1.脐静脉穿刺术知情同意书

遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）第一篇：遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书遵义市中医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在□局麻□静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；6)穿刺及置管失败；7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择λ我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

λ我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

λ我理解我的操作需要多位医生共同进行。

λ我并未得到操作百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。

鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。

医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。

为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。

并要注意不要将空气带入。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。

七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。

八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。

该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。

（即不再续签本同意书。

）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。

深静脉穿刺术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟行操作：
拟操作时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
根据患者目前病情，拟施行上述操作以达到诊治疾病的目的，术中术后存在下列医疗风险，特在深静脉穿刺术前进行知情告知：
1、麻醉意外
2、术中出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命
3、损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时引起窒息
4、深静脉穿刺术术中、术后发生心律失常等，严重者可危及生命
5、血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重者危及生命
6、深静脉穿刺术后发生导管相关性感染，穿刺部位感染
7、留置的静脉导管发生栓塞
8、留置的静脉道管发生脱落、折断
9、穿刺失败
10、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上操作并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
word可编辑文档。

深静脉穿刺及导管置入术知情同意书
患者：性别：年龄：科室：住院号：
患者因诊断及治疗需要，目前需行深静脉穿刺及导管置入术，本操作系有创性操作，有如下潜在风险，希望您了解：
1．穿刺不成功，需要多次，更换多部位穿刺；
2．误穿动脉及术后出血。

3．穿刺部位血肿或气下气肿，软组织及神经损伤；
4．导丝或导管置入过程出现心律失常；
5．动脉损伤导致出血、血肿、动静脉瘘或出血性休克；
6．胸膜损伤导致气胸和（或）血气胸;
7．胸导管或其他淋巴管损伤导致淋巴学习漏；
8．中心静脉导管血栓形成，导管阻塞或导致器官栓塞；
9．穿刺部位局部感染或中心静脉导管相关感染，一旦发生，可能需要更换导管；
10．其他难以预料的意外情况。

如同意请签字：（与患者的关系：）如不同意请签字：（与患者的关系：）
经治医师签字：
年月日。

XXX医院
中心静脉穿刺置管知情同意书
姓名：性别：年龄: 岁科别:急诊科床号: 住院号:
诊断：
拟行检查或治疗名称:中心静脉穿刺置管术
检查或治疗的目的:建立静脉通路,测中心静脉压
可能出现的并发症及风险
中心静脉穿刺置管术是一种有一定难度和风险的特殊治疗操作,穿刺部位的组织结构复杂,易损伤相邻的动脉、神经、胸膜及肺脏,导管刺激血管和心脏也会带来一定的不良影响,术中术后可能发生以下并发症:
1、感染
2、心律失常
3、出血和血肿
4、气胸和血胸
5、神经和淋巴管损伤
6、气栓
7、血栓形成和栓塞
8、血管和心脏损伤
9、导管打折或折断等意外
10、穿刺失败
患者/委托人意见
告知医师：
告知日期：年月日时分
注意事项
1.特殊检查或治疗前必须征得患者本人或其被授权人(近亲属、法定代理人、关系人等)同意
2.本表由负责谈话的医师记录并签名。

3.填写必须完整不得缺项。

珠海市妇幼保健院
新生儿科静脉营养治疗知情同意书
姓名年龄科室床号住院号
一、应用指证：
1、经口喂养困难的早产儿、低出生体重儿。

2、因其他新生儿疾病喂养困难的患儿。

3、怀疑有外科疾病需要禁食或胃肠道摄入受限患儿。

二、优点：
1、经静脉补充患儿需要的液体和能量，维持患儿的生理需求，促进其康复。

2、减少胃肠道喂养不耐受引起的返流。

3、减轻胃肠道负担。

三、副作用及困难发生的问题：
1、长期留置、体液外渗造成穿刺部位感染和静脉炎，甚至局部皮肤坏死。

2、高脂血症、胆汁淤积、氮质血症、代谢性骨病等并发症。

3、可能有过敏反应。

4、为确保医疗安全，需要密切监护患儿病情变化，需要多次复查血糖、血生化、血气分析、肝肾功能等，医疗费用比较昂贵。

患者家长意见及签字：
1、以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生进行以上操作。

家长签字：关系日期：
谈话医生：日期：
2、以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意以上操作。

家长签字：关系日期：
谈话医生：日期：。

静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。

鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。

医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。

为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。

并要注意不要将空气带入。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。

七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。

八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。

该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。

（即不再续签本同意书。

）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。

第1篇一、基本信息1. 患者姓名： [患者姓名]2. 性别： [患者性别]3. 年龄： [患者年龄]4. 住院号： [住院号]5. 病区： [病区]6. 床号： [床号]7. 入院日期： [入院日期]8. 主诉： [患者主诉]二、治疗方案根据患者的病情和医疗需要，医生建议采用浅静脉留置针进行静脉输液。

现将相关事宜告知如下：三、浅静脉留置针简介1. 定义：浅静脉留置针是一种用于长期静脉输液、采集血液标本、注射药物等医疗操作的特殊导管。

2. 特点：与传统静脉注射相比，浅静脉留置针具有以下优点：- 减少重复穿刺，减轻患者痛苦；- 提高输液速度，缩短治疗时间；- 方便医护人员进行操作，降低感染风险；- 适用于长期输液、反复抽血等患者。

四、浅静脉留置针的适应症1. 长期静脉输液治疗；2. 反复抽血检查；3. 需要持续给药的患者；4. 手术前后需要静脉给药的患者；5. 患者自身血管条件差，难以找到合适的静脉穿刺点。

五、浅静脉留置针的禁忌症1. 严重凝血功能障碍；2. 患有严重感染；3. 静脉穿刺部位有感染、红肿、硬结等；4. 对留置针材料过敏；5. 患者不愿意接受留置针。

六、浅静脉留置针的并发症1. 感染：留置针穿刺部位可能出现红肿、疼痛、脓性分泌物等症状；2. 血栓形成：留置针穿刺部位可能出现血栓形成，导致肢体肿胀、疼痛等症状；3. 静脉炎：留置针穿刺部位可能出现静脉炎，导致局部红肿、疼痛等症状；4. 导管移位：留置针可能发生移位，导致输液不畅或局部疼痛；5. 导管堵塞：留置针可能发生堵塞，导致输液不畅。

七、知情同意1. 我已充分了解浅静脉留置针的适应症、禁忌症、并发症等相关信息。

2. 我同意接受浅静脉留置针治疗，并理解可能出现的并发症。

3. 我将积极配合医护人员进行留置针的护理和观察。

4. 如出现不适，我将及时告知医护人员。

八、护理措施1. 穿刺部位清洁：每天用碘伏或酒精棉球消毒穿刺部位，保持局部清洁干燥。

中心静脉穿刺置管术知情
同意书
姓名_____________性别________年龄______科别______床号_______住院号
__________
临床诊断：
置管目的：
尊敬的患者及家属：
中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：
1、血管损伤，包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命。

2、气胸、血胸、血气胸。

3、空气栓塞、血栓形成及栓塞。

4、穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液、淋巴漏。

5、导丝或导管意外断裂而引起栓塞。

6、导管或导丝刺激心内膜引起心律失常、甚至心脏骤停。

7、损伤周围组织或神经。

8、麻醉意外或肝素过敏。

9、本身已有或者隐匿性疾病在术中发生或加重。

10、穿刺不成功。

11、置管期间引发导管相关性感染或因导管意外拔除引起大出血甚至休克。

12、其他难以预料的意外等。

如出现上述情况，我们将尽力处理及抢救。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已经听清楚，对出现上述并发症和风险表示理解，经慎重考虑，我做出以下决定：□同意行中心静脉穿刺置
管术，□不同意。

患者签名：
患者委托人签名：与患者关系：
医师签名：
年月日。