医院体检表格模板
- 格式:xls
- 大小:26.50 KB
- 文档页数:1
医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
(以上由体检者自己照实填写)
裸眼右改正右改正度数:
视力左视力左改正度数:眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议(署名)
医师建议(署名)
医师建议(署名)
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型(要附化验票据)
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
(署名)
医师建议
(署名)
化验员署名
医师署名:
医师署名:
体检结论
负责医师署名:(盖印)备注。
医院健康体检表(可以直接使用,可编辑实用优秀文档,欢迎下载)既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期:年月日医师签名:填表日期:年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名:填表日期:年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名:编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和(或)舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压2180mmHg和(或)舒张压2110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
本报告属个人资料未经本人同意,请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期:年月日体检结果提示:血小板数目偏高:引起血小板增高的原因很多,考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物,多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血:血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因,去除诱因,调整饮食,多补充蛋白质,如牛奶,肉类,蛋类等食物。
白细胞偏高:一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规,如白细胞仍高,查找原因,临床就诊。
尿红细胞增高,隐血++:引起尿红细胞增高原因很多,如泌尿系感染,结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣,进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高:正常人尿液中有少量白细胞存在,离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常,3~5个为可疑,超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生,多饮水,在医生的指导下配合消炎药治疗,必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高:是反映肝功能是否受损的指标,升高即说明肝脏受损,升高的越高,表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症:尿酸高的原因主要分为二个方面,一是外因,即过量摄入了含高嘌呤的食物,包括肉类、酒类、海鲜等,另一个方面是内因,包括嘌呤代谢紊乱,尿酸异常生成过多,以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来,最后,引起痛风。
建议:低嘌呤饮食少食动物内脏,并定期复查,如反复血尿酸升高,或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症:你的血糖值偏高(寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高),建议复查空腹血糖、餐后血糖(或糖耐量试验),以明确诊断。
(如确诊糖尿病,建议降血糖治疗并控制饮食,减少总热量,低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动,如散步、太极拳等。
)高总胆固醇血症:过多进食含高胆固醇食物,比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食,少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等,并禁忌饮酒,必要时可考虑使用调脂药物,若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等,应该积极干预治疗及定期复查血脂。
健康体检表
日期 : 年月日编号 :
姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力官
科咽喉嗅觉医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:心电图
彩超检查肝:双肾:医师签字:( 检查项目 : 肝、胆、脾、胆:胰:
胰、双肾、女性子宫及
脾:子宫及附件:
附件 )
化验室血常规:肝功能:医师签字:( 检查项目:血糖、血尿常规:血糖:
脂,女性白带常规 ) 乙肝两对半:白带常规:
健康评估
医院公章
年月日备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿。
说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“ / ”。
心脏(率、律、杂音)血压
内科
肺腹肝
心
电
脾神经系统医生签字
图
身高体重淋巴腺
医生签字:甲状腺胸腹乳腺
外科
脊柱四肢疝泌尿生殖
肛门其他医师签字
乳透医师签字
外阴阴道白带
宫颈刮片
妇
科
附件宫体
化
验其他医师签字结
果左(裸视)左
视力眼底眼病
眼右(裸视)右
科
辨色力其他医师签字
耳
鼻喉听力
左耳疾
鼻
右咽喉医师签字
科
口腔科医师签字
编号声
检
查医师签字:北京金桥医院
胸
透
医师签字:体检报告
脑
电
图
医师签字:脑
血
流
图
医师签字:单位:姓名:性别:
其
他
年龄:医师签字:
日期:
检
查
结
果
及
体检联系方式建
议
地址:北京市丰台区南三环成寿寺中路电话:400-888-0015
主检医师(医院盖章):。
医院体检表XXX医院健康体检表
姓名:
性别:
年龄:
婚否:
民族:
籍贯:
职业:
联系方式:
所在单位:
日期:年月日编号:
既往史:
发育及营养状况:
身形评估:标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□体格检查:
内科:
血压。
mm/Hg
心脏:^
肺脏:
外科:
四肢:
甲状腺:
脊柱:
五官科:
眼视力:右。
左:辨色能力:
咽喉嗅觉:
体重:公斤
身高:公分
淋巴:
医师签字:
肝:胆:胰:双肾:
医师签字:
心电图:
彩超检查:
检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室:
血常规:
尿常规:
乙肝两对半:
白带常规:
检查项目:血糖、血脂,女性白带常规血糖:
血脂:
女性白带常规:
医师签字:
健康评估:
医院公章:
备注:为保证体检结果的准确性,请在体检前一天忌酒、忌高糖食品,体检时需空腹,女性需提前憋尿。