体检表模板
- 格式:docx
- 大小:10.36 KB
- 文档页数:5
健康体检表姓名: 编号:□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2。
*为有条件的地区可选择开展项目;3。
*△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2。
症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值.认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
本报告属个人资料未经本人同意,请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期:年月日体检结果提示:血小板数目偏高:引起血小板增高的原因很多,考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物,多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血:血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因,去除诱因,调整饮食,多补充蛋白质,如牛奶,肉类,蛋类等食物。
白细胞偏高:一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规,如白细胞仍高,查找原因,临床就诊。
尿红细胞增高,隐血++:引起尿红细胞增高原因很多,如泌尿系感染,结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣,进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高:正常人尿液中有少量白细胞存在,离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常,3~5个为可疑,超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生,多饮水,在医生的指导下配合消炎药治疗,必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高:是反映肝功能是否受损的指标,升高即说明肝脏受损,升高的越高,表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症:尿酸高的原因主要分为二个方面,一是外因,即过量摄入了含高嘌呤的食物,包括肉类、酒类、海鲜等,另一个方面是内因,包括嘌呤代谢紊乱,尿酸异常生成过多,以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来,最后,引起痛风。
建议:低嘌呤饮食少食动物内脏,并定期复查,如反复血尿酸升高,或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症:你的血糖值偏高(寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高),建议复查空腹血糖、餐后血糖(或糖耐量试验),以明确诊断。
(如确诊糖尿病,建议降血糖治疗并控制饮食,减少总热量,低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动,如散步、太极拳等。
)高总胆固醇血症:过多进食含高胆固醇食物,比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食,少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等,并禁忌饮酒,必要时可考虑使用调脂药物,若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等,应该积极干预治疗及定期复查血脂。
中医健康体检表模板一、基本信息:姓名:性别:年龄:联系电话:职业:体检日期:体检地点:体检项目:二、四诊观察:1.观察面色:(可选答案:红润、苍白、黄色、青紫、晦暗等)2.观察舌苔:(可选答案:薄白、厚重、黄腻、紫暗等)3.观察舌质:(可选答案:淡红、绛色、紫暗、弯曲等)4.观察脉象:(可选答案:缓、数、弦、细等)5.其他:(可供医生填写其他需要观察的症状和体征)三、问诊:1.主诉:(可供患者填写主要不适症状)2.现病史:(可供患者填写当前存在的疾病或病史)3.既往史:(可供患者填写过去曾经患过的疾病或手术史)4.家族史:(可供患者填写家族中是否有与健康相关的疾病史)5.个人史:(可供患者填写个人生活习惯、饮食偏好等)6.其他:(可供医生填写其他需要了解的信息)四、体格检查:1.常规检查:血压、体温等2.头颈部检查:头部皮肤、耳廓、眼睛、咽喉等3.胸部检查:乳房、心脏、肺部等4.腹部检查:腹部肌肉、脏器等5.全身检查:四肢、关节、皮肤等6.其他:(可供医生填写需要进行的其他体格检查)五、辨证分析:(根据患者病情及所观察到的四诊表现,医生进行中医辨证分析)六、中医治疗方案:(根据辨证分析的结果,医生制定针对性的中医治疗方案)七、建议及注意事项:1.饮食调整建议:(可供医生填写饮食调整的建议及禁忌)2.运动锻炼建议:(可供医生填写运动锻炼的建议及禁忌)3.草药建议:(可供医生填写中药方剂的建议及用法)4.注意事项:(可供医生填写需要注意的事项,如避免劳累、保持心情愉快等)八、复诊时间及预约:(医生可以填写下一次复诊的时间及预约方式)以上是中医健康体检表的基本模板,可以根据实际需要进行个性化的修改和调整。
体检表的目的是为了提供全面的健康状况评估和中医治疗建议,帮助个人更好地了解自身健康状况,采取相应的保健措施和治疗方案,以维护身体健康。