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创建二级甲等综合医院评审标准自评表四、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评审标准各临床科室需提供的材料五、住院诊疗管理与持续改进4．5．1．1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1、病情评估管理制度2、操作规范、标准与程序3、科室具有法定评估资质医护人员名册4、资质证明(执业资格证)5、病情记录评估表4．5．2．1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
1、提供临床诊疗相关制度2、疾病诊疗规范3、临床诊疗指南4、药物临床应用指南5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料4．5．2．2 根据病情，选择适宜的临床检查。
1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。
4．5．2．3 规范使用与管理抗菌药物。
1、规范使用与管理抗菌药物的相关制度2、每季抗菌药物使用报告3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质名单4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告5、抗菌药物处方点评报告4．5．2．4 规范使用与管理肠道外营养疗法。
可选项目（未开展）4．5．2．5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告3、激素类药物与血液制剂分级管理使用名单、资质4．5．3．1 加强住院诊疗活动质量管理。
1、建立诊疗小组，名单，医师资质。
2、各类人员的岗位职责3、科室对诊疗活动的自查报告。
4．5．3．2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规范2、实施患者病情评估的程序、内容与要求3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案4．5．4．1 有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。
（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）1、院内会诊管理制度及会诊登记本2、院内会诊管理流程3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记4．5．5．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
XX县中医院创建二级甲等中医医院评审汇报材料一、深刻分析院情，制订医院发展规划（一）、医院基本情况我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。
目前占地20000M2，建筑面积19334M2,业务用房10272.5M2，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。
现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。
占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。
现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。
医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。
多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。
目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。
《关于申报评审二级甲等综合医院的请示》ⅩⅩ县人民医院二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：评审标准编号：2.8.4.12.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【c】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【b】符合“c”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【a】符合“b”，并持续改进有成效。
评审标准编号：2.8.4.12.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【c】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
附：诊室照片。
【b】符合“c”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室icu病房均有床帘相隔开。
附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注。
我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附。
我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。
附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【a】符合“b”，并持续改进有成效。
注。
对上述工作进行持续改进后有明显成效。
（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
）2.8.4.1【c】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月页脚.目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。
由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。
三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。
主题:质量、安全、服务、管理和绩效。
理念:以病人为中心。
等级医院评审方式一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。
二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。
2、关于PDCA(戴明循环法则)PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO实施：确实执行计划。
C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。
若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。
3、医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。
(完整)二级甲等医院评审护理资料
二甲评审资料
一、护理管理体系：
1.二级护理管理体系（护理组织管理花名册）
2.目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）
3.护理工作制度、护理职责、护理常规、
4.护理质控年计划，季、月考核，护理安全
二、护理人力资源管理：
1.护士管理相关规定
2.护士执业证书
3.重点科室培训证书
4.全院护理人员资格证书
5.护理人员动态登记
6.在职护士培训资料
7.护理继续再教育
8.规范化培训
9.护理部、护士长任职资格书、护士长培训
三、科室护理工作制度
1.科室护理工作制度,护理常规、护士岗位职责、
2.护理技术操作资料,
四、护理考核
1.考核标准
2.三基三严考核资料
3.持续质量改进
4.护理质量反馈整改记录
5.差错事故登记表
6.重点部门重点环节管理
7.护理应急预案
8.发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制
五、护理质量
六、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
七、差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程
八、手术室制度、职责，供应室工作流程
九、工休座谈会、满意度调查
十、护理手册
十一、护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、。
二级甲等医院创建工作汇报恭敬的各位领导、专家：上午好！现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院创建情况：一、医院概况我院1985 年建院，2022 年底与原XXXX 卫校整合，随着XXXX 卫校升格为皖西卫生职业学院，我院成为“ XXXX 卫生职业学院附属医院” 。
目前，医院占地106 亩，总建造面积5.8 万平方米，业务建造面积4.7 万平方米。
医院在职职工884 人，各类专业技术人员805 人。
其中卫生系列专业技术人员750 人(高级技术职称45 人，其中主任及副主任医师29 人，中级职称149 人，初级职称488 人)，卫生技术人员占全院职工总数的85% 。
行管、后勤、财会等共134 人，占15% ，编制床位950 张，目前实际开放床位702 张，开设了42 个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、康复为一体的综合性医院。
服务范围达100 平方公里 (以XXXX 城区及XX 、XX 区为主，辐射全市及相邻市县) ，年急门诊人次13 万以上，住院人次 1.5 万。
二、创建工作一)规范医院管理，提高运营效率1 、依法执业。
按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29 个临床科室、13个医技科室。
按照功能与任务要求，科室基本床位为30 张，床护基本比为1: 0.4 。
同时，严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。
专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。
全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。
2 、完善运行机制。
医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急预案，使各项管理工作有章可循。
医院设置了22 个行政职能科室。
建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清晰、目标明确，日常工作各司其职。
实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细化，责任到人，定期考核，落实奖惩。
二级医院等级评审工作汇报材料二级医院等级评审工作汇报材料尊敬的各位领导、各位专家：今天，大家冒着严寒莅临我院检查指导工作，我代表全院干部职工表示热烈的欢迎，并真诚的恳请你们对我院的工作提出宝贵的意见。
为贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案，进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗，市卫生局制定了下发了《滨州市二级综合医院等级评审标准》（试行）方案。
我院接到《试行标准》后，院领导高度重视，将此事列为头等大事进行专题研究和布置。
多次召开各层次负责人会议对照标准逐条进行梳理，严格按标准要求落实到人，并利用行政查房、开调度会等方式进行了摸底排查，写出了自查报告和自评。
从自查和自评情况看，我们认为，我院能够达到二级甲等综合医院评审标准，但是，仍有许多地方需要进一步改进、完善和加强。
在此，恳请各位领导、各位专家对我们的工作提出批评和建议，我们将以这次二级医院等级评审工作为动力，认真、借鉴兄弟单位的好经验、好做法，落实科学发展观，进一步将各项活动引向深入，勇于开拓、大胆创新，为医院健康持续发展进一步夯实基础。
为认真做好这次二级综合医院等级评审工作，我院精心做了各项准备工作，将由各院长、科室主任等全力配合各位领导、各位专家做好审核工作，真诚恳请各位领导、各位专家直言不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工作再上一个新台阶，下面，请分组对我院工作进行检查。
二级医院等级评审工作汇报材料 [篇2]各位专家、各位领导：大家下午好，陇西县红十字眼科医院是市卫生局批复、挂靠于陇西县巩昌镇卫生院的一所专科医院，巩昌镇卫生院成立于1956年7月，前身为陇西县城关卫生院。
1995年更名为陇西县南安乡卫生院，2017年撤乡并镇后改为陇西县巩昌镇卫生院。
2003年7月定西市卫生局、陇西县人民政府批复成立陇西县眼科医院，并挂靠于陇西县巩昌镇卫生院。
于2011年7月被定西市卫生局、定西市红十字会冠名为“陇西县红十字眼科医院”，是全市唯一一家眼病专科医院。
“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料泉港区位于福建省中南部沿海的湄洲湾南岸,地域面积321平方公里，辖6个乡镇、1个街道办事处、99个行政村，总人口36.72万。
泉港区现有公立医疗单位8所，其中县级公立医疗卫生单位3所。
泉港区妇幼保健院为其中一所区级公立医院，今年来，医院加强服务环境建设，不断完善工作机制，切实提升医疗服务水平，扎实开展创建二级妇幼保健院工作，现将创建二甲工作情况汇报如下：一、基本情况我院位于泉港区山腰街道新民街，总占地3300平方米，总建筑面积4062平方米，全院共有职工126人，其中副高以上职称者13人，中级22人;编制床位60张，实际开放床位50张。
____年6月通过省级爱婴医院评估，____年1月顺利通过创建一级甲等妇幼保健院验收，承担着泉港地区妇产科、儿科、计划生育危重症抢救及出诊、接诊、会诊重任，加强对全区各医疗机构妇幼卫生工作的指导和基层妇幼保健从业人员技术培训，为推广和应用妇幼保健实用新技术，控制人口出生缺陷，提高妇女儿童的身心健康作出了重大贡献。
我院现拥有美国飞利浦HDI4000二维彩超、迈瑞全自动生化仪、多功能麻醉机、电解质分析仪、血球分析仪、听力筛查仪、胎儿监护仪、蓝光治疗仪、电子阴道镜、脉动真空灭菌仪等大中型医疗设备;____年出院病人1985人次;NICU为全区医疗机构中独有的科室。
近年来在上级有关部门的正确领导下，先后获得了泉州市三八文明号，无红包单位，纠风工作先进单位，市级新时期践行福建精神、惠女精神模范集体，省十佳巾帼文明示范岗等荣誉称号，各项业务工作均取得了突破性进展。
二、基础设施建设工作1、扩大基本建设规模，规范设置保健与临床科室。
____年6月，在区卫生局的大力支持下，通过开展产科病区标准化改造，优化医疗服务环境，提高产科服务质量和工作水平，为孕产妇创造优质、高效、安全的分娩环境。
我们紧紧抓住创建二甲这个机遇，准确定位，根据《福建省县级妇幼保健院规范化建设标准》和《福建省二级妇幼保健机院评审标准》，规范设置妇保科、儿保科二级科室，充实完善了产科、儿科等两大临床科室，扩建不孕不育症专科门诊，规划建成了科室齐全的具有一定规模的县级妇幼保健院。
“二级甲等妇幼保健院评审汇报材料强化管理稳固保健夯实临床持续开展——“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料某某市妇幼保健院院长某某某尊敬的各位领导、各位专家：上午好!我代表某某市妇幼保健院向各位领导和专家表示最热烈的欢送和最诚挚的感谢!下面，我将我院创立二级甲等妇幼保健院工作汇报如下。
第—局部根本情况某某市妇幼保健院始建于1952年，历经60年的开展，医院发生了巨大的变化，特别是2022年“5.12大地震”后，经国务院批准我院被纳入汶川地震灾后恢复重建规划，并下拨中央专项资金2004万，省财政改扩建资金156万元，共计2160万元，新建成这座崭新的妇幼保健院，于2022年7月15日正式投入使用。
新院占地面积4833.36平方米，建筑面积6500.00平方米，编制床位59张，实际开放床位48张，可开放床位100张；拥有万元以上医疗设备30余台。
现有职工94人，其中卫技人员84人，副高级职称4人，中级22人；设职能科室8个，临床科室5个，保健科室3个，医技科室4个，一级科室10个，二级诊疗科目30个。
第二局部主要做法和取得的成效为有力推动创立二级甲等妇幼保健院工作，我们认真学习《四川省二级妇幼保健院评审标准(2022年)》，按照标准要求、逐条细化、层层落实，先后进行了三次全面自查评分，目前自查得分964.6分。
一、机构管理 (一)强化法制观念严格依法执业我院严格遵照执行《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《执业医师法》等法律法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业，严格执行医务人员准入制度，标准执业行为。
(二)完善制度建设优化科室设置创等达标工作启动后，我院根据《四川省二级妇幼保健院评审标准(2022年)》修订完善了《工作制度及职责》，编印了《诊疗指南和操作标准》、《医疗平安应急预案》、《十六项核心制度》等工作标准，组织全院职工认真学习加以落实。
进一步完善和健全医院管理、业务开展、绩效工资考核、职工奖惩等制度、职责。
【关键字】医院前言2015年3月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。
等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。
全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。
要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。
为加快推进评建工作，确保我院顺利通过二级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制《医院等级评审应知应会知识手册》,供各科室和各位员工学习参考。
医院评审办公室二〇一四年六月第一章“二甲”评审对全院工作人员的要求一、对全院职工的总体要求：1、牢记本人岗位职责。
2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。
3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。
4、熟悉医院和本科室2015年工作计划重点内容。
5、熟悉本科室的工作亮点。
6、熟悉本科室的组织架构。
7、掌握医院发展愿景、宗旨、院歌、精神、院徽释义等文化建设内涵。
8、掌握“三重一大”事项（重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况），必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。
9、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件等。
10、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群众满意。
11、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。
12、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。
院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。
安福县中医院二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：2.8.4.1评审标准编号：2.8.4.12.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
评审标准编号：2.8.4.12.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
附：诊室照片。
【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。
附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附：我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。
附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。
（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
）2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
第一章等级医院评审相关知识2第二章员工如何应对检查 6一、对员工的规定 6二、如何快速准备医院等级评审 6三、获取医院评审信息的渠道 6四、如何应对检查者提问 7五、如何应对模拟案例的检查 7六、如何应对评审专家的文献审查 8七、迎检准备中对全院人员的规定 9八、评审细则中要知晓率100%的条款 9九、了解检查方法 10十、其他医院应对检查的体会 10第三章员工重点记忆内容 12一、医院文化 12二、重要应急解决 14三、医院公开项目 17四、党务院务应知应会 17五、重要电话号码 19六、危急值报告项目及范围 19第四章护理应知应会 24一、医疗应知应会 24二、临床工作人员应知应会 55三、护理应知应会 59四、感染管理应知应会 80五、输血应知应会 91六、医保应知应会 92七、改善住院流程应知应会 93八、费用管理应知应会 95九、人事管理应知应会 96十、后勤应知应会 101第一章等级医院评审相关知识1. 医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准, 开展自我评价, 连续改善医院工作, 并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价．以拟定医院等级的过程。
2. 评审的目的是什么?通过医院评审, 促进构建“目的明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系, 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
3. 新一轮医院评审标准：卫生部《医院评审暂行办法》；卫生部2023年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实行细则》等。
4. 本周期评审的特点是:(1)评审的原则: 政府主导. 分级负责, 社会参与, 公平公正。
(2)评审的方针: 以评促建, 以评促改．评建并举, 注重内涵。
(3)评价的方式：书面评价．医疗信息记录评价．现场评价, 社会评价。
5. 评审的主题是：质量、安全、服务、管理、绩效。
6. 评审的方法有哪些?评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA)原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。
二甲评审资料
一、护理管理体系：
1.二级护理管理体系（护理组织管理花名册）
2.目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）
3.护理工作制度、护理职责、护理常规、
4.护理质控年计划，季、月考核，护理安全
二、护理人力资源管理：
1.护士管理相关规定
2.护士执业证书
3.重点科室培训证书
4.全院护理人员资格证书
5.护理人员动态登记
6.在职护士培训资料
7.护理继续再教育
8.规范化培训
9.护理部、护士长任职资格书、护士长培训
三、科室护理工作制度
1.科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、
2.护理技术操作资料，
四、护理考核
1.考核标准
2.三基三严考核资料
3.持续质量改进
4.护理质量反馈整改记录
5.差错事故登记表
6.重点部门重点环节管理
7.护理应急预案
8.发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制
五、护理质量
六、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
七、差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程
八、手术室制度、职责，供应室工作流程
九、工休座谈会、满意度调查
十、护理手册
十一、护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、。
