教师资格证体检表格模板

教师资格证体检表一、基本信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 民族：5. 身份证号码：6. 联系电话：7. 邮箱地址：8. 家庭住址：二、健康状况1. 身高：2. 体重：3. 视力：（1）右眼：（2）左眼：4. 听力：（1）左耳：（2）右耳：5. 牙齿情况：（1）龋齿：（2）义齿：6. 呼吸系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：7. 心血管系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：8. 消化系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：9. 泌尿生殖系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：10. 神经系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：11. 皮肤：（1）病变情况：（2）其他特殊情况：12. 其他系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：三、传染病检查1. 乙肝表面抗原（HBsAg）：2. 丙肝病毒抗体：3. 梅毒试验：4. 艾滋病病毒抗体（抗原）：四、血常规1. 血红蛋白（Hb）：2. 白细胞计数（WBC）：3. 血小板计数（PLT）：4. 其他：五、尿常规1. 尿蛋白：2. 尿糖：3. 尿酮体：4. 尿潜血：5. 其他：六、X射线检查1. 胸部X射线片：2. 其他部位X射线片：七、心电图检查1. 心电图结果：八、B超检查1. B超结果：九、肺功能检查1. 肺活量：2. 用力肺活量：3. 一秒钟用力呼气容积：十、眼科检查1. 眼底检查：2. 其他眼科检查：十一、口腔检查1. 口腔病变：2. 其他：十二、皮肤病检查1. 皮肤病情况：2. 其他：以上为教师资格证体检表，希望各位考生按照表中要求填写相应信息。

体检是为了确保教师身体健康，保障学生的健康和安全。

各位考生应如实填写，配合医生的检查，做好相应的体检准备工作。

祝各位考生体检顺利，早日获得教师资格证，为教育事业贡献自己的力量！。

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。

教师资格申请人员体格检查表
________市___________县（区） 申请资格种类_________
姓 名 性
别
年龄
民
族 贴
相
片
处
籍 贯 身份证号
码
工作单位 职业 通讯地址 联络电话
既往病史
传染病
心理及精神病史
其他
（以上空白处由申请人如实填写）
五 官 科 裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见： 左 左 左
辨色力 眼病
听力 左耳 米 右耳 米
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
面部 咽喉
口腔唇腭 齿
其他
签名：
外 科 身高 厘米 体重 千克
医师意见：
签名：
淋巴 脊柱
四肢 关节
皮肤 颈部
其他
内 科
血压
医师意见： 营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
签名：
化验检查
血常规 肝功能 尿常规
（附化验单据）
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医生签名：
年 月 日
体检医院
意见
体检医院 盖章
年 月 日。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

教师资格证体检表教师资格证体检表第一部分：个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 婚姻状况：6. 常用联系地址：7. 邮政编码：8. 手机号码：9. 电子邮箱：10. 专业：11. 毕业院校及时间：12. 学位：第二部分：个人体检情况请根据以下列表对您的体检情况进行勾选，如有疑问，请咨询相关专业医生。

1. 身高（cm）：2. 体重（kg）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 视力（左眼/右眼）：6. 听力：7. 肺活量（ml）：8. 踝反射：9. 感染性疾病史（如肺结核、乙肝等）：10. 呼吸系统疾病史：11. 循环系统疾病史：12. 消化系统疾病史：13. 泌尿系统疾病史：14. 神经系统疾病史：15. 运动系统疾病史：16. 其他疾病史（请注明）：第三部分：辅助检查结果请在以下方框内记录您的辅助检查结果，并附上体检单的副本。

1. 血常规：2. 尿常规：3. 血型：4. 肝功能检查（如丙氨酸转氨酶、谷丙转氨酶等）：5. 肾功能检查（如血肌酐、尿素氮等）：6. 心电图：7. 胸部X光检查：8. 腹部B超：9. 骨密度检查：10. 其他（请注明）：第四部分：专科检查结果请根据以下列表选择您已经完成的专科检查，并附上相关检查报告的副本。

1. 眼科检查：2. 耳鼻喉科检查：3. 口腔科检查：4. 皮肤科检查：5. 内科检查：6. 外科检查：7. 妇科检查（女性填写）：8. 男科检查（男性填写）：9. 其他（请注明）：第五部分：体能测试请在以下方框内记录您的体能测试结果，并附上相关测试报告的副本。

1. 50米短跑（秒）：2. 坐位体前屈（cm）：3. 1000米跑（分钟）：4. 一分钟仰卧起坐（次）：5. 立定跳远（cm）：6. 控制性拼板测试（秒）：7. 其他（请注明）：第六部分：综合评价与建议根据以上的体检结果，请医生对您的身体状况进行综合评价，并提出相应的建议或注意事项。

教师资格证体检表
**市教师资格认定体检专用表
第号
姓性出生民职一寸名别年月族业正面单免冠现住所位彩色照片既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身高厘米公斤胸围厘米重外
淋巴皮肤
脊柱四肢
泌尿甲状腺生殖器
其他
科医生签字: 意见
血压毫米汞柱脉搏每分钟内
心脏血肺呼管系统吸道
精神及腹腔神经脏器
其他
医生科签字: 意见
胸部透视心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
- 1 -
右右右视矫正眼眼色觉五力视力疾左左左右公尺听耳耳疾力左公尺嗅鼻官鼻觉疾口咽喉其他吃医生科签字: 意见
B超医生签字:
丙氨酸氨
化基转移酶医生签字: (ALT)
验血常规医生签字:
检
尿常规医生签字:
查
主检医师结论体检医疗单位意见(盖章)
签名: 年月日
年月日
复审结论
签名:
年月日
- 2 -。

贵州省中学教师资格申请人员体检表【模板】姓名：[填写姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]职务：[填写职务]所在学校：[填写所在学校]体检项目：1. 身高：[填写身高]2. 体重：[填写体重]3. 血压：[填写血压]4. 心率：[填写心率]5. 外科体检：- 头部：[填写头部体检结果]- 颈椎：[填写颈椎体检结果]- 胸部：[填写胸部体检结果]- 腹部：[填写腹部体检结果]- 四肢：[填写四肢体检结果]6. 内科体检：- 心脏：[填写心脏体检结果]- 肺部：[填写肺部体检结果]- 肝功能：[填写肝功能体检结果] - 肾功能：[填写肾功能体检结果] - 其他：[填写其他内科体检结果] 7. 眼科体检：- 视力：[填写视力体检结果]- 色觉：[填写色觉体检结果]8. 耳鼻喉科体检：- 听力：[填写听力体检结果]- 声带：[填写声带体检结果]- 鼻腔：[填写鼻腔体检结果]9. 皮肤科体检：- 皮肤：[填写皮肤体检结果]- 镜检：[填写镜检体检结果]- 刮片：[填写刮片体检结果] 10. 妇科体检（女性适用）：- 子宫：[填写子宫体检结果]- 卵巢：[填写卵巢体检结果]11. 化验项目：- 血常规：[填写血常规化验结果]- 尿常规：[填写尿常规化验结果]- 血糖：[填写血糖化验结果]- 血脂：[填写血脂化验结果]- 肝功能：[填写肝功能化验结果]- 肾功能：[填写肾功能化验结果]- 其他：[填写其他化验结果]备注：[填写其他备注事项]请务必如实填写以上体检信息，并将体检结果提交给相关部门。

谢谢合作！。

XXXXXXXXXX学校教师资格申请人员体检表
以下人员属于XXXX年春季教师资格认定范围:
①XXXX年本市普通高校师范教育类应届毕业生须申请认定相同(相近)专业;
②XXXX年内地普通高校师范教育类应届毕业生(已取得教育部考试中心颁发的在有效期内《中小学教师资格考试合格证明》），才可以在本市申请直接认定教师资格证;
③本市历届普通高校师范教育类毕业须申请认定相同(相近)专业。

以上信息本人均知晓，如出现不属于认定体检范围人员自行参加体检，后果本人自负。

本人签字：。