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5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。
危重病员应有负责医师陪送。
二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。
患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。
三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。
四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。
核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。
五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。
注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。
七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。
5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。
评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。
三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。
四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。
昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。
填写《手术病人安全核查表》并签名。
五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
医务科对各科室工作督导检查医务科对各科室工作督导检查医务科对各科室工作督导检查、总结反馈及改进措施科室：时间：督导检查总结反馈情况(存在问题)内容改进措施科室负责人签字：各科室护理组督导检查汇总护理组督导检查汇总临床科室神经内科：一、现场查看：1、身份识别制度的正确执行情况：（1）意识障碍病人未佩戴腕带。
（2）腕带佩戴时间长病人信息模糊。
2、晨交班：床头交接班：对病人病情交接时未抓住重点，责任护士与夜班护士床头交接站位不正确。
3、手卫生执行情况：手卫生执行不到位，多重耐药菌感染病人体温计未做到专人使用，翻身后未进行手消毒，没有做好床边隔离。
二、现场访谈：护士：1、对皮肤压疮评估单风险程度评价标准掌握欠缺。
2、提问护士不良事件讨论发言的内容不知晓。
护士长：护理工作中长期规划、年度计划回答不全面。
三、追踪检查：1、绩效考核方面：意见本上表扬的护士未进行绩效考核。
2、晨间护理不到位：病房杂乱（有自家带的被子），床单不平整有纸屑。
3、微波炉缺少温馨提示。
4、瘫痪的病人翻身卡上无记录。
5、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值，新入院头晕待查病人未进行防跌倒坠床评分。
五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：护士仪表不整洁，例如护士发卡（花色多样）、上衣口袋装笔、胸牌、袜子颜色不统一。
2.床旁查看：基础护理不扎实，有依赖于病人家属现象。
3.出院病人回访分析：出院电话随访记录本每月未总结。
4、皮肤压疮评估单及坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。
骨二科：一、现场查看：1、护士换液体未使用两种以上身份识别方法。
2、个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。
二、现场访谈：访谈护士长：医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。
三、追踪检查：1、微波炉缺少温馨提示。
2、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值。
四、现场模拟：对微量泵、监护仪的保养及出现故障如何处理护士掌握欠缺。
五、卫生厅检查反馈问题复查：1.出院病人回访分析：出院电话随访记录内容填写不全，总结的内容过于简单。
急诊科预检分诊督导检查记录预检分诊是急诊科窗口部门，急诊病人到达我科就诊时，通过病人的年龄、病情轻重，生命体征等由预检分诊护士把病人分诊到急诊科各诊室，根据病情轻重缓急，病情分级等进行诊治。
为提高预检分诊率以及准确率，促进医疗、护理质量持续改进，一季度护理部对急诊科预检分诊进行督导，现就预检分诊情况分析如下1.预检分诊用具，如口罩、体温表、流程图等是否齐全2.预检分诊人员对预检分诊流程工作掌握程度3.是否掌握消毒隔离和个人防护知识4.预检分诊常用问题的应急处理能力5.分诊服务态度、疾病问询技巧、分诊熟练程度及准确性、帮助尊重患者及温馨提示告知存在问题预检分诊不到位，未经分诊直接到达科室的。
原因分析1.对预检分诊的重要性认识不够、缺乏主动询问患者的意识；业务不熟或者对一些疑难病认识不够，分诊护士人员不足，从而造成漏分或漏诊了部分患者。
2.门诊收费建卡处无急诊科专用建卡窗口，无绿色通道、危重患者优先标识3.预检分诊设置不合理，预检分诊处无发热患者测体温标识，绝大部分患者将它当成一个咨询的地方，预检分诊的作用未得到发挥；4.预检分诊处体温表、额温表、外科口罩、防护隔离用品等损耗或准备不全。
5.患者身份信息识别不清。
部分患者用其他人的身份信息建卡或者建卡、就诊时没有留下联系方式，使得一些患者确诊为传染病但无法联系到患者本人。
整改措施1.更新就诊流程图，门诊大厅前台服务人员加强引导，对于急症患者、有发热、腹泻、皮疹等症状的病人均需到预检分诊处进行分诊；2.加强业务知识培训，使全体工作人员认识到预检分诊的重要性和传染病的危害。
3.完善相关规章制度、提高执行力并加强监督考评。
4.定期检查分诊用物，有需要更换或者不足的情况及时更换或补充。
5.优化急诊科布局，合理设置急诊科就诊窗口，各个环节标识明确。
效果评价经过持续改进，科室上下联动，各个科室互相协调，制定新的规章制度以及流程图，合理有效的安排预检分诊护士的值班，缩短了患者的就医等待时间，提高了预检分诊率和正确率，为急危重症患者赢得了优先救治的抢救时间。
护理质量督导记录XXX一月份督导记录如下：1.脑病科：10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时；1月3日，床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时。
改写：脑病科存在评估单未签字、健康教育不及时、绘制不规范、签字不及时等问题。
2.骨一科：19床护理记录单书写无标点符号，护士XXX书写了草；610：00床脉搏绘制不规范，临时医嘱护士签字不及时。
改写：骨一科存在书写不规范、绘制不规范、签字不及时等问题。
3.综合内科：12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护院评估单护士长未签字。
改写：综合内科存在绘制不规范、未签字等问题。
4.微创外科：36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。
改写：微创外科存在体温单空项、连线不规范等问题。
针对以上问题，护理部给出指导意见：各科室护士长要严格按照护理文书书写标准执行，并定时督导检查。
存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。
1.骨一科：37床不知责任护士、护士长，516房陪护椅拉开，31、34床无床尾卡；09：00.2.XXX：33床床头柜物品多，家属在病房吸烟。
3.脑病科：19床床头柜放置不规范，15床未挂吸氧卡，17床不知责护、护士长姓名，28床床下物品多。
4.微创外科：16床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，19床指甲长；2名护士着装不规范。
5.综合内科：20床床头柜物品多，26床床单有血渍。
6.ICU：6床床头柜物品多，治疗室用后注射器未及时处理。
改写：骨科、脑病科、微创外科、综合内科、ICU存在各种问题，如物品摆放不规范、未挂吸氧卡、指甲过长、着装不规范、床单有污渍等。
针对以上问题，护理部给出指导意见：护士要主动沟通，加大病房管理力度，并加强基础护理。
1.微创外科：护士XXX将空液体瓶放地上，33床床头柜放置不规范；护士XXX给病人穿刺失败。
2.供应室：护士XXX穿花色袜子；办公室桌面脏、乱；09：00.3.ICU：1床病人体位摆放不舒适；3床头发有异味；冰箱内溶媒过期。
护理部对各科室督导检查内容医务科对各科室的工作进行督导检查，总结反馈并提出改进措施。
各科室负责人需要在表格上签字确认。
神经内科现场检查发现以下问题：1.身份识别制度执行不到位，病人未佩戴腕带或佩戴时间过长导致信息模糊。
2.晨交班时未抓住重点，责任护士与夜班护士站位不正确。
3.手卫生执行不到位，未进行专人使用、翻身后未进行手消毒、床边隔离不到位。
访谈护士时发现对皮肤压疮评估标准掌握不足，不良事件讨论发言内容不知晓，护士长回答不全面。
追踪检查中发现一些问题，如未进行绩效考核、床铺杂乱、微波炉缺少提示、翻身卡无记录等。
骨科二现场检查发现护士换液体未使用两种以上身份识别方法，个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。
访谈护士长时发现对医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。
追踪检查中发现微波炉缺少提示、评估表未给予分值、护士掌握微量泵和监护仪的保养及故障处理欠缺等问题。
消化科现场检查的问题没有明确列出。
护士对病人的疼痛评估和疼痛处理方案掌握不够充分。
四、追踪检查：1、病人的营养评估和营养支持方案未按规定执行。
2、护理记录单填写不规范，存在漏填和填写错误的情况。
五、卫生厅检查反馈问题复查：1、科室未建立病人转诊记录本。
2、护理人员对病人疼痛评估和处理方案的掌握情况需要加强。
3、应急演练和培训记录需要按规定进行整理和归档。
4、护理记录单的填写规范需要进一步落实。
护理质量检查发现，有些护士在扫床时没有做到每扫完一床就消毒手，需要加强手卫生执行。
另外，抽查输血流程时有些护士回答不全面，需要加强相关知识的掌握。
卫生厅检查反馈中也指出，一些护士对各类标识的使用不熟悉，如急诊科送往科室的病人红三角、黄三角代表什么护士不知晓。
出院电话随访记录本10月份未汇总，已总结的内容也过于简单。
在呼吸科方面，检查中发现有些护士打针时未使用两种以上身份识别方法，需要加强身份识别的规范。
有些护士对皮肤压疮、跌倒、坠床分值掌握不够充分，需要加强相关知识的培训。
护理质量督查记录护理质量督查记录护理部专项督查记录医院感染专项督查记录护理部专项督查记录一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-01 A/O一二一团医院东野分院检验科概况农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人员3人，全部是中级职称，大专2人，中专1人，。
设有标本采集与处理、生化检验、免疫检验、临床血液检验、配血共2个专业组。
主要仪器设备：全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安全柜等一大批的先进的检验设备。
检验科开展的室内质控：常规生化项目41项、电解质3项、免疫项目11项、化学发光7项、血常规、血凝、尿十项HCG等项目。
检验科参加的室间质评：兵团的生化、临床血液项目的室间质评。
为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。
检验科几年来一直在争取并积极创造条件使检验科的质量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。
2008年检验科按照ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。
检验科负责人：唐永忠电话：地址：新疆农八师一二一团医院东野分院邮政编码：832062检验科工作人员一览表仪器设备一览表附加3 授权签字人情况表报告解释人员一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-02 A/O授权书为确保检验科质量工作和技术工作按照ISO15189: 2003质量体系有效运行和持续改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作和技术管理工作。
授权人签字：唐豫平授权人职务：检验科负责人签字日期：2011年12月1日一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-03 A/O批准书《本质量手册》依据ISO15189:2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准编制而成，它阐述了东野分院检验科的质量方针和质量目标，并对各质量活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体描述和规定，是本实验室各项质量和技术活动所依据的准则。
护理部对供应室质量管理督导内容
护理部对供应室质量管理的督导内容主要包括以下几个方面：
1. 供应室卫生管理：护理部对供应室卫生情况进行督导，包括定期检查供应室的清洁程度、垃圾处理情况、无菌场所的维护、消毒方法的正确使用等。
2. 货品质量管理：护理部对供应室所有物品的质量进行督导，包括检查供应室的货品是否符合医疗器械使用标准、检查过期物品是否及时淘汰、检查物品存放是否符合要求等。
3. 库存管理：护理部对供应室的库存管理进行督导，包括检查库存的数量是否准确、检查财务账目与库存数量的一致性、检查库存的经济性使用等。
4. 进货管理：护理部对供应室的进货管理进行督导，包括检查进货的渠道是否合法合规、检查进货的品质是否合格、检查进货的记录是否完整等。
5. 设备管理：护理部对供应室的设备管理进行督导，包括检查设备的完好程度、检查设备的维护保养记录、检查设备的使用方法是否正确等。
6. 用药管理：护理部对供应室的药品管理进行督导，包括检查药品存放是否符合规范、检查药品的配发与使用记录是否完整、检查药品的有效期是否合规等。
护理部将通过定期巡查、抽查、检查记录等方式对以上内容进行督导，并及时向供应室反馈管理情况和提出改进意见，确保供应室的质量管理达到标准。
XXX多部门与科室协作消毒隔离质量督导检查记录检查时间：检查人员检查内容一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室快速手消不能常规化，有间断现象。
清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩2、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有1个窗未关闭，护士未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐3、手术室：医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，检查结果手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器及存在问不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。
题二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况1、一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。
共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。
其中空气采样79例合格73例。
合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9% 医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。
无菌物品采样298例合格298例。
合格率100%。
残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356检查科室例合格率100%。
已对不合格的科室收回通知，颠末整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。
不合格的科室有手术室、ICU、血透室、血库。
经整改追踪现已合格。
三、护理部检查消毒隔离情况反应1.个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。
2.一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。
如棉签、输液贴。
3.一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。
听诊器、血压计消毒方法不统一。
4.部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。
一次性湿化瓶未写入手下手工夫日期。
5.个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换。
针头未放入利器盒内。
