脐静脉穿刺术知情同意书

遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）第一篇：遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书遵义市中医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在□局麻□静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；6)穿刺及置管失败；7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择λ我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

λ我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

λ我理解我的操作需要多位医生共同进行。

λ我并未得到操作百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

中心静脉穿刺知情同意书
姓名性别年龄民族
病区床号病案号诊断
根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺补液、中心静脉压的测定等（以下称操作），该操作是一项有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，加之有个体差异及某些不可预料的因素，顾穿刺及使用过程可能会发生意外和并发症，严重者甚至造成生命危险，现告知如下，保括但不限于：
1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；
2.血气胸；
3.静脉炎；
4.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；
5.局部感染或败血症；
6.心率失常；
7.穿刺不成功；
8.导管堵塞或脱出；
9.血栓形成或栓塞；
10.周围组织或神经损伤；
11.淋巴漏；
12.上述问题一旦发生，有可能需要拔出导管后再次置管。

13.其他：1.每周导管维护两次；2.勿带管出院；3.勿擅自拔管；4.勿行高压注射
我已详细阅读以上内容，对医生护士的告知表示完全理解，并承诺出现上述情况时所产生的后果及所需费用由我本人承担。

经慎重考虑，我决定同意进行深静脉穿刺术.
我明白在该操作中，在不可预见情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医务人员在遇紧急情况时，为保障我的生命安全实施必须的救治措施，并承诺承担由此产生的后果和全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人/签名：.
告知人：
日期：年月日。

静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。

鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。

医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。

为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。

并要注意不要将空气带入。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。

七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。

八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。

该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。

（即不再续签本同意书。

）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。

深静脉穿刺术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟行操作：
拟操作时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
根据患者目前病情，拟施行上述操作以达到诊治疾病的目的，术中术后存在下列医疗风险，特在深静脉穿刺术前进行知情告知：
1、麻醉意外
2、术中出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命
3、损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时引起窒息
4、深静脉穿刺术术中、术后发生心律失常等，严重者可危及生命
5、血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重者危及生命
6、深静脉穿刺术后发生导管相关性感染，穿刺部位感染
7、留置的静脉导管发生栓塞
8、留置的静脉道管发生脱落、折断
9、穿刺失败
10、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上操作并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
word可编辑文档。

姓名: 性别: 年龄: 病房: 床号:术前诊断: 拟行术式:拟行麻醉: 预定手术时间:手术负责人: 术者: 助手:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患儿患有（），需要在（）麻醉下进行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）。

1、减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2、避免化疗药物外渗引起的并发症；3、中心静脉导管实施化疗和各种药物的输注安全有效，保护外周静脉。

其他（）治疗潜在风险和对策医生告知我经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与患儿的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败；2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；5)其他目前无法预计的风险和并发症。

特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：（）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据患儿的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。

XXX医院
中心静脉穿刺置管知情同意书
姓名：性别：年龄: 岁科别:急诊科床号: 住院号:
诊断：
拟行检查或治疗名称:中心静脉穿刺置管术
检查或治疗的目的:建立静脉通路,测中心静脉压
可能出现的并发症及风险
中心静脉穿刺置管术是一种有一定难度和风险的特殊治疗操作,穿刺部位的组织结构复杂,易损伤相邻的动脉、神经、胸膜及肺脏,导管刺激血管和心脏也会带来一定的不良影响,术中术后可能发生以下并发症:
1、感染
2、心律失常
3、出血和血肿
4、气胸和血胸
5、神经和淋巴管损伤
6、气栓
7、血栓形成和栓塞
8、血管和心脏损伤
9、导管打折或折断等意外
10、穿刺失败
患者/委托人意见
告知医师：
告知日期：年月日时分
注意事项
1.特殊检查或治疗前必须征得患者本人或其被授权人(近亲属、法定代理人、关系人等)同意
2.本表由负责谈话的医师记录并签名。

3.填写必须完整不得缺项。

医院穿刺活检术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关穿刺活检术的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您进行穿刺活检术的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次活检术相关的任何疑问，并决定是否同意进行穿刺活检术。

2.由于已知或未知的原因，任何穿刺活检术都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对穿刺活检术是否成功或最终疗效作出任何保证。

您有权知道活检术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行活检术。

在活检术实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您/家属施行的活检部位/组织：5.医生会用通俗易懂的语言向您解释：5.1 活检的性质、目的、预期的效果;活检是一种有创检查，目的是明确肿块的病理性质及病理诊断，为进一步制订治疗方案提供依据。

5.2 由于已知或无法预见的原因，穿刺活检术过程及以后可能出现下列可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：□局麻药物引起的不同程度的过敏反应□损伤其他脏器□穿刺部位出血、血肿、感染、疼痛等□因疾病本身需要行多部位活检术□损伤血管引起大出血、肝脏破裂出血，甚至出血性休克□因疾病本身及其他未能预见的原因而需再次行活检术□胆漏，严重时可引起化学性腹膜炎□假阴性的可能□穿刺失败□肺穿刺部位出血导致咯血、血胸□器械故障□肺部损失导致气胸、皮下气肿□肿瘤种植的可能□其他：5.3 基于活检术操作过程中可能出现的难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程顺利完成。

具体措施如下。

（1）术前：完善相关检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能检查等，并有针对性地使用药物进行治疗。

（2）术中：①在B超导向下精确定位，尽量避开周边器官、大血管、神经或胆管;②仔细操作，动作轻柔、准确。

深静脉穿刺术知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科室床号住院号住院日期
术前诊断医师姓名
根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺留管补液、中心静脉压测定等（以下称操作）。

该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：
□1、误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；
□2、血气胸；□3、淋巴漏；
□4、穿刺部位局部血肿、皮下气肿；□5、周围组织、神经损伤；
□6、心律失常；□7、穿刺不成功；
□8、导管遗留、堵塞、滑脱；□9、血栓形成及栓塞；
□10、局部感染或败血症；
□11、上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次臵管；
□12、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行深静脉穿刺术。

我明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在穿刺开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/ 委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医生或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人签名、联系方式和有效证件号码：日期：年月日时分。

1西安交大一附院韩城医院网站信息发布审批表说明：21.此表适用于非新闻内容的发布审批，新闻的发布审批须填写《西安交大一附院韩城医院网站新闻发布审批表》。

2.审批表填写后由部门信息员按网页格式进行编辑上传至网站服务器并将审批表报网络安全科，由网络安全科依据审批表终审发布。

附件3西安交大一附院韩城医院网站新闻发布审批表3宣传部投稿邮箱：2510927299@ 4附件4：中心静脉穿刺置管术知情同意书姓名______性别___ 年龄___ 科别_____ 床号____ 住院号________ 临床诊断____________________尊敬的患者及家属：中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：1、血管损伤，包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命。

2、气胸、血胸、血气胸。

3、空气栓塞、血栓形成及栓塞。

4、穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液、淋巴漏。

5、导丝或导管意外断裂而引起栓塞。

6、导管或导丝刺激心内膜引起心律失常、甚至心脏骤停。

7、损伤周围组织或神经。

8、麻醉意外或肝素过敏。

9、本身已有或者隐匿性疾病在术中发生或加重。

10、穿刺不成功。

11、置管期间引发导管相关性感染或因导管意外拔除引起大出血甚至休克。

512、此操作为侵入性有创操作，需要患者相对安静方能较好完成且副作用也较少，若患者烦躁或神志不清无法合作使用镇静剂时，可能会影响神志或病情的判断。

13、在使用过程中，在可能因出现各种并发症需要拔除留置的静脉导管，根据病情需要再重新置静脉导管。

14、其他难以预料的意外等。

如出现上述情况，我们将尽力处理及抢救。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已经听清楚，对出现上述并发症和风险表示理解，经慎重考虑，我做出以下决定：□同意□不同意患者签名：患者委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日6。

第1篇一、基本信息1. 患者姓名： [患者姓名]2. 性别： [患者性别]3. 年龄： [患者年龄]4. 住院号： [住院号]5. 病区： [病区]6. 床号： [床号]7. 入院日期： [入院日期]8. 主诉： [患者主诉]二、治疗方案根据患者的病情和医疗需要，医生建议采用浅静脉留置针进行静脉输液。

现将相关事宜告知如下：三、浅静脉留置针简介1. 定义：浅静脉留置针是一种用于长期静脉输液、采集血液标本、注射药物等医疗操作的特殊导管。

2. 特点：与传统静脉注射相比，浅静脉留置针具有以下优点：- 减少重复穿刺，减轻患者痛苦；- 提高输液速度，缩短治疗时间；- 方便医护人员进行操作，降低感染风险；- 适用于长期输液、反复抽血等患者。

四、浅静脉留置针的适应症1. 长期静脉输液治疗；2. 反复抽血检查；3. 需要持续给药的患者；4. 手术前后需要静脉给药的患者；5. 患者自身血管条件差，难以找到合适的静脉穿刺点。

五、浅静脉留置针的禁忌症1. 严重凝血功能障碍；2. 患有严重感染；3. 静脉穿刺部位有感染、红肿、硬结等；4. 对留置针材料过敏；5. 患者不愿意接受留置针。

六、浅静脉留置针的并发症1. 感染：留置针穿刺部位可能出现红肿、疼痛、脓性分泌物等症状；2. 血栓形成：留置针穿刺部位可能出现血栓形成，导致肢体肿胀、疼痛等症状；3. 静脉炎：留置针穿刺部位可能出现静脉炎，导致局部红肿、疼痛等症状；4. 导管移位：留置针可能发生移位，导致输液不畅或局部疼痛；5. 导管堵塞：留置针可能发生堵塞，导致输液不畅。

七、知情同意1. 我已充分了解浅静脉留置针的适应症、禁忌症、并发症等相关信息。

2. 我同意接受浅静脉留置针治疗，并理解可能出现的并发症。

3. 我将积极配合医护人员进行留置针的护理和观察。

4. 如出现不适，我将及时告知医护人员。

八、护理措施1. 穿刺部位清洁：每天用碘伏或酒精棉球消毒穿刺部位，保持局部清洁干燥。

中心静脉穿刺置管术知情
同意书
姓名_____________性别________年龄______科别______床号_______住院号
__________
临床诊断：
置管目的：
尊敬的患者及家属：
中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：
1、血管损伤，包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命。

2、气胸、血胸、血气胸。

3、空气栓塞、血栓形成及栓塞。

4、穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液、淋巴漏。

5、导丝或导管意外断裂而引起栓塞。

6、导管或导丝刺激心内膜引起心律失常、甚至心脏骤停。

7、损伤周围组织或神经。

8、麻醉意外或肝素过敏。

9、本身已有或者隐匿性疾病在术中发生或加重。

10、穿刺不成功。

11、置管期间引发导管相关性感染或因导管意外拔除引起大出血甚至休克。

12、其他难以预料的意外等。

如出现上述情况，我们将尽力处理及抢救。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已经听清楚，对出现上述并发症和风险表示理解，经慎重考虑，我做出以下决定：□同意行中心静脉穿刺置
管术，□不同意。

患者签名：
患者委托人签名：与患者关系：
医师签名：
年月日。