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二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】1、《护理质量与安全管理委员会的通知》2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。
3、护理管理岗位结构图4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）【B】对护理部人员、护士长考核记录。
5.1.1.2【C】1、《“十二五”护理发展规划》2、护理部2012年度工作计划落实实施：护理人员知晓规划与计划主要内容。
【B】1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录2、护理部对2012年第一季度护理工作总结报告3、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告【A】1、护理质量与安全管理委员会2012年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）5.1.2.1【C】1、建立护理垂直管理体系的工作方案。
（何谓护理垂直管理体系？）2、护理部主任、病区护士长三级管理（聘任文件）【B】1.二级护理管理图2.护理管理人员工作考勤表【A】1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、2012年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护理人员技能定期评估制度》。
or（护士分层级管理制度）6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。
7、《护理人员独立值班准入管理办法》。
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。
9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。
10、护理人员准入审批表及名单。
——待完成11、《护士条例》。
【B】1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）3、2012年医院护理人员培训计划4、《2012年全院护理大讲座目录》5、护理部培训督导记录（待完善）5.1.3.1【C】1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2.护理人员岗位职责3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）落实实施：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。
二甲医院评审必备资料盒二甲医院评审临床科室必备资料目录一•依法执业管理1 •医疗卫生法律法规（医院下发）2•医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3•科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4•临床诊疗指南：统一购买、印刷？5•临床技术操作规范:统一购买、印刷？二•医疗质量持续改进管理1・医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2•专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）: 《规章制度和岗位职责汇编》3 •医务科医疗质量检査结果及反馈资料4 •科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）:含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5•药物不良反应登记本及相关制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1・科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。
2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四•医疗安全管理1 •医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3•科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、灯*科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、沁*科医疗知情同意制度4. 医疗安全管理小组活动记录本5•医疗差错、事故登记本6•医疗投诉登记本7•医疗安全教育记录本8•科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
一甲医院复审护理需备材料目录二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5. 1. 1. 1[C1医院准备：1、建立院长领导下的护理管理组织2、 至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、 建立各层次管理人员的职责。
① 护理质量管理小组的职责② 护理部主任的职责③ 护理部主任的职责④ 护理部干事的职责⑤ 护士长的职责科室准备：涉及人员熟悉并履行职责[B]医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录5、 1、 1、 2[C]医院准备：1、“十二五”护理发展规划2、护理部2011〜2013 X 作计划科室准备：1、护士长有2011〜2013 X 作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
[B]医院准备：1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施2、 护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录3、 护理部对每季度或半年有工作总结报告[A]医院准备：2011〜2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情 况、工作中存在的问题、讨论解決方案、下阶段工作的重点）5、 1、 2、 11、建立护理垂直管理体系的工作方案 2、 护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）1、 二级护理管理体系图2、 护理管理人员工作考勤表1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2[C]医院准备：1、 《护理人员执业准入制度》。
2、 《护理人员岗前培训制度》。
3、 《护理人员继续教育制度》。
4、 《护理人员业务学习制度》。
5、 《护士分层级管理制度》6、 《护理人员职业暴露防护管理制度》7、 《护理人员独立值班准入管理办法》8、 《特殊岗位护理人员准入管理办法》【C 】医院准备: [B]医院准备; [A]医院准备:9、护士执业证书管理规宦10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度22、护理人员上岗着装规范23、护理查房制度24、特殊科室护士配备标准及资质要求25、家属座谈会制度26、护理会诊、疑难病例讨论制度27、护理质量安全管理和持续改进制度28、护理人员考核制度科室准备：1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作前后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液/微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
医院二甲评审护理部必备资料二医院二甲评审护理部必备资料二目录, 护士值班制度, 护理工作制度, 卫生宣教制度, 护理健康教育制度, 手术室安全管理制度, 新业务新技术准入管理制度 , 供应室人健康检查制度 , 消毒供应室保洁制度, 供应室消毒灭菌室工作制度 , 无菌物品存放室工作制度 , 器械、敷料室制度, 传染病人所用物品处理制度 , 尸体料理制度, 医院等级评审中护理检查的要点 , 护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温1在37.5?以上及危重病人每日测四次。
一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。
每天问大便一次。
新入院病人测血压及体重一次。
其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
(1)特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病人。
(2)一级护理:重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
(3)二级护理:病情较重，生活又不能完全自理的病人。
(4)三级护理:一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度(一)卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。
(二)卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
二甲医院复审护理需备材料目录27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录5、护理部培训督导记录科室准备：1、执业证书，填写申请表，专科培训证书2、有护理讲座业务学习笔记5.1.3.1【C】医院准备：1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）科室准备：1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。
【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。
科室准备：1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙【A】医院准备：1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表2、护理部督导检查的结果分析记录5.1.4.1【C】医院准备：1、《护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。
科室准备：1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准【B】医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
科室准备：1、护士长知晓工作职责2、各科制定科室工作计划3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
【A】医院准备：1、护理部抽查科室管理记录5.1.4.2【C】医院准备：1、《护理常规》。
2、《临床护理技术操作规范》。
3、《基础护理操作技术》DVD光盘4、《护理工作制度、流程及应急预案》。
二甲医院复审临床护理需备资料目录（请各护长对照评分标准准备）一、确立护理管理组织体系5.1.1.1涉及人员熟悉并履行职责5.1.1.21、护士长有2012～2014工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
5.1.2.1 为护理部内容5.1.2.2 科室要备的制度：C：1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作前后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度B：1、执业证书，填写申请表，专科培训证书2、有护理讲座业务学习笔记A：护理部备5.1.3.1C：1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。
B：1、科室自查、分析、整改记录。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙5.14.1C：1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准B：1、护士长知晓工作职责2、各科制定科室工作计划3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
A：护理部准备5.1.4.2C：1、病区护士培训考核记录2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等B、A：均为护理部准备5.1.4.3C：1、科室护理人员培训考核记录2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.B、A：均为护理部准备5.1.4.4C：护理部准备B：1、病区培训考核记录2、护理人员知晓制度与规定。
医院二甲评审护理部必备资料二医院二甲评审护理部必备资料二目录, 护士值班制度, 护理工作制度, 卫生宣教制度, 护理健康教育制度, 手术室安全管理制度, 新业务新技术准入管理制度 , 供应室人健康检查制度 , 消毒供应室保洁制度, 供应室消毒灭菌室工作制度 , 无菌物品存放室工作制度 , 器械、敷料室制度, 传染病人所用物品处理制度 , 尸体料理制度, 医院等级评审中护理检查的要点 , 护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温1在37.5?以上及危重病人每日测四次。
一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。
每天问大便一次。
新入院病人测血压及体重一次。
其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
(1)特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病人。
(2)一级护理:重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
(3)二级护理:病情较重，生活又不能完全自理的病人。
(4)三级护理:一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度(一)卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。
(二)卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
ｘｘx第三人民医院二级综合医院等级评审科室护理台账1、护理目标管理——护理组织管理体系插册：医院护理工作总结计划(长期、年度、月）、护理工作目标责任书、科室护理工作总结计划(年、月)、护士长工作手册2、护理质量与安全管理记录（已建) ——护理组织管理体系插册:医院护理质量管理委员会、护理部质量与安全管理工作总结计划、科室护理质量与安全管理总结计划、小组、护理质量与安全管理评价指标、护理质量与安全管理月考核、月活动记录、护理部反馈记录、行政查房记录、工作量月报表3、护理会议记录（已建) ——护理组织管理体系插册：每周护理晨会、科室会议、护士长例会、中层会议（保留手稿)4、护理工作制度——护理组织管理体系插册：护理核心制度、工作制度、安全管理制度、护士守则、护士条例等(目录页码）5、护理常规——护理组织管理体系插册:常见疾病护理常规、专科疾病护理常规(目录页码)6、护理人力资源管理——护理人力资源管理插册:岗位技术能力要求、分层管理、绩效考核、排班、调配记录等7、护士专业技术档案（已建）——护理人力资源管理插册：执业证、毕业证、身份证、继续教育、培训进修8、护士岗位职责、工作标准、工作流程——护理人力资源管理插册:各级护士岗位职责、工作标准、工作流程(目录页码)9、护理人员考核考评记录(已建) ——护理人力资源管理插册:护士月考评记录、考核档案(试卷)10、护理人员培训记录（已建）——护理人力资源管理插册:护理培训计划、培训记录、培训资料11、临床护理教学记录(已建）——护理人力资源管理插册:护理教学计划、教学记录、考核档案（试卷）、评价12、优质护理服务示范工程资料——临床护理质量管理插册:卫生部文件及相关政策文件、医院文件(方案、总结、计划）、科室文件(方案、总结、计划）、工作信息13、护理工作满意度调查——临床护理质量管理插册：满意度调查表、评估与分析（持续改进)14、沟通、协调记录（已建) ——临床护理质量管理插册：公休座谈会记录、季度生活会记录15、查对登记管理(医嘱、药品、输血）——临床护理质量管理内容:医嘱查对、药品查对、输血查对登记本16、仪器、设备、毒麻抢救药品物品登记管理——临床护理质量管理内容：仪器、设备使用登记、保养登记、毒麻药品登记、急救药品物品登记17、护理操作告知及健康教育——临床护理质量管理插册：常见护理护理操作技术告知程序、健康教育资料册（目录页码）18、危急值登记管理——临床护理质量内容:危急值登记本、危重抢救病人信息表及登记本19、临床路径与单病种护理质量管理——临床护理质量管理插册：临床路径与单病种护理质量标准、护理工作评价20、护理文书书写质量考评记录(已建）——临床护理质量管插册:护理文书书写规范要求、卫生部护理文书书写要求、质量管理制度、月考评记录21、护理查房记录（已建) ——临床护理质量管理插册:护理业务查房、教学查房、护理病历讨论、护理会诊记录、课件或手稿22、紫外线消毒登记管理——临床护理质量管理内容：治疗室、换药室、病房紫外线消毒登记23、化学消毒剂使用登记管理——临床护理质量管理内容：爱尔氏泡腾片、戊二醛使用登记24、医疗废物处理登记管理——临床护理质量管理内容：医疗废物使用登记(一次性医疗废物、感染性医疗废物等)25、护理交接班记录管理——临床护理质量管理内容：备用药品、常用物品交接登记、病区交接班记录、生命体征手稿26、护理安全管理记录（已建）——护理安全管理插册：护理安全管理会议记录、护理缺陷及差错事故记录、护理不良事件及成因季度分析27、护理风险防范应急预案——护理安全管理插册：护理风险防范措施、患者安全应急预案、专科护理应急预案（目录页码）28、护理操作技术规范、标准、并发症的预防及处理—护理安全管理插册：常见护理操作技术规范、操作标准、并发症的预防及处理（目录页码)护理部:ｘxx２01４年5月2７日。
1.护理质量管理委员会职责：⑴在分管院长指导下，由护理部具体牵头，负责护理质量管理工作。
护士长独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展日常工作。
⑵负责医院的护理质量控制。
⑶加强护理质量安全管理，切实落实护理安全。
⑷开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。
⑸负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案，检查落实护理质量管理的执行情况。
按护理质量考核标准及质量评价奖罚条例督查各项工作并做好分析、反馈。
⑹认真执行医院及护理规章制度，切实抓好制度的落实。
配合控感科做好消毒隔离与感染控制的各项工作。
⑺积极响应卫生部号召，扎实推进优质护理服务的开展，夯实基础护理。
⑻定期组织护理人员业务培训，规范护理技能操作，对护理人员进行业务知识考试，提高专科知识水平。
⑼认真调查研究，做好护理质量分析，发现存在的问题和隐患要及时处理，制定改进措施并认真落实，上报护理部。
⑽协调护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。
⑾如有突发公共事件、突发感染事件发生积极应对，合理调配护理人力资源，及时制定应急预案，保证指令与联络畅通。
⑿规范护理新业务、新技术的准入、审批管理，充分发挥委员会的监督与管理职能，并对其可行性、科学性、实用性、实施的安全性、有效性、效益型进行科学论证，做出评估与准入决定，对实施工程中发生的重大问题做出相应的处理。
2.科室护理质控小组职责：护理质量管理委员会下设科室护理质控小组，职责如下：⑴严格按照护理质控标准进行逐项督察考评。
⑵督查护理工作制度、职责、护理核心制度、患者安全目标等的落实及实施情况，及时反馈信息并召开质控会议，保证护理质量的持续改进。
⑶定期不定期抽查病房管理、消毒隔离工作落实情况，发现问题及时处理并限期整改。
⑷检查科室医疗器械的安全使用情况，保证急救器械性能完好，急救药品、毒麻药品品种齐全并妥善保管。
二甲评审护士长需要资料盒一、护理组织管理1、护理组织管理体系、护理部工作计划、季度、月工作安排，护士长周工作安排。
2、护理规章制度。
3、护理人员档案（上岗证、毕业证、职称证书复印件必备）。
4、技术职称职责（人力资源管理）、各班工作职责（岗位职责）。
5、护理管理目标（护理部和科室）。
6、患者十项安全目标及落实措施。
7、护理垂直管理体系工作方案。
二、医院感染管理制度医院感染的相关内容1、医院感染培训计划、记录、考卷、分析及整改措施2、原始紫外线消毒记录本3、空调清洁消毒记录本4、院感制度5、手卫生培训记录、分析汇总措施6、各种通报（考卷、每月检查）7、医院感染反馈表重点专科还需保存：1、重点科室的仪器设备消毒登记2、重点科室环境微生物检测资料（检测日期安排表）三、护理质量持续改进1、护理质量管理小组、职责、护理质量持续改进方案、护理质量工作计划。
2、科室护理质量管理小组成员名单及职责、小组会议记录。
3、护理质量检查原始记录、月小结（分析原因、整改措施、效果评价）。
4、护理部下发的护理质量检查标准。
5、护理部下发的护理质量检查通报。
6、护理部下发的护理质量检查反馈表。
7、《山东省病历书写规范》。
8、《质量管理标准》（医院下发的）。
四、各种会议内容记录1、院周会会议记录2、护士长例会会议记录3、其他会议记录五、专科疾病护理用药1、科室常用药物说明书2、药物配伍禁忌六、护理常规、操作规范、应急预案1、护理常规（包括专科疾病增加护理常规）2、操作规范（包括专科技术操作规范）3、护理流程、应急预案4、应急预案演练登记本。
七、不良事件讨论记录1、护理缺陷管理小组。
2、护理缺陷的评定标准。
3、坠床、跌倒、压疮、用药错误、危重病人评分表。
4、压疮的诊疗护理规范。
5、护理缺陷登记本（包括月小结、分析原因、整改措施、效果评价）。
6、护理缺陷小组会议记录本。
7、患者投诉登记处理记录本。
八、护理人员培训1、各级护理人员培训计划、继续教育计划。
医院二甲评审护理部必备资料二目录➢护士值班制度➢护理工作制度➢卫生宣教制度➢护理健康教育制度➢手术室安全管理制度➢新业务新技术准入管理制度➢供应室人健康检查制度➢消毒供应室保洁制度➢供应室消毒灭菌室工作制度➢无菌物品存放室工作制度➢器械、敷料室制度➢传染病人所用物品处理制度➢尸体料理制度➢医院等级评审中护理检查的要点➢护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5℃以上及危重病人每日测四次。
一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。
每天问大便一次。
新入院病人测血压及体重一次。
其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
（1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。
（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
（3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。
（4）三级护理：一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度（一）卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。
（二）卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。
护理健康教育制度【制度】1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。
(1)在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。
(2)出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。
2.集体教育：利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。
3.文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。
【监督检查】1.责任护士在病人入院后72小时内完成健康教育，护理部每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。
2.每月一次工休座谈会，有健康教育内容、记录于“工休座谈会记录本”中，作为每月质量检查项目。
手术室安全管理制度一、严格执行查对制度，杜绝一切差错事故。
二、输血需经两人核对后方可给病输入。
三、经常注意病人卧位，定时观察受压部位。
四、接病人时注意安全，防止病人坠车、坠床。
五、加强各种物品、药品和器械的保管，并随时检查及时补充。
抢救用药要做到专放、专用、专人保管。
六、对采集的病理标本保存好并及时送检。
七、遇有抢救病人时，护士要妥善安排人力，明确分工。
护士长不在时应指定护士进行指挥。
八、严格执行交接班制度，做到每天安全检查。
九、手术室严禁留客住宿，节假日值班严禁会客，夜间及时锁门。
十、对易燃易爆物品要定时检查，按要求进行使用和管理。
新业务新技术准入管理制度1、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。
2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
护理文件管理制度1、各项护理文件书写必须及时、准确、真实。
2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。
3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。
5、体温单、医嘱单、重症护理记录单、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存。
6、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，测体温本保存三个月，以备查阅。
供应室人健康检查制度一、消毒供应室工作人员，每半年体检一次。
有传染病者不得从事供应室工作。
二、检查内容：1、一般健康检查。
2、取血查乙型肝炎。
3、肝功能检查。
4、胸透（必要时拍胸片）三、建立健康档案四、建立卫生保健监督员制度，监督健康检查工作。
消毒供应室保洁制度一、上班前须更换工作服、鞋，进入工作区先搞卫生再进行工作。
二、消毒室、无菌室要严格执行无菌操作制度，每晨用消毒液进行地面消毒，无菌物品柜门及门窗要洁净、无尘，定期作空气培养。
三、各洗涤间的洗涤池，每日刷洗，保持池内外干净无污垢，排水道通畅。
地面每天用消毒液消毒一次，工作结束后用紫外线照射1—2小时。
四、其它房间每日进行清洁卫生，每周进行一次大扫除，保持室内洁净。
五、按照由污到洁的流水线或分置污染区、清洁区、无菌区，不能使洁污线逆行。
供应室消毒灭菌室工作制度一、消毒员应经严格的训练，掌握消毒技术后，方可独立进行操作。
二、在进行消毒灭菌操作时，消毒员必须坚守岗位，不得擅离。
三、必须严格区分消毒区与未消毒区，各科送来的需要消毒的物品，应有明确标记，放入未能消毒区。
四、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序、压力、温度、时间确保灭菌效果。
五、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前检查包布是否舣层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。
放置玻璃器材时不得挤压。
灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。
注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。
定期签定高压锅灭菌效能。
六、灭菌时戴口罩、帽子、穿工作服，拿取无菌物品时，必须洗净双手。
七、已灭菌物品和未灭菌物品，应严格分开放置，发免混淆。
八、定期做消毒灭菌的效果测定。
无菌物品存放室工作制度一、进入无菌室时要衣帽整齐、戴口罩、换工作鞋。
二、每日用消毒液擦拭室内桌柜、地面。
紫外线消毒每日一次，并进行记录。
三、严格执行无菌技术操作常规。
四、浸泡持物钳的消毒液每日更换一次。
五、物品定位放置，标记清晰分明。
六、换取物品时要严肃认真，当面点清。
七、物品借出要认真登记在借物本上。
器械、敷料室制度一、布类物品如包布、治疗巾、孔巾等、必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
二、金属器械，每次清洗后擦干、涂油，以免生锈损坏。
三、各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面大小，针梗长度要符合要求。
四、玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。
五、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
六、橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。
手套应定期检查上粉，凡变软或有粘连，一律不得再用。
七、所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期，包扎人编号，以便检查。
八、敷料须轻松柔软、平滑而易于吸水。
所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
传染病人所用物品处理制度一、传染病人所用物品，先做针对性消毒处理后，方可送供应室高压灭菌或更换。
二、特殊感染、（如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌）病人所用敷料应立即焚烧，其他物品器材，做相应的消毒处理后或高压灭菌后，再进行清洗。
尸体料理制度1、经医师检查、心电图证实死亡的病人可行尸体料理。
2、医师填写死亡通知单，送院住院处，由住院处通知死亡者家属及单位。
3、需有两人在场检查死亡者有无遗物，如钱、票证、衣服等各种物品，交给死者家属或单位，如家属不在，应交护士长保存。
4、当班护士要用棉球塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等，如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合、穿好衣服，用大单包裹系上死亡卡片，送太平间。
5、整理病室，撤走原单位用物，通风换气，床铺、床旁桌按常规消毒处理，传染病人，按传染病消毒隔离制度进行消毒处理。
6、整理病案，完成护理记录。
医院等级评审中护理检查的要点目录护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。
应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。
第一部分：应检八要素如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。
二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通七、如何与检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。
