进一步研究发现了急性脑梗死病人热证及非热证的血清实验室检测呈现基因聚类的相反趋势[32],基于此,参考首都医科大学宣武医院中西医结合脑病临床重点专科适宜项目(脑血管病简化分型)推广结果,根据中医八纲辨证阴阳为总纲理论结合临床证候确有不易区分阴阳的现实,将阳类证和阴类证变通为 热证 与 非热证 ,提出脑梗死急性期中西医结合简化诊治方案[31,33-34],将急性期脑梗死辨证归纳为热证类(痰热证和阴虚证)和非热证类(痰湿证和气虚证)㊂观察发现,热证型病人除神经科症状体征外,多存在面色发红㊁心烦易怒㊁手足温㊁多口干㊁便干或臭的特点,其中痰热证型多伴有渴喜冷饮㊁口中黏痰㊁口干㊁口苦或口气臭秽㊁大便干或臭的证型特点,舌象可见舌苔黄厚或黄腻,亦有部分薄黄苔,舌体多呈暗红色[19,35];而阴虚证型病人多伴有头晕耳鸣㊁口干舌燥㊁腰膝酸软㊁尿色深;舌象多见少苔或无苔,舌体偏瘦小,舌色嫩红或舌尖红[14,36],而脑梗死急性期非热证型病人除神经科症状外,多有面色少华或晦暗㊁手足不温㊁大便软或不成形的特点,其中痰湿证多伴有头沉重㊁口唇暗淡㊁咳吐白痰㊁胸腹满闷㊁饮食无味㊁周身沉重㊁大便发黏㊁尿中常有泡沫[14,19,31],舌苔多白润或白腻,舌体暗淡而胖或有齿痕[37];气虚证一般可有少气懒言㊁气短乏力㊁易出虚汗㊁小便畅,舌苔薄白或白润,舌体色淡可有齿痕[38]㊂基于上述可知,脑梗死急性期各型均有各自的舌象特点,提示舌象在症候鉴别中的重要意义,建议临床需将症候特点结合舌象综合评价予以分型㊂推荐意见2:除舌苔舌体外,舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有显著的辅助作用,急性期通过观察舌下静脉可为症候辨别及治疗进一步提供参考,热证型多见舌下静脉增粗变长且颜色变深,非热证型舌下静脉多色淡(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有进一步辅助指导作用,有研究提示脑梗死急性期痰热证型舌下脉络增粗,颜色加深,而气虚证型出现上述情况比例较少,由于舌下静脉是脏腑通于舌体的直接通路,亦暴露充分,是观察微循环的良好部位,也是了解气血运行状态的较好观察部位,对判断疾病症候有重要辅助作用[39]㊂有学者亦认为舌下静脉是舌象的重要补充,通过舌下络脉颜色辨别寒热性质,通过曲张程度辨病邪深浅,对症候鉴别可提供更多参考[40]㊂推荐意见3:炎症指标如白细胞介素-1β(IL-1β)㊁白细胞介素-6 (IL-6)㊁C反应蛋白(CRP)㊁肿瘤坏死因子-α(TNF-α)㊁中性粒细胞计数(NEU),凝血指标如纤维蛋白原(FIB)㊁D-二聚体以及血脂相关指标如高密度脂蛋白(HDL)㊁低密度脂蛋白(LDL)等在鉴别证型方面有参考意义;炎症指标的下降也间接反映了中药的抗炎及神经保护作用;部分指标小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比值㊁HDL㊁同型半胱氨酸(Hcy)㊁基质金属蛋白酶9(MMP-9)可进一步预测急性脑梗死溶栓后出血情况㊂但各项化验结果均需结合病人地域㊁种群㊁年龄㊁饮食习惯㊁生活环境等进行综合分析(弱推荐,C级证据)㊂推荐说明:多项研究显示,脑梗死急性期痰热证型病人体内CRP㊁IL-6㊁TNF-α㊁NEU水平较高,在痰湿证㊁气虚及阴虚证型病人中依次减低,提示炎症在不同证型中的意义[8,41-42]㊂有研究探索中药对脑梗死急性期病人血管内皮功能及炎症反应的影响,发现应用中药治疗后病人体内的炎性因子如血清IL-1β㊁IL-6㊁TNF-α表达明显下降[43-44]㊂提示中药治疗脑梗死可减少病人体内炎性因子的表达和分泌,抑制机体炎症反应,从而达到神经保护作用㊂部分研究亦通过观察凝血系列在不同证型中的差别,发现气虚证病人体内FIB及D-二聚体水平较其他证型明显升高,提示凝血功能在其中的作用[42,45]㊂认为中老年病人正气亏虚㊁气血推动无力而使血液黏稠度增加,与促进血栓形成有关㊂风痰瘀阻证(非热证)中D-二聚体水平升高明显,提示痰浊㊁瘀血病人血浆D-二聚体易升高,易形成血栓[46]㊂Hcy作为脑血管病的独立危险因素,多数研究发现其在痰热证及气虚证病人体内升高程度明显高于其他证型[8,42,45,47],可作为辨证分型的参考,但同时需要注意病人地域㊁年龄及饮食结构在其中的影响㊂有研究同时发现Hcy和MMP-9在溶栓后出血转化病人体内明显升高,多因素分析后有统计学意义[48],提示两者预测脑梗死急性期溶栓后出血转化的意义㊂脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化的危险因素,研究发现三酰甘油(TG)㊁LDL-C在痰热证及痰湿证病人体内高于其他证型[8],亦有与其相反的研究结论[45],需更大样本量观察以便进一步发现其规律,但仍提示其对于临床辨证具有重要意义㊂另有学者研究发现脑梗死急性期气虚证病人高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平明显低于其他各型[49],提示此型病人抗动脉粥样硬化的能力更低,可视为正气不足的客观证据之一㊂部分研究显示,sdLDL-C水平与LDL-C比值升高与脑梗死急性期溶栓出血转化相关[50],密切监测可良好评价脑梗死病人溶栓后出血,而HDL-C同样在脑梗死出血转化病人中明显降低,提示血脂相关指标在脑梗死出血转化中的预测作用[51]㊂3.3中西医结合分型治疗(见图3)图3脑梗死急性期中西医结合分型治疗示意图推荐意见1:任何证型病例,均应在严格控制危险因素的基础上采用相应治疗手段㊂脑梗死急性期所有证型都应同时加用具有抗血小板㊁溶栓及抗凝作用的活血化瘀中成药(强推荐,A级证据),临床可根据辨证分型加用中药配方整体调理(用药时机宜早),并根据辨证实时调整药物成分及剂量(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:回顾既往研究,脑梗死急性期病人主要以痰瘀体质为主,清热化痰㊁活血化瘀是缺血性脑卒中急性期治疗的关键[52]㊂结合最新分型及药物属性(见表2),各证型基础治疗应参照中华医学会相关用药标准[14,53]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“[14]指出,辨病与辨证相结合是中西医结合主要思路,疾病有其发生㊁发展㊁恢复的过程且病情程度不同,其必然伴有相应的病理改变,临床需根据辨证实时调整中药成分及剂量㊂推荐意见2:脑梗死急性期痰热证型治疗应以清热化痰㊁通腑泄浊为原则,可在西医治疗基础上加用清热凉血药物(强推荐,B级证据);热证型见有发热㊁意识障碍明显者可加用安宫牛黄丸,且提倡早期连续服用至热象不明显(强推荐,B级证据);阴虚型治疗以滋阴益气为原则(强推荐,C级证据);痰湿型治疗以健脾化湿为原则,可在西医治疗基础上加用性温药物(强推荐,C级证据);气虚型治疗以补益脾肾为主,不用寒凉属性的中成药或汤剂(强推荐,C级证据)㊂推荐说明:痰热证治疗以清热化痰㊁通腑泄浊为主,可在西药治疗基础上静脉输注凉性药物如苦碟子㊁清开灵㊁醒脑静注射液等,慎用银杏叶或川芎嗪注射液等温药㊂一项针对苦碟子注射液治疗脑梗死急性期的Meta分析显示,苦碟子注射液联合常规药物治疗急性脑梗死在改善总有效率㊁神经功能缺损程度㊁Barthel 指数等方面均优于常规药物治疗[54],该药具有清热解毒功效,对脑梗死急性期热证病人效果明显㊂一项针对清开灵注射液在脑梗死急性期的研究显示,与常规西药治疗比较,加用清开灵组在临床疗效㊁改善神经功能缺损程度及提高生活能力状态方面均优于对照组[55],表明清开灵注射液在急性脑梗死的早期治疗中有重要作用㊂清开灵注射液具有清热解毒㊁化痰通络作用,对颜面潮红㊁口干㊁便秘㊁舌红苔燥的痰热证病人效果更佳㊂有研究观察234例脑梗死急性期病人应用醒脑静注射液的疗效,结果显示痰热证病人在醒脑静治疗组神经功能评分恢复优于对照组[56],提示醒脑静治疗脑梗死痰热证具有优势㊂另有研究发现醒脑静注射液对脑梗死急性期伴意识障碍者有一定的催醒作用[57]㊂在痰热证合并意识障碍或高热情况下,口服安宫牛黄丸有利于病人意识和神经功能的恢复,建议每次1丸,每日1次,意识障碍且热象明显者可每日2次,温开水或中药汤剂化开后口服或鼻饲,一般连续服用3~5d至热证不明显,病人若存在四肢发冷㊁面色苍白㊁冷汗不止等 虚 症状,为此药物禁忌㊂阴虚证㊁肝肾功能不全者及孕妇应慎用安宫牛黄丸,因为此药有朱砂等成分,不宜久服[58-59]㊂痰热证病人无高热及意识障碍可用牛黄清心丸口服,每次1丸,每日1次或2次,此药具有镇静㊁镇惊㊁清热解毒的功效,可增加脑微循环血流量,改善脑缺氧,促进神经功能恢复[60]㊂此型病人还可选用脑栓通胶囊㊁逐瘀通脉胶囊㊁豨莶通栓胶囊㊁牛黄清心丸等中成药㊂一项针对脑栓通胶囊治疗脑梗死疗效的Meta分析显示,脑栓通胶囊联合西药治疗脑梗死疗效优于单纯西药治疗,可改善脑梗死病人神经功能缺损程度和预后,增强日常生活活动能力,提高生活质量[61]㊂有研究显示逐瘀通脉胶囊早期联用西药亦可促进脑梗死病人神经功能恢复[62-63]㊂还有研究显示豨莶通栓胶囊治疗轻中度急性缺血性脑卒中病人,可提高病人早期神经功能恢复,无明显不良反应[64]㊂脑梗死急性期痰热证中药汤剂配方多选用具有清热解毒作用的方剂,如清热抗炎方(宣武医院专利处方痰火方),主要成分为:黄连9g㊁大黄5g㊁连翘10g㊁竹叶9g㊁胆南星9g等,每日1剂(重症者可适当加量)煎汤口服或鼻饲,以每日排出1次或2次大便且大便臭味减小为度,若出现腹泻可减量或停服㊂伴有腹胀㊁便干便秘㊁咳痰或痰多者,可用星蒌承气汤加减㊂有研究显示星蒌承气汤可以调节神经功能紊乱,降低机体应激状态,改善脑部循环,还可以增加胃肠蠕动,促进肠道恢复;Meta分析显示星蒌承气汤联合常规西药与单纯西药治疗比较,可改善脑梗死急性期痰热证病人神经功能缺损状态,提高日常生活活动能力,降低中医证候评分及改善大便状况,显示出良好的治疗效果,且应用越早越有利于疾病康复[65-66]㊂伴有发热㊁频繁抽搐可用羚羊角汤加减㊂研究发现羚羊角具有息风定惊㊁解毒凉血㊁平肝清热等功效,可促进痰热证型脑梗死病人神经功能恢复且有安神作用[67]㊂脑梗死急性期阴虚证型的治疗以养阴益气兼清热为主,在基础西药上可酌情静脉输注凉性药物,如清开灵㊁醒脑静注射液,中成药可选用培元通脑胶囊㊁丹灯通脑滴丸㊁醒脑牛黄清心片㊁通天口服液㊁养血荣筋丸(伴肌张力偏高者更宜)等㊂文献提示脑卒中的发病主要由于脾肾亏虚至痰阻血瘀,出现本虚标实证候㊂有研究发现培元通脑胶囊对脑梗死阴虚证型治疗有突出疗效,且能改善脑梗死多项症状体征[68-69];针对其研究的Meta分析同样显示,在西药的基础上加用培元通脑胶囊可以显著提升脑梗死的治疗效果,改善病人神经功能缺损程度和残障程度,提高日常生活活动能力[70]㊂脑梗死急性期阴虚证型汤剂可选桃红四物汤,热象明显者可加用镇肝熄风汤㊂桃红四物汤方剂中桃仁㊁红花㊁川芎对血小板聚集有抑制和解聚作用,研究发现老年脑梗死病人在常规治疗基础上,早期应用桃红四物汤,神经功能得到明显恢复,日常生活能力有效改善[71]㊂阴虚证之肝肾阴虚者,多因情志失和㊁烦劳过度㊁饮食劳倦㊁久病耗损而致机体阴阳制约失衡,究其根本,内风为标,阴虚为本㊂肝肾阴虚者可选镇肝熄风汤,本方有重镇降逆㊁益阴潜阳之功效㊂研究显示脑梗死急性期阴虚证病人热象明显加用镇肝熄风汤能更有效缓解病人的各项临床表现,改善神经功能缺损,促进运动功能恢复[72]㊂脑梗死急性期痰湿证型病人治疗应以健脾化湿㊁活血通络为主,可在基础西药治疗基础上加用川芎嗪注射液㊁银杏叶制剂等静脉输注,慎用醒脑静注射液等凉药;中成药可选用苏合香丸㊁蛭蛇通络胶囊㊁华佗再造丸等㊂研究发现蛭蛇通络胶囊治疗高血压合并脑梗死具有较好疗效[73]㊂有研究显示,治疗组采用阿替普酶联合蛭蛇通络胶囊治疗急性脑梗死,治疗后Barthel 指数以及NIHSS评分较对照组明显改善,提示蛭蛇通络胶囊可进一步缓解急性脑梗死症状,改善病人神经功能损伤[74]㊂研究发现,华佗再造丸辅助治疗急性脑梗死有助于改善病人动脉硬化及神经功能缺损程。

可编辑修改精选全文完整版急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中是神经科常见的急症，应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救、治疗。

一、诊断（一）病史采集和体格检查。

尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。

1、临床病史：是诊断的重要依据。

典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。

确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤历史，近期用药史。

2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。

同时应排除其他系统疾病。

附：脑卒中的识别脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生。

（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。

（3）一侧面部麻木或口角歪斜。

（4）说话不清或理解语言困难。

（5）双眼向一侧凝视。

（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。

（7）视物旋转或平衡障碍。

（8）既往少见的严重头痛、呕吐。

（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。

（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。

根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。

除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。

二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。

（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。

（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。

2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。

急性脑梗死治疗指南都有什么
急性脑梗是很常见疾病，这类疾病直接威胁到患者生命，在患有这样疾病后，需要及时的进行治疗，否则疾病发作，是很难控制的，严重会导致患者有瘫痪现象，治疗急性脑梗死方法比较多，常见就是药物，那急性脑梗死治疗指南都有什么呢，下面就详细介绍下，使得有一些认识。

急性脑梗死治疗指南：
1、急性期一般治疗
急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理注意水电解质的平衡如起病48～72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。

应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。

另外大多数患者患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮食。

由于部分脑梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养能量代
谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果
2、急性期溶栓治疗
血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。

脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。

近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶
栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法
在对急性脑梗死治疗指南认识后，治疗急性脑梗死的时候，患者都是要积极配合医生做法，而且这样患者情绪不能激动，同时不能上火，否则疾病一旦继续发展，是很难控制的，急性脑梗死常见患者就是中老年人，因此这类人群对这样疾病要进行注意。