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第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点职能分工支撑材料5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
（护理部负责）【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
1、医院护理组织架构图：护理管理目标（见护理年度工作计划；护理记录2、各层次护理管理岗位人员一览表及职责2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【B】符合“C”并护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实测情况落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”并护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）护理管理体系惯性有效运行。
5.1.1.2 【C】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
（护理部负责）1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
1、护理发展五年规划，护理工作年计划，医院发展总体规划2、现场访谈、提问2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B】符合“C”，并落实中长期规划的保障措施，相关资料，护理工作总结有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”，并规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1 【C】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
（护理部负责）有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
护理垂直管理体系工作方案（架构图）【B】符合“C”，并见C级，二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
1.1.1.1
坚持“以保健为
中心、以保障生殖
健康为目的，保健
和临床相结合，面
向群体、面向基层
和预防为主”的
妇幼卫生工作方
针。
【查阅资料】
1.查阅四大业务部、健康教育科年度工作计划，核查是否体现一级、二级预防及提供主动服务。
2.查看四大业务部专业设置。
3.查看医院促进科室提供主动服务的制度与措施。
4.查看四大业务部对辖区高危人群主动服务的工作记录。
核
查医院近3年服务项目的增加。
二、设规模、功能和任务符合区域卫生规划
等运行机制。
3.查看四大业务部定期分析、研究本部门工作的资料。
4.查看婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务人员资质及培训证书。
5.查看四大业务部负责人任职资格，婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术科室负责人任职资格。
6.查看科室设置比例。
【现场询问】
四大业务部负责人相关知识的掌握情况；辖区妇幼健康有关政策、妇女儿童死亡状况及健康状况了解情况。
三、承担政府指令性任务
医务科负总责转诊单位间有定期联席会议制度并落实，不断改进双向转诊工。
临床各科室：(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科、重点专科等)一类指标（没有)二类指标（没有)三类指标一、医院管理：(一）依法执业：3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（１）各科室就诊流程图（各临床、医技科室)。
(２）各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室）。
4、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣传室,对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
(１)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法(产科）。
(２)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科)。
（3)２011年7月以来,对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等(产科)。
（五）公共卫生与应急管理１、传染病管理。
（３）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。
（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。
２、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。
（3)2０１1年7月以来,我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等(院办、医务科、急诊科)。
(4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室）。
（七)财务与价格管理9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。
患者出院时，提供详细的总费用清单:各临床科室各提供一份2011及20１2年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。
（八）建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
（2)科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备,按照规定申请配置许可。
（２）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科,各相关科室）。
二甲医院评审中护理部任务分解二甲医院评审中护理部任务分解护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。
3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。
4、制定相关制度实施护理管理工作。
5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
8、有护理常规和操作规范并及时修订。
9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。
12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
13、有各级护士资质审核规定与程序14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。
17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。
20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
23、有护士在职培训与考评制度24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。
25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。
26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。
创建二甲医院各科室护理盒二甲医院是一所综合性医院，拥有众多科室，如内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等。
医院护理盒是为了给每个科室的护士提供方便，将常用的护理用品集中放在一起，便于护士使用。
下面是我对二甲医院各科室护理盒的建议。
1.内科护理盒：-血压计和听诊器：用于测量病人的血压和听诊，是内科护理中常用的工具。
-血糖仪和胰岛素注射器：用于糖尿病患者的血糖监测和胰岛素注射。
-静脉注射器和输液器：用于给病人静脉注射药物或输液。
2.外科护理盒：-外科手术刀具和缝合针：用于外科手术时的切割和缝合。
-消毒液和纱布：用于外科手术后的伤口消毒和敷料更换。
-创可贴和绷带：用于处理小伤口和包扎伤口。
3.妇产科护理盒：-胎心听诊器：用于监测孕妇子宫内胎儿的心跳情况。
-宫颈扩张器：用于产妇顺利分娩时的宫颈扩张。
-妇科检查器具：如阴道镜、妇科镊子等，用于妇科检查和治疗。
4.儿科护理盒：-婴儿体温计：用于测量婴儿体温。
-婴儿尿不湿和尿布：用于婴儿的尿布更换。
-婴儿奶瓶和乳胶手套：用于喂养婴儿和保护护士的手部卫生。
5.眼科护理盒：-眼药水和眼膏：用于眼科病人的眼部护理。
-眼科钳子和眼科剪刀：用于眼科手术时的操作。
-眼罩和眼贴：用于眼部手术后的护理。
6.耳鼻喉科护理盒：-吸痰器：用于吸取病人呼吸道内的痰液。
-手术刀具和镊子：用于耳鼻喉科手术时的操作。
-鼻塞和耳塞：用于耳鼻喉炎症的治疗和护理。
此外，每个科室的护理盒还应包括一些常用的药物，如止痛药、抗生素、抗炎药等，以备护士在病人需要时及时使用。
总之，二甲医院各科室护理盒的设计应根据不同科室的特点和需求来定制，方便护士在护理过程中的操作和用药，并提高护理工作效率。
这样可以保证病人得到更好的护理服务，提升医院整体护理质量。
二甲医院分级护理制度按照国家卫计委WS/T431-2013《护理分级》行业标准要求，住院病人应由医师根据其病情和生活自理能力下达护理级别医嘱，且根据患者情况变化进行动态调整。
科室护士长应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划安排相应能力的护士为患者提供护理服务。
特级护理1、适用对象（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、护理要求（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，根据医嘱准确测量并记录出入量。
（2）根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。
（3）做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。
（4）评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警, 并采取相应预防措施。
（5）根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食、饮水；协助卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽、床上移动等, 保持患者功能体位及卧位舒适。
（6）了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。
（7）严格执行危重患者床旁交接班。
（8）履行告知义务、尊重患者知情权。
（9）定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。
一级护理1、适用对象（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者（Barthel评分W40分的患者）。
2、护理要求（1）每小时巡视，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情需要，定时测量生命体征。
（3）根据医嘱正确执行各项治疗及用药。
（4）提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。
（5）评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警, 并采取相应预防措施。
（6）根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身、扣背促进有效咳嗽、床上移动等。
创二甲护理工作计划随着医疗水平的不断提高和医疗服务的日益完善，创建二级甲等医院（以下简称“创二甲”）已成为医院发展的重要目标。
护理工作作为医疗服务的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者安全、提升患者满意度具有至关重要的作用。
为了顺利实现创二甲的目标，特制定以下护理工作计划。
一、指导思想以患者为中心，以质量为核心，以提升护理服务水平为宗旨，严格按照二级甲等医院评审标准，加强护理质量管理，完善护理服务体系，提高护理人员素质，确保患者得到安全、优质、高效的护理服务。
二、工作目标1、完善护理质量管理体系，提高护理质量，确保各项护理质量指标达到二甲标准。
2、加强护理人员培训，提高护理人员业务水平和综合素质，满足临床护理工作需求。
3、优化护理服务流程，提高患者满意度，树立良好的护理形象。
4、规范护理文件书写，提高护理文件质量，确保护理记录真实、准确、完整。
5、加强护理安全管理，杜绝护理差错事故发生，保障患者安全。
三、工作内容（一）完善护理质量管理体系1、建立健全护理质量管理组织，明确各级护理管理人员职责，定期召开护理质量与安全管理委员会会议，研究解决护理质量问题。
2、修订完善护理质量考核标准，加强对护理过程的质量控制，定期进行护理质量检查和评价，及时反馈整改存在的问题。
3、加强护理质量数据的收集、分析和利用，运用质量管理工具，持续改进护理质量。
（二）加强护理人员培训1、制定护理人员培训计划，根据不同层次护理人员的需求，开展分层培训。
2、加强新入职护士的规范化培训，包括基础理论、基本知识、基本技能的培训和考核，使其尽快适应临床护理工作。
3、加强在职护士的继续教育，定期组织业务学习、护理查房、病例讨论等活动，不断更新护理知识和技能。
4、选派护理骨干外出进修学习，引进先进的护理理念和技术，带动护理学科发展。
（三）优化护理服务流程1、开展患者需求调查，了解患者对护理服务的期望和需求，针对性地优化护理服务流程。
2、加强护患沟通，落实“以患者为中心”的服务理念，提供个性化的护理服务。
财务科-创建二级甲等医院任务分解第一篇：财务科-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解财务科：（含后勤科、物价科、审计科）一类指标2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）二类指标13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）三类指标一、医院管理：（三）人力资料管理2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。
（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
（五）公共卫生与应急管理2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（七）财务与价格管理1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（1）医院的财务管理制度（财务科）。
（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。
护理部-创建二级甲等医院任务分解第一篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解护理部一类指标3、依法执业：（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。
（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。
（二）组织机构和管理5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。
（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。
（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。
（三）人力资料管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。
（五）公共卫生与应急管理1、传染病管理。
（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）（2）岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（五）护理质量管理与持续改进一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
