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护理安全检查内容1、上报护理部的不良事件，科室要有备份。
有成因分析和讨论，有追踪和成效评价。
2、各科室危急值登记本所登记的项目与辅助科室(化验、影像等)登记内容需一致。
3、查看科室资料：1、）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度。
2、）有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
3、）有患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、）有护士主动报告不良事件的教育和培训资料。
5、）有危急值报告制度。
6、）有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
7、）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
8、）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
9、）有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（有预防压疮的护理规范及措施）。
10、）有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
4、随机抽查（现场提问1名护士）：1、）护士是否知道主动报告不良事件为非惩罚性的（但要根据后果的严重程度定）。
2、）护士知道有哪些不良事件报告途径？3、）护士是否知晓本科本年度内发生的非惩罚性的不良事件有哪些？4、）口试（临床护理技术操作并发症的预防与处理内容之一）。
5、）口试（应急预案内容之一）。
6、）现场随机抽查2名患者腕带佩戴、核对腕带落实情况。
7、）现场随机抽查1名护士操作时如何核对确认患者身份，是否采用双向核对？对儿童、意识不清、语言交流障碍等患者身份确认（由陪同人员陈述）？8、）对儿童、老年人、行动不便、残疾等患者，床头是否悬挂警示标识、使用床档？9、）精神药品、高危药品是否有标识？是否专柜专锁？10、）身份确认制度和流程。
11、）跌倒、坠床等意外事件报告、处理流程。
12、）压疮预防的处理规范。
13、）患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
二级甲等医院评审护理资料编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（二级甲等医院评审护理资料）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
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二甲评审资料一、护理管理体系:1.二级护理管理体系 (护理组织管理花名册)2.目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）3.护理工作制度、护理职责、护理常规、4.护理质控年计划，季、月考核，护理安全二、护理人力资源管理：1.护士管理相关规定2.护士执业证书3.重点科室培训证书4.全院护理人员资格证书5.护理人员动态登记6.在职护士培训资料7.护理继续再教育8.规范化培训9.护理部、护士长任职资格书、护士长培训三、科室护理工作制度1.科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、2.护理技术操作资料，四、护理考核1.考核标准2.三基三严考核资料3.持续质量改进4.护理质量反馈整改记录5.差错事故登记表6.重点部门重点环节管理7.护理应急预案8.发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制五、护理质量六、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度七、差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程八、手术室制度、职责，供应室工作流程九、工休座谈会、满意度调查十、护理手册十一、护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、。
Xxx 第三人民医院临床科室登记本、记录本容规要求（护理）二甲评审办公室Xxx 第三人民医院专业技术人员档案管理容要求一、根据《中华人民国执业医师法》、《中华人民国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。
二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。
三、专业技术档案的主要容：1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要容：专业技术人员的、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等；2、个人资料：⑴、各种证件复印件：、毕业证、、执业证、职称证、结业证等；⑵、科研、论文、获奖证书复印件；⑶、年度继续医学教育完成情况等；⑷、特殊岗位护理人员资质。
Xxx第三人民医院科室会议记录规要求科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室部召开各种例会、每周晨会重点要求的容。
主要记录如下：1、召开会议的时间、地点、参加人员的及专业技术职务，主持人的、职务或专业技术职务。
2、召开会议的具体容：⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定；⑵、各职能科室的相关规定和具体要求；⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况；⑷、科室部各种例会、晨会的具体要求和规定；3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。
4、科室会议记录由各职能科室检查落实。
XXX 第三人民医院科室会议记录护士长签名：年月日护理人员培训记录规要求护理人员培训记录是指本科室组织所有护理人员对护理管理制度、核心制度、岗位职责、应急预案、护理常规、操作规程、健康教育、院感知识、专科理论知识等方面的培训学习，或请其他科室人员以及外院专家进行专题讲座所作的记录。
容要求如下：1、学习时间、地点、参加人员、专业技术职务，主持人及专业技术职务。
二甲医院的等级评审标准————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：ﻩ二甲医院的等级评审标准二级医院基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
ﻫ一、医院规模ﻫ应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1．病床不少于10０张。
ﻫ2．每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六）。
3．每床建筑面积不少于４5平方米。
ﻫ４．每床病室净使用面积不少于５平方米。
ﻫ５.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1．5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75％。
二、医院功能与任务ﻫ(一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
ﻫ１.承担地区(地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。
ﻫ 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服进行院内急救。
ﻫ务工作。
ﻫ（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
３.能承担省或市级科研项目。
ﻫ（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
ﻫ三、医院管理医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
ﻫ(一)组织管理ﻫ必备的有：ﻫ１.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织ﻫ３．护理管理组织4.财务管理组织5．总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织ﻫ7．必备委员会(二）制度管理根据１9８2年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定,结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
医院二甲评审护理部必备资料二医院二甲评审护理部必备资料二目录, 护士值班制度, 护理工作制度, 卫生宣教制度, 护理健康教育制度, 手术室安全管理制度, 新业务新技术准入管理制度 , 供应室人健康检查制度 , 消毒供应室保洁制度, 供应室消毒灭菌室工作制度 , 无菌物品存放室工作制度 , 器械、敷料室制度, 传染病人所用物品处理制度 , 尸体料理制度, 医院等级评审中护理检查的要点 , 护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温1在37.5?以上及危重病人每日测四次。
一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。
每天问大便一次。
新入院病人测血压及体重一次。
其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
(1)特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病人。
(2)一级护理:重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
(3)二级护理:病情较重，生活又不能完全自理的病人。
(4)三级护理:一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度(一)卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。
(二)卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
二甲医院评审细则护理部分资料二甲医院护理部分评审细则资料二甲医院护理部分评审细则是为了确保在医疗过程中，护理工作能够高效、规范地进行，提供优质的护理服务，保障患者的安全和健康。
以下是二甲医院护理部分评审细则的详细资料：一、护理人员素质要求：1.持有相关护理专业的学士学位或以上学历；2.具备一定的护理临床工作经验，至少为三年；3.具备扎实的理论基础和专业知识，熟悉护理操作规范和操作技能；4.具备良好的职业道德和职业操守，能够严格遵守医院的规章制度和相关法律法规；5.具有良好的沟通能力和团队合作精神；6.在专业发展中具备学习能力和不断进取的精神。
二、护理工作规范要求：1.护理工作必须遵循医院制定的护理操作规范和护理流程，确保护理工作的规范性；2.护理人员必须按照医嘱执行护理操作，确保护理工作的准确性和安全性；3.护理工作要注重细节，保持环境整洁、安静，确保患者舒适；4.护理工作中必须做好文书记录工作，包括护理评估、护理措施和效果的记录，以及患者的护理需求；5.护理人员必须及时向医生和护士长汇报工作中的问题和异常情况，并能够积极参与讨论和改进措施；6.护理人员要保持学习的热情，不断更新专业知识，提高自身的护理水平。
三、护理质量考核要求：1.护理人员要定期参加护理质量考核，包括理论知识考试和实际操作考核；2.护理质量考核的内容包括护理规范的掌握程度、操作技能的熟练度、护理记录的准确性等；3.护理质量考核的结果将作为评优、评先的依据，并会影响护理人员的绩效考评结果；4.护理质量考核的成绩将作为护理人员进修、升职的重要依据。
四、护理人员培训要求：1.医院将定期组织护理培训课程，包括新技术、新操作和新规范的培训；2.护理人员必须参加护理培训课程，并进行相应考试，以确保对培训内容的掌握；3.护理人员参加培训课程的成绩将作为护理质量考核的一部分。
以上是二甲医院护理部分评审细则的详细资料，通过严格的评审细则，可以确保医院护理工作的规范性和质量，提高护理人员的专业水平和服务能力，为患者提供更加安全和优质的护理服务。
二级医院评审资料准备要求二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。
M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作例如：洱源县人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：M1—2—（6）科别：人事科年度：2009-2011年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。
标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在二甲办，可自行修改打印。
标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好标签目录名称后，到二甲办进行打印。
资料盒的制作文件夹封面例子洱源县人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： 1科别：医务办年度：2009-2011年二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、科室对口支援、副高下基层登记本10、新技术项目申报、准入应用管理记录本11、医德医风、政治学习登记本12、意见本（含投诉处理，监察室）13、科室质量自查登记本14、科室人员培训记录本15、论文科研新项目登记录本16、值班交接班记录本17、医疗安全学习记录本18、科主任手册19、设备管理、维修、质控、使用记录本20、医院安全保卫记录本21、医院消防安全记录本22、健康教育宣传记录本23、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、实习生带教工作记录本3、三基培训考核记录本4、业务学习记录本5、医疗质量管理与持续改进记录本6、科室人员一类技术考核、审批记录本7、院感活动记录本8、传染病登记本9、外出会诊登记本10、科室危急值报告登记本各种台帐的要求11、医疗质量自查记录本12、进修人员登记本13、输血信息记录本14、设备管理、维修、质控记录本15、继续教育登记本16.教学查房记录本17.上级医师查房记录本18.单病种质控记录本19.重大突发事件医疗抢救记录本20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本病理科：1.医疗废物处置记录本2.各室消毒记录本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本23、进修人员登记本24、实习生带教工作记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.实习带教登记本24.继续教育登记本25.跌倒，压疮登记本26.随科主任查房记录本27.护理进修人员登记本28.急救药品登记本29.各类仪器检查维修登记本30.护理质量检查，自查登记本31.护理质量检查扣分登记本32.护理论文，科研，新项目登记本33.护理人员花名册34.科室固定资产检查登记本35.院周会记录本36.科务会登记本37.护理部会议记录本38.大事记记录本39.护理健康教育登记本40.护理安全检查登记本41.手术访视登记本42.产房检查登记本43.供应室检查登记本44.治疗室，换药室检查登记本45.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、实习生带教工作记录本8、三基培训考核记录本9、业务学习记录本10、医疗质量管理与持续改进记录本11、科室人员一类技术考核、审批记录本12、院感活动记录本13、传染病登记本14、外出会诊登记本15、科室危急值报告登记本16、医疗质量自查记录本17、进修人员登记本18、继续教育登记本19.手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本。
二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于 100 张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六) 。
3.每床建造面积不少于 45 平方米。
4.每床病室净使用面积不少于 5平方米。
5. 日平均每门诊人次占门诊建造面积不少于 3 平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1 ∶ 1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于 75%。
二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参预社区内预防保健和康复服务工作。
(二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或者市级科研项目。
(三)指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立时常性的业务关系，开展双向转诊，匡助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
(一)组织管理必备的有：1.行政管理组织2. 医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会(二)制度管理根据 1982 年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细一、整体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求达成的资料进行概括。
2、科室为了便于管理，自己能够在17 个文件盒的基础上增添文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下17 个管理条目，条目上方空 3 厘米一致贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，依据需要注明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对全部纸质资料一致用A4 纸，不一样规格纸张用A4 纸标衬。
二、详细目录文件盒 1：科室管理1)科室业务简介2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划4)院周会记录本5)科务会记录本6)科室获取的荣誉和奖赏7)科室各种规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要乞降考查办法）8)临床诊断指南（医院一致购置并下发）9).临床技术操作规范（医院一致购置并下发）文件盒 2：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法例{医疗卫生法律法例文件夹}3）医院下发的依法执业的有关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授与表、各样手术权限{科室医师详细的手术权限}、深造结业复印件、省市学术会任职复印件等 }5）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）6）科室排班表存档{科室 2017 年 1 月 1 日到现在的排班表；注：无执业医生资格不可以独自排班 }文件盒 3：科室培训查核记录档案{全部培训资料依据课件、成绩汇总表、签到人员，考试一试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）4）三基培训记录及查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）5）业务培训记录与查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）临床诊断指南及操作规范培训记录与查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 4：医疗质量安全管理及连续改良记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评论、半年总结）5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 5：医疗技术准入管理1）目录2）上司下发的有关文件3）科室的一、二、三、四类技术目录4）实行分级管理：①科室各级手术目录②科室医师手术分级③医院手术分级受权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录文件盒 6：医疗技术及风险管理1）目录2）上司下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的连续改良记录7）职能部门的看管记录文件盒 7：各种记录本管理档案 {一定有 2017 年 1 月 1 日到现在内容 }1）目录2）危大病人急救记录本3）疑难危大病例议论记录本4）医疗安全业务学习本5）死亡病例议论记录本6）科室医师交接班记录本7）科室护士换班记录本8）紧急值登记本 {包含：科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录；科室常有的“紧急值”紧急值表}9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录文件盒 8：临床教课管理1)目录2）医院下发的有关文件3)临床教课管理制度、接收轮转医师、实习、深造生登记表4)科室临床教课教课计划、培训、要求、查核5)深造、实习医生讲座6)教课总结文件盒 9：药品管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录（ 2017 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 10 ：临床路径管理和单病种质量控制记录档案1)临床路径管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）临床路径小构成员及分工表（4 ）科室实行的临床路径病种及临床路径文本（5 ）进入临床路径患者的知情赞同有关制度与程序（6 ）变异和退出原由剖析记录（7 ）临床路径按期评估记录（8 ）临床路径患者的入组率和入组达成率（9 ）临床路径检测指标汇总表（10 ）职能部门的看管记录（11 ）科室的连续改良记录2）单病种质量控制管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）单病种质量控制实行小构成员及分工表（4 ）单病种质量控制的有关制度与工作流程（5 ）单病种质量信息登记表（6 ）职能部门的看管记录（7 ）科室的连续改良记录文件盒 11 ：感染管理记录档案1）目录2）医院感染管理文件3）医院感染管理制度4）感染预防与控制（各样记录本）5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）医院感染质控手册8）职能部门检查记录9）科室特点管理E、文件盒 12 ：医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗安全（不良）事件汇总登记表4）高风险患者剖析： 13 项（1 ）低收入阶层的患者（2 ）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3 ）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4 ）估计手术等治疗成效不好者（5 ）自己对治疗希望值过高者（6 ）对交代病情重表示难以理解者（7 ）有发生征兆或已发生院内感染者（8 ）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9 ）有医疗纠葛偏向的患者（10 ）高风险手术患者（11 ）需要使用名贵自费药品或资料者（12 ）因为交通事故有可能推委责任者（13 ）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 13 ：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件（含出院患者随访制度）3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预变异和退出原由剖析记录5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 14 ：医德医风管理（督查室供给）1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九禁止等）2）科室优良医疗服务项目（含优良服务60 条等）3）清廉自律、职工行为规范等文件盒 15 ：住院超 30 天患者管理与评论1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时间超出30 天患者专项管理登记本{包含剖析与评论 }4）职能部门的看管记录5）科室的连续改良记录医学文件盒 16 ：设施管理1.上司下发的有关文件、设施目录2.设施说明书3.仪器设施操作规程，使用流程4.科室设施使用记录、维修记录5.计量强检证书6.设施操作者的操作证书7.医技科室设施的科室质控记录8.职能部门的看管记录9.科室的连续改良记录文件盒 17 ：其余文件如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝如：科室所特有的档案。
1.护理质量管理委员会职责：⑴在分管院长指导下，由护理部具体牵头，负责护理质量管理工作。
护士长独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展日常工作。
⑵负责医院的护理质量控制。
⑶加强护理质量安全管理，切实落实护理安全。
⑷开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。
⑸负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案，检查落实护理质量管理的执行情况。
按护理质量考核标准及质量评价奖罚条例督查各项工作并做好分析、反馈。
⑹认真执行医院及护理规章制度，切实抓好制度的落实。
配合控感科做好消毒隔离与感染控制的各项工作。
⑺积极响应卫生部号召，扎实推进优质护理服务的开展，夯实基础护理。
⑻定期组织护理人员业务培训，规范护理技能操作，对护理人员进行业务知识考试，提高专科知识水平。
⑼认真调查研究，做好护理质量分析，发现存在的问题和隐患要及时处理，制定改进措施并认真落实，上报护理部。
⑽协调护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。
⑾如有突发公共事件、突发感染事件发生积极应对，合理调配护理人力资源，及时制定应急预案，保证指令与联络畅通。
⑿规范护理新业务、新技术的准入、审批管理，充分发挥委员会的监督与管理职能，并对其可行性、科学性、实用性、实施的安全性、有效性、效益型进行科学论证，做出评估与准入决定，对实施工程中发生的重大问题做出相应的处理。
2.科室护理质控小组职责：护理质量管理委员会下设科室护理质控小组，职责如下：⑴严格按照护理质控标准进行逐项督察考评。
⑵督查护理工作制度、职责、护理核心制度、患者安全目标等的落实及实施情况，及时反馈信息并召开质控会议，保证护理质量的持续改进。
⑶定期不定期抽查病房管理、消毒隔离工作落实情况，发现问题及时处理并限期整改。
⑷检查科室医疗器械的安全使用情况，保证急救器械性能完好，急救药品、毒麻药品品种齐全并妥善保管。
医院二甲评审护理部必备资料三目录医院等级评审中各科护士长必备资料护理质量检查考评制度护理工作会议制度护理人员继续教育制度护理人员考核制度护理安全管理制度护理会诊制度护理病例讨论制度导管脱落质量管理制度皮肤压伤登记报告制度医院等级评审中各科护士长必备资料一、护士长必备资料1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内年度计划及年度工作总结。
2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。
3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范。
4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次）。
5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。
6.护士长制定本科室《护理常规》，可操作、适用，有修订。
有病区护士培训包括《护理常规》、临床护理技术操作规范》、《基础护理操作技术》、《护理工作应急预案》、《护理核心制度》，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。
7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料。
如不低等材料。
8.科护士长制定的《护理常规》中有《专科护理》内容，并对科室护理人员9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。
10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的护理规章制度、护士常规）。
11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。
12.科护士长有对护理人员关于《永昌县二院护理人员管理制定》、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。
13.科护士长有对护理人员关于《护理人员执业准入制度》培训考核记录。
14.《护理人员职业防护制度》、《医疗锐器伤的防护》15.科室设有个人防护用品配备。
16.护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录。
17.护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒，可提供工作持续改进的实例或数据说明。
18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做。
Xxx 第三人民医院临床科室登记本、记录本容规要求（护理）二甲评审办公室Xxx 第三人民医院专业技术人员档案管理容要求一、根据《中华人民国执业医师法》、《中华人民国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。
二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。
三、专业技术档案的主要容：1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要容：专业技术人员的、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等；2、个人资料：⑴、各种证件复印件：、毕业证、、执业证、职称证、结业证等；⑵、科研、论文、获奖证书复印件；⑶、年度继续医学教育完成情况等；⑷、特殊岗位护理人员资质。
Xxx第三人民医院科室会议记录规要求科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室部召开各种例会、每周晨会重点要求的容。
主要记录如下：1、召开会议的时间、地点、参加人员的及专业技术职务，主持人的、职务或专业技术职务。
2、召开会议的具体容：⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定；⑵、各职能科室的相关规定和具体要求；⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况；⑷、科室部各种例会、晨会的具体要求和规定；3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。
4、科室会议记录由各职能科室检查落实。
XXX 第三人民医院科室会议记录护士长签名：年月日护理人员培训记录规要求护理人员培训记录是指本科室组织所有护理人员对护理管理制度、核心制度、岗位职责、应急预案、护理常规、操作规程、健康教育、院感知识、专科理论知识等方面的培训学习，或请其他科室人员以及外院专家进行专题讲座所作的记录。
容要求如下：1、学习时间、地点、参加人员、专业技术职务，主持人及专业技术职务。
2、授课人的、专业技术职务及授课容。
3、科室业务学习及培训每月至少举办2—4次，由护士长指定专人记录，护士长负责。
4、院级业务学习及培训至少每季度举办1次，由护理部、科教科负责制定安排表并做好培训学习记录。
5、护理人员培训记录由护理部、科教科检查落实。
护理人员培训记录护士长签名：年月日XXX 第三人民医院护理安全管理会议记录规要求为了提高护理服务质量，保障医疗、护理安全，维护患者、医院及医务人员的合法权益，促进护理科学的发展。
各护理单元须每月召开一次护理安全会议，由专人负责记录，记录的具体容要求如下：1、召开会议的时间、地点、参加人员的及专业技术职务，主持人及专业技术职务；2、容要求记录本月的护理安全情况，包括对重点环节、薄弱环节、安全隐患、差错事故、护理投诉、纠纷事件等进行原因分析、处理以及科室的整改措施等记录，同时对科室人员进行相关的法律、法规学习和防教育等所做的记录；3、各护理单元须每半年向护理部书面汇报一次本科室护理安全情况并记录在案；护理部每半年召开一次护理安全警示教育会议并做好会议记录；对全院发生的护理差错事故、纠纷事件向护理单元反馈，做好记录，并向业务院长做出分析报告；4、科室须指定专人负责记录，每次记录后须有护士长签名确认；5、本记录由护理部检查落实。
XXX 第三人民医院护理安全管理会议记录护士长签名：年月日XXX 第三人民医院护理缺陷、差错事故（不良事件报告）登记规要求护理缺陷、差错事故是指本科室在日常护理工作中，自查考核发现的，违反护理操作规、管理法律、法规、部门规章以及诊疗护理规、常规的过失行为，但未引起损伤后果，未引发医疗纠纷的案例。
登记容如下：1、按要求认真填写护理缺陷、差错事故登记表，并及时主动填报护理不良事件报告单。
2、造成的后果主要指对患者有无损伤后果或引发医疗纠纷。
3、原因分析指对发生案例的各个环节进行分析讨论，总结经验教训、提出整改措施、处理意见以及落实情况等。
4、护理缺陷、差错事故作为部管理考核的主要容，不予公开。
应单独记录，最大限度保护护理人员，避免不必要的医疗、护理纠纷，总结经验教训，进一步提高护理质量确保医疗、护理安全。
5、本记录须指定专人负责，每次记录后须护士长、登记人签字。
6、护理缺陷、差错事故登记、不良事件报告由护理部检查落实。
XXX 第三人民医院护理缺陷差错事故登记护士长签字： XXX 记录人： XXX 2013年7月26日XXX 第三人民医院护理不良事件报告单注：此表一式二份，由当班责任护士填写，经护士长核实签名后，一般事件1周上报，特殊事件（或严重差错、护理事故）6小时口头或24—48小时书面上报，如遇特殊情况，可延迟72小时上报，但需注明原因，另一份科保存。
2013年7月10日修订XXX 第三人民医院护理业务查房记录规要求各护理单元必须严格执行护理查房制度，按照护理核心制度及卫生行政部门规定的《病历书写基本规》要求，分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例，督查基础护理、专科护理落实情况，结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。
护士长每月组织业务查房1—2次，参加医生查房每月1—2次，查房前预先告知有关人员查房的容、目的，做好查房记录。
容要求如下：1、查房的时间，参加人员及专业技术职务；2、责任护士汇报患者的基本情况：包括患者、性别、年龄、床号、住院号、诊断以及病情变化、治疗、护理措施等情况，责任组长补充病史、护理评估结果及护理效果、潜在护理问题等；护士长查看护理措施落实情况，评价护理效果等；3、要求护理业务查房记录必须同病历记录容相一致，特别是危重病人，要求查房记录与病历记录、交接班记录、危重患者护理记录相一致；4、护理业务查房记录由护士长指定专人记录并签名；5、护理业务查房记录由护理部检查落实。
XXX 第三人民医院护理业务查房记录护士长签名：年月日XXX第三人民医院护理教学查房记录规要求各护理单元必须严格执行护理查房制度，按照护理核心制度及卫生行政部门规定的《病历书写基本规》要求，分析典型病例，指导护生运用护理程序，检查教学计划、教学目标落实情况，指导或示护理技术操作。
带教老师负责组织教学查房，护士长安排护士每月参加护理教学查房1次，护理部组织每年全院教学查房5—6次。
查房前预先告知有关人员查房的容、目的，做好查房记录。
容要求如下：1、查房的时间，参加人员及专业技术职务；2、责任护士介绍患者的基本情况：包括患者、性别、年龄、床号、住院号、诊断以及病情变化、治疗、护理措施、护理效果等情况；3、带教老师重点从该疾病诱因、临床表现、治疗、常见护理问题、护理措施等方面进行讲解；4、护士长总结、评价本次教学查房效果，讲解国外护理新进展；5、护理教学查房记录由带教老师负责记录并签名；6、护理教学查房记录由护理部检查落实。
XXX 第三人民医院护理教学查房记录护士长签名：年月日XXX 第三人民医院护理病例讨论记录规要求各护理单元认真落实护理病历讨论制度，由护士长或具有护师以上专业技术职务任职资格的护士主持，组织护理人员对疑难、重大抢救、特殊手术、罕见、死亡病例进行讨论。
结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
护理病例讨论应做好记录，容要求如下：1、讨论时间、地点、主持人及参加人员、专业技术职务，汇报病例的责任护士及专业技术职务；2、患者的、性别、年龄、床位号、住院号、诊断、病情变化、治疗及护理问题、护理措施、护理效果，需要讨论的问题及目的；3、参加人员讨论意见（须记录每个人员的讨论容），主持人员的讨论意见及总结等；4、科室无疑难危重病例的可讨论特殊护理病例，每月1次，由护士长指定专人做好护理病例讨论记录并签字；5、护理病例讨论记录由护理部检查落实。
XXX 第三人民医院护理病例讨论记录护士长签名：年月日XXX 第三人民医院护理病例讨论目录XXX第三人民医院护理会诊申请单□常诊□急诊患者性别年龄住院号初步诊断会诊目的被邀科室简要病历及护理措施申请者护士长年月日会诊意见（汇总）签名年月日注：（1）护理会诊分科间、院、院外三种（2）科间会诊由科室完成，需院多科会诊或需请院外专家会诊时，科室提出申请由护理部完成榆中县第三人民医院临床护理教学记录规要求临床护理教学记录是指科室在带教实习、新入科、轮转护士过程中按培训计划的要求对培训具体容、教学情况所作的记录，主要容如下：1、临床护理培训、教学的时间、地点、参加学生的、带教老师及专业技术职务；2、带教老师根据教学及培训要求结合学生实际，认真准备讲课容，认真示、指导操作技术；3、临床护理教学记录由带教老师记录并签名；4、带教、培训结束后，护士长组织对相关人员进行考核、评价；5、临床护理教学记录由护理部、科教科检查落实。
XXX 第三人民医院临床护理教学记录护士长签名：年月日XXX 第三人民医院工休座谈会记录规要求为了征求患者在院治疗期间对医疗、护理服务技术、服务质量、后勤管理及医德医风、行风建设等方面的意见和建议，病区每月召开工休座谈会并详细记录，主要容要求如下：1、召开时间、地点，参加人员，患者签名；2、征求到的意见和建议，及时归纳整理，反馈给相关职能部门。
医疗技术方面的向医务科、护理技术方面的向护理部、后勤服务方面的向总务科，医德医风、行风建设方面的向院办公室等反馈；3、对反映存在的问题，限期整改；4、对收集到的合理化建议及时吸纳，涉及到违纪违规问题，要查处落实到位；5、工休座谈会记录由护士长指定专人记录并签名；6、科室工休座谈会记录由护理部、院办公室检查落实。
XXX 第三人民医院工休座谈会会议记录护士长签名：年月日XXX 第三人民医院季度生活会记录规要求为了调动医护人员的工作积极性，征求医护人员在临床工作中对医院管理、后勤管理等方面的意见和建议，病区每季度召开一次季度生活会并详细记录，主要容要求如下：1、召开时间、地点，参加人员；2、征求到的意见和建议，及时归纳整理，反馈给相关职能部门。
医疗技术方面的向医务科、护理技术方面的向护理部、后勤服务方面的向总务科，医德医风、行风建设方面的向院办公室等反馈；3、对反映存在的问题，限期整改；4、对收集到的合理化建议及时分析、根据情况采纳；5、季度生活会记录由护士长指定专人记录并签名；6、科室季度生活会记录由护理部、院办公室检查落实。
XXX 第三人民医院季度生活会会议记录护士长签名：年月日XXX 第三人民医院护理文书书写质量考评记录规要求院科必须建立护理文书书写质量两级考核制度，并做好考核记录，护理文书书写质量容考评如下：1、护士长每月对本科室护理文书进行考核评价，并做好记录，护理部每季度对各临床科室归档病历进行抽查考核评价，并做好记录；2、护士长作为科护理文书书写质量管理的第一责任人，必须对科室护理文书的书写质量进行指导、修改、考核、评价，严格按照《病历书写基本规》的要求和《省病历质量检查扣分标准》的规定，考核护理文书书写质量；3、考核容包括医嘱单、体温单、危重症护理记录单、手术护理记录单、护理评估表、各种告知书、生命体征记录单等，护理文书书写质量中“存在的问题”、“整改措施”、“考评结果”、“处理意见”等，严格按照要求的容认真填写；4、护理部每季度将各临床科室护理文书书写质量考评结果向临床科室反馈，并通过每季度质控报告向全院通报；5、护理文书书写质量考核由护士长每月亲自记录考评；6、护理文书书写质量考核记录由护理部、质控科检查落实。
