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急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
《中外医学研究》第18卷 第35期（总第475期）2020年12月 经验体会 Jingyantihui- 139 -（P <0.05），同时，试验组心率、二氧化碳分压、肺动脉压等改善情况及肺部功能恢复时间等指标均优于参照组，对比差异有统计学意义（P <0.05）。
由此可见，尿激酶注射液联合序贯抗凝法治疗老年肺栓塞，具有较好的溶栓、抗凝作用，可很好地缓解患者的临床症状，改善血气分析结果。
另外，试验组不良反应发生与参照组对比差异无统计学意义（P >0.05），这要求在开展治疗时，要注意药物使用安全性，尿激酶可能出现皮肤出血、黏膜出血、咯血、呕血等症状，可采取输血、氨甲苯酸等治疗来缓解患者的出血症状。
肝素同样也可能会导致发生出血，还会减少患者的血小板，可采取停药、注射鱼精蛋白等来帮助患者去除这些不良反应。
综上，老年肺栓塞采取尿激酶注射液联合序贯抗凝法治疗，效果显著，能很好改善患者临床症状，用药安全较好，值得推荐。
参考文献[1]王立霞.尿激酶注射液联合序贯抗凝疗法治疗老年肺栓塞的临床研究[J].中国社区医师，2018，34（6）：71，73.[2]方世华.序贯抗凝疗法联合尿激酶注射液治疗老年肺栓塞的疗效观察[J].健康周刊，2018，3（3）：38-39.[3]赵光艳，刘静波，李红.尿激酶注射液联合序贯抗凝疗法治疗老年肺栓塞的临床研究[J].现代医药卫生，2019，35（13）：2035-2037.[4]赵晓娟.尿激酶静脉溶栓联合肝素抗凝治疗产褥期妇女并发下肢深静脉血栓形成[J].血栓与止血学，2019，25（6）：998-999.[5]曹德静，方莉莉.单纯抗凝与溶栓联合抗凝在中危肺栓塞治疗中的临床疗效比较[J].临床合理用药杂志，2018，11（32）：41-42.[6]林晓敏，涂智毅.尿激酶联合序贯抗凝疗法治疗老年肺栓塞及对生存质量的影响[J].牡丹江医学院学报，2019，40（5）：31-35.[7]赵侠.尿激酶注射液联合序贯抗凝疗法治疗老年肺栓塞的临床研究[J/OL].世界最新医学信息文摘：电子版，2019，19（68）：161-162.[8]王聪丽，李景钊.尿激酶联合序贯抗凝治疗老年肺栓塞的临床效果观察[J].首都食品与医药，2019，26（24）：100-101.[9]李淑桓.小剂量尿激酶溶栓联合抗凝治疗中危肺栓塞合并下肢深静脉血栓的近期疗效[J].双足与保健，2018，27（24）：31-32.[10]张东旭.序贯抗凝疗法联合尿激酶治疗老年肺栓塞的效果分析[J].河南医学研究，2018，27（8）：1503-1504.[11]赵展.溶栓联合抗凝疗法在老年次大面积肺栓塞治疗中的有效应用[J].中国医药指南，2017，15（16）：124.[12]孙双智.溶栓联合抗凝疗法治疗老年次大面积肺栓塞的临床效果[J].临床医学研究与实践，2017，2（25）：35-36.（收稿日期：2020-09-24） （本文编辑：何玉勤）①厦门医学院附属第二医院 福建 厦门 361021急性脑梗死介入取栓术后序贯丁苯酞治疗的临床效果及安全性分析汤婷① 李妙端① 王则托① 杨明妮① 陆小林① 余珍珍①【摘要】 目的：探讨急性脑梗死介入取栓术后序贯丁苯酞治疗的临床效果及安全性。
急性脑梗死的治疗新进展摘要：脑梗死是一种常见的脑血管疾病，具有发病率、致残率及死亡率高的特点，不同的发病时期，有不同的临床表现。
其中，急性脑梗死是一种非常严重且危险的疾病，在患者发病后如果得不到及时有效的治疗，将会对患者身心健康造成严重损害，甚至死亡。
所以，科学评估患者病情，为患者选择合适的治疗方案是非常有必要的。
鉴于此，本文以综述视角，就急性脑梗死的治疗新进展进行了探讨，主要从溶栓治疗、血管内治疗、降纤治疗、抗血小板治疗、抗凝、脑保护治疗、改善侧支循环治疗、外科治疗及其他治疗等九个方面进行分析、评价，力图在本文的综述分析帮助下，能够为临床医师如何选择急性脑梗死的治疗方法提供帮助。
关键词：急性脑梗死；治疗方法；最近进展脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧行坏死，出现相应神经功能缺损，多见于老年人。
随着中国步入老年化社会，脑血管疾病的发病率逐年增加，给家庭和社会带来了严重的负担。
急性脑梗塞发生后，血管内形成的栓子及缺血缺氧的脑组织如果得不到有效治疗，病情逐渐恶化，神经系统的临床症状会越来越严重[1]，科学评估患者病情，实施有效的治疗尤为重要[2]。
所以，临床医师了解急性脑梗死的治疗新进展是非常必要的，在急性脑梗死患者病后给予科学的治疗方案，增加抢救的成功率，减少致残率及死亡率。
1溶栓治疗1.1“时间窗”治疗急性脑梗死发病后会引起脑组织发生缺血、缺氧性坏死，出现相应的脑神经功能缺损，最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，因此，在最短时间内采取有效的治疗，是确保患者生命安全的关键。
近年来国家积极推进脑卒中中心的发展，为更多的急性脑梗死患者赢得了时间，保障了生命。
时间就是“大脑”，时间就是生命，在为患者实施溶栓治疗时应该科学地选择溶栓治疗的“时间窗”，才能保障治疗的有效性，改善临床症状[3]。
通过相关研究分析探讨得出，急性脑梗死发病后6h内为最佳溶栓治疗时间[4]，超过6小时后恢复血流，可引起再灌注损伤、继发出血和脑水肿。
急性脑梗死介入血管内治疗后替罗非班维持抗血小板的治疗吴鉴洲;吴志林;黄金培【摘要】目的探讨急性脑梗死介入血管内治疗后替罗非班维持抗血小板的临床疗效.方法选取2016年1月-2017年12月该院收治的60例急性脑梗死患者,采用随机数字表法分为观察组(n=3f])和对照组(n=30).两组患者均接受常规介入血管内治疗,对照组介入治疗后给予阿司匹林治疗,观察组介入治疗后给予替罗非班治疗.比较两组患者的治疗前后的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、Barthel指数(BI)评分和血液流变学指标的变化,并评估其临床疗效和观察出血并发症的发生.结果观察组患者治疗后各时间点的NIHSS评分均低于对照组,治疗14d后BI评分高于对照组,高切全血粘度、低切全血粘度和血小板聚集率水平均低于对照组(P＜0.05);观察组患者的临床治疗有效率高于对照组,出血并发症发生率低于对照组(P＜0.05).结论急性脑梗死介入血管内治疗后使用替罗非班不仅可以改善患者预后,提高治疗效果,又可降低出血并发症的发生.【期刊名称】《中国医学工程》【年(卷),期】2019(027)001【总页数】4页(P18-21)【关键词】急性脑梗死;介入血管内治疗;替罗非班;抗血小板【作者】吴鉴洲;吴志林;黄金培【作者单位】广东省云浮市人民医院综合介入科,广东云浮527300;广东省云浮市人民医院综合介入科,广东云浮527300;广东省云浮市人民医院综合介入科,广东云浮527300【正文语种】中文【中图分类】R541.4急性脑梗死是指原发性脑部血液供应障碍，导致局限性脑组织因缺血、缺氧引起缺血性坏死或脑软化，并出现相应的神经系统症状体征[1]。
介入治疗是目前临床治疗急性脑梗死的主要方法，能及时疏通堵塞的血管，及早改善病情。
但由于介入治疗后脑组织仍表现为高血脂状态，极易形成血栓导致病情反复[2]。
因此，急性脑梗死介入治疗后急性抗血小板聚集治疗对保证治疗效果和患者预后均具有重要意义。
急性脑梗死的介入治疗（作者：________ 单位：____________ 邮编：____________ ）【关键词】急性脑梗死；动脉溶栓;静脉溶栓;动脉留置导管治疗介入治疗学是20世纪70年代开始发展起来的一门医学影像学和临床治疗学相结合的新兴边沿学科，有学者谓之与内科、外科并列的三大诊疗技术。
由于其近10余年的迅速发展，对许多以往临床上认为不治或难治之症，介入治疗开辟了新的有效治疗途径。
介入治疗的医生已能把导管或其他器械，介入到人体几乎所有的血管分支和其他管腔结构（消化道、胆道、气管、鼻管等），以及某些特定部位，对许多疾病实施局限性治疗。
急性脑梗死的介入治疗较传统的治疗方法亦体现了其独特的优势。
1急性脑梗死介入治疗的理论基础急性脑梗死缺血半暗带理论的提出，为急性脑梗死的介入治疗提供了理论依据。
急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成，缺血中心区的神经细胞离子泵和细胞能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆性损害，缺血半暗带的脑血流量处于电衰竭与能量衰竭之间，损伤具有可逆性，神经细胞依然存活。
如何早期再通闭塞的脑血管，挽救缺血半暗带区的神经细胞，成为目前治疗的关键。
介入治疗途径包括静脉溶栓，动脉溶栓，动脉及静脉联合溶栓，溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术，超声溶栓治疗以及动脉留置导管治疗等。
2静脉溶栓1958年Sussmann 1〕等首先报道了溶栓治疗脑血管闭塞的方法，即为最初的静脉溶栓途径，1995年美国国立神经疾病和卒中研究所(National Institute for Neurological Disoders and Stroke , NINDS) 〔2〕的随机分组实验证明了静脉溶栓的安全性及有效性，其具有操作简单、快捷、费用低、患者更易于接受等优点，目前静脉溶栓的药物包括链激酶、尿激酶、前尿激酶、rt拟PA链激酶静脉溶栓因其出血率及死亡率均高，已不适宜研究，尿激酶静脉溶栓为我国九五攻关项目〔3〕，采用随机双盲对照的方法证明了急性脑梗死发病 6 h内静脉溶栓的安全性及有效性，结果表明发病 3 h内效果较好，3 h内应用100万U与150万U效果一致，但出血风险前者较小，3〜6 h应用150万U较100万U效果更好。
因此我国2004年脑血管病防治指南建议在无条件采用rt拟PA时,可用尿激酶替代，而且时间窗也提出可以在发病6 h 内。
但国际上较为认可rt拟PA静脉溶栓，2007年美国卒中协会成人缺血性卒中早期干预指南(ASA2007)〔4〕及2008年欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南(ESO2008)〔5〕推荐3h是rt拟PA静脉溶栓的时间窗。
3动脉溶栓1998 年PROACT(prolyse in acute cerebral thromboembolism)〔6〕报道了第1例动脉溶栓治疗急性脑梗死。
在这项研究中使用前尿激酶（Prourokinase ，pro拟UK）作为溶栓药物，以6h为时间窗，最终肯定了动脉溶栓的有效性。
同年，Gonner〔7〕等使用尿激酶作为溶栓药物，以4h为时间窗，亦得出来同样的结论。
近年来，国内外临床治疗表明，动脉内溶栓属于DSA监视下的实时溶栓，可明确血管栓塞部位、有无侧支循环建立、是否伴有血管狭窄及溶栓后血管是否开通等情况，为溶栓治疗及疗效评估提供客观的影像学资料，并有助于是否明确进一步实施血管成形术消除血管狭窄，预防再次血栓栓塞。
与静脉溶栓比较，动脉溶栓的治疗时间窗可以适当延长，适应证范围相对较宽；溶栓剂用量相对较少，血栓局部药物浓度高，可以减少全身对纤溶药物的不良反应；血管开通率提高，患者预后明显改善，该方法作用好，药物用量小，不良反应小。
4动脉和静脉联合溶栓Lewandowski等〔8〕采用多中心双盲小样本随机对照研究，利用rt 拟PA对发病3 h之内的急性脑梗死患者首先进行静脉溶栓，后进行动脉溶栓，证实了动、静脉溶栓联合应用的可行性。
Keris等〔9〕亦进行了此方面研究，其同样利用rt拟PA对发病6 h之内的急性脑梗死患者首先进行动脉溶栓，后进行静脉溶栓，得出同样的结论。
联合溶栓的血管再通率高，同时出血的风险亦增加，因此目前尚在继续研究阶段。
对大脑中动脉主干、颈动脉终端、基底动脉阻塞所致的严重缺血性脑卒中患者，行动静脉溶栓联合治疗更有效。
5溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术Toshihiro等〔10〕报道在6h内对溶栓后的急性脑梗死患者进行支架成形术，有良好的效果。
国内张永巍等〔11〕报道动脉溶栓结合血管内支架成形术治疗急性颈动脉系统脑梗死1例，患者症状即刻改善。
部分文献报道两者联合应用使血管的再阻塞率降低，能明显改善预后。
但目前尚无大样本的随机对照研究证实溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术研究的疗效。
6超声溶栓治疗超声不仅可以快速检测颅内病变动脉的狭窄、闭塞或再通，而且具有直接溶解血栓和增强溶栓药物溶栓效果的特殊生物学作用。
这一结果在离体实验、动物模型和临床研究中均被证实。
超声波能溶解血栓的作用机制可归纳为以下几点〔12〕：空化作用(cavitation); 微流作用(microstreami ng);机械效应；热效应；声化学反应(sonochemical reaction); 超声透入作用(sonophresis); 增强纤溶活性或增强纤溶，药物效应；缩短血流再灌注时间和逆转酸中毒。
CLOTBUST (Combi ned Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Us ing Tra nscra nial Ultrasou nd and Systemic TPA) H期的多中心随机对照研究〔13〕及Tsivgoulis等纳入6个随机对照研究和3个非随机对照研究的META分析〔14〕均显示，对于不能实施静脉溶栓的患者，单独给予TCD连续监测能提高血管早期再通率。
7动脉留置导管治疗尽管动脉溶栓及静脉溶栓在急性脑梗死治疗中的疗效已经得到肯定，但部分急性脑梗死患者未能在指定的时间窗内就诊，因此错过了溶栓的时机。
因此有学者提出对于发病6h后的急性脑梗死患者除接受静脉药物治疗外，可否有其他的治疗方式。
虽然2~3 d脑组织已有不可逆病损，但治疗是针对半暗带区内尚存活的组织，半暗带在脑缺血后24~ 72 h仍有被救活的希望。
借鉴肿瘤的动脉灌注化疗的经验以及某些炎症性疾病如骨髓炎等局部用药的报道，通过一定的临床研究，证实留置导管动脉给药强化治疗效果明显，未出现明显的如脑出血等并发症，是一种安全的治疗方法，此结论还有待于大规模多中心实验进一步证明。
动脉留置管局部给药时病灶处直接得到较高的药物浓度，且较为稳定。
这种脑部“首过消除”可以作为动脉留置管的优点之一。
动脉留置管局部给药时局部药物浓度高，相当于对病灶施以冲击疗法，能使半暗带保留较多的药物，从而发挥治疗作用。
动脉留置管可以最大可能避免全身用药的不良作用。
因此脑梗死超早期溶栓治疗是目前降低致残率及死亡率的有效治疗方法，动脉和静脉联合溶栓、溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术、超声溶栓治疗以及动脉留置导管治疗为急性脑梗死开辟了新的治疗前景。
期待医学影像学的不断改进，治疗时间窗的逐渐明确，更好的改善急性脑梗死的治疗效果。
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