2甲状腺结节的处理

超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检术甲状腺结节在当今的检出率可以达到20%到76%，其中有大约7%到15%的甲状腺结节属于恶性。

看到这个数据，可能很多朋友都会感到十分恐惧，尤其是患有甲状腺结节的患者朋友和家属们，更会感到十分恐惧。

相信很多朋友都想知道怎样才能确定甲状腺结节的良性与恶性。

在这里就来给大家科普一种确定甲状腺结节性质的方法——超声引导下的甲状腺结节细针穿刺活检技术，这是一种微创诊断技术，通过这种技术，可以在手术之前就确定出患者甲状腺结节的性质，为个性化的精确治疗提供科学合理的依据。

一、超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检技术的适应症有哪些1、直径在1厘米以上的甲状腺结节，经超声检查发现有恶性指征的患者，应该考虑做穿刺活检。

2、对于直径在1厘米以内的甲状腺结节，临床上并不建议做穿刺活检，但是如果患者具备以下的任意一种情况，都应该考虑做穿刺活检：（1）经超声检查，患者的甲状腺结节具有恶性指征。

（2）患者颈部淋巴结超声影像检查发现异常。

（3）患者在童年时期曾有过颈部的放射性照射史或者是曾有过污染接触史。

（4）患者有甲状腺癌家族史或者是有甲状腺癌综合征病史。

（5）患者的18F-FDG显像为阳性。

（6）患者血清降钙素水平呈现出异常升高的趋势。

二、超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检技术的禁忌症有哪些1、患者有出血倾向，出血和凝血的时间显著延长，且凝血酶原活动度明显偏低。

2、穿刺针的穿刺途径可能会损伤到邻近部位的重要器官。

3、患者长时间服用抗凝药物。

4、患者咳嗽情况严重，或具有频繁吞咽等难以配合的情况。

5、患者拒绝有创检查。

6、如果患者需要穿刺的部位发生感染，在处理好之前不能做穿刺活检。

7、女性患者在行经期不能做穿刺活检。

三、超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检技术的操作1、穿刺之前的评估（1）超声检查在穿刺活检之前，首先应该通过高分辨率的超声检查法来进行评估，通过颈部的超声检查，可以确定患者甲状腺结节的部位、大小、数量、形态、边缘、边界、纵横比、声晕、回声水平、内部结构、回声均匀性、血供、钙化、与周围组织的关系以及后方回声等，同时也可以对患者颈部区域之中有没有异常的淋巴结以及淋巴结的形态、大小以及结构等的特点进行评估。

临床甲状腺结节诊断标准、流行病学、风险筛查、良恶性鉴别、甲状腺功能检查、随访管理、良性结节处理、妊娠期结节处理及分化型甲状腺癌治疗方法甲状腺结节通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节患病率达到20.43％，其中8％—16％为恶性肿瘤。

种类甲状腺结节有恶变分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌与滤泡性癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。

甲状腺结节定义及流行病学甲状腺腺体内甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。

流行病学方面，成人甲状腺结节患病率为20.43%，且患病率与年龄、体重指数增加呈正相关。

甲状腺结节的评估最主要的目的为判断并鉴别其良、恶性。

强调筛查高危人群筛查需要进行筛查的甲状腺癌高风险人群包括：童年时期头颈部放射线暴露史、全身放射治疗史；一级亲属患甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关遗传综合征家族史或个人史等。

对非甲状腺癌高风险人群不推荐使用彩色多普勒超声进行甲状腺结节的常规筛查。

对于超声检查发现直径<1.0cm的甲状腺结节，需严格把握甲状腺细针穿刺活检检查指征，对较小结节进行评估处理可能弊大于利。

超声良、恶性鉴别所有已确定或怀疑恶性的甲状腺结节患者首选甲状腺及颈部淋巴结超声检查，超声检查鉴别甲状腺结节良、恶性标准如下：结节良性特征包括纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声(-１分)；结节可疑恶性特征包括垂直位( ＋１分) ；实性(低回声或低回声为主时＋１分)；极低回声( ＋１分)；点状强回声(可疑微钙化时＋１分)；边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯( ＋１分)。

囊性吸收后改变的结节或亚急性甲状腺炎这些病变可追溯病史给予C-TIRADS３类诊断典型的结节性甲状腺肿可直接诊断C-TIRADS ３类。

甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者检查甲状腺功能。

对于促甲状腺激素增高者还需测定甲状腺自身抗体；TSH降低者需鉴别是否为具有功能性的结节；血清甲状腺球蛋白不能鉴别甲状腺结节的良恶性。

甲状腺细针穿刺活检(FNAB)和粗针活检(CNB)适应证非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的方法主要有FNAB和组织学CNB。

中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组一、概述甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。

甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内扪及的肿块；甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。

两种检查方法的结果有时不一致，如体检时扪及到了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时没有触及甲状腺结节，而甲状腺超卢检查发现甲状腺结节存在。

甲状腺结节十分常见。

触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为３％一７％；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达２０％一７０％。

甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的５％左右。

甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。

二、分类及病因１．增生性结节性甲状腺肿：碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。

２。

肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Ｈｔｔｒｔｈｌｅ细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。

３．囊肿：结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。

４．炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。

极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。

三、临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。

当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。

合并甲状腺功能亢进症（甲亢）时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗，手抖等。

详细的病史采集和伞面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。

病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查和治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢、甲状腺功能减退症（甲减）的症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病２型（ＭＥＮ２型）、家族性多发性息肉病、Ｃｏｗｄｅｎ病和Ｇａｒｄｎｅｒ综合征等家族性疾病史等。

2023 ETA临床实践指南：甲状腺结节的管理随着包括颈部显影在内的敏感影像学技术的广泛应用，大量甲状腺结节的出现需要引起重视。

多数甲状腺结节是良性的，无症状的，不需要治疗。

本文主要针对成人甲状腺结节的初步检查和后续治疗提供临床实践指导。

初步评估►初步评估应包括个人和家族史、身体评估、甲状腺功能测试和颈部超声检查评估。

►考虑使用疾病特异性患者报告结局(PRO)指标来评估症状学。

甲状腺超声►对千所有疑似结节性甲状腺疾病的患者，都应进行颈部超声检查，包括甲状腺、颈中央和颈外侧区。

►使用欧洲甲状腺成像和报告数据系统(EU-TIRADS)描述结节大小、位置、US特征和恶性肿瘤的预期风险。

►在多结节的清况下，描述所有具有可疑特征的结节的详清。

►多普勒成像、弹性超声和对比增强超声(CEUS)可被视为辅助技术。

►CEUS可考虑用千定义微创手术后消融区域的大小和边界。

甲状腺活检►在确定细针穿刺(FN A)适应症时，应将临床因素、实验室评估和超声(us)风险分层结合起来，与患者共同决策。

►在进行甲状腺结节FN A检查时，建议在US指导下进行毛细作用。

►F N A指示应基千以下尺寸界限：•EU-TIRADS 5 : > 10 mm;•EU-TIRADS 4:>15 mm;•EU-TIRADS 3 :>20 mm。

►如果出现第一份非诊断样本（不包括孤立性囊肿入Bethesda III级细胞学检查、US风险评分（如高风险）与细胞学检查结果（即良性细胞学检查）之间的差异以及显著结节生长。

►建议对可疑淋巴结进行FN A检查，根据表型进行甲状腺球蛋臼或降钙素洗脱。

►超声心动图检查后，不应将芯针活检用作U S后评估甲状腺结节的一线工具，但可将其视为特定条件下的二线手术。

未接受FNA手术的无症状结节的处理►EU-TIRADS 2:•5~10mm:无进一步评估；•> 10 mm:在3~5年内重新评估结节。

►EU-TIRADS 3(< 20 mm):•5~10mm:无进一步评估；•10~20mm：在3~5年内重新评估结节。

B超发现甲状腺结节如何处理甲状腺结节是指甲状腺细胞异常增生后，在甲状腺组织中出现的团块，分为良性和恶性两种。

大多数甲状腺结节患者无症状或症状不明显，常于体检或经颈部超声、CT、MRI、PET-CT等检查时无意发现。

如果甲状腺结节继续增大，会压迫临近的其他组织器官，从而引起相应症状。

患者会出现咽喉部压迫感，有异物感，有时还可伴有疼痛感。

如果压迫喉返神经患者会出现声音嘶哑的症状。

现就B超发现甲状腺结节后的处理方式科普如下。

一、B超检查甲状腺结节每10个成人里约有2至7人患有甲状腺结节，其中女性发病率是男性的3.8倍。

在没有B超以前，靠医生进行触诊来发现甲状腺结节只能发现5%到8%的甲状腺结节。

超声检查，甲状腺结节的检出率提高到了50%到70%。

也就是说，事实上超声现在是最敏感的发现甲状腺结节的方法，它最小可以发现两到三毫米的甲状腺结节。

因此目前大家要检查甲状腺的时候都会要求去做甲状腺B超，甲状腺彩超就是为了准确敏感的发现甲状腺内有没有结节。

B超可以了解甲状腺结节的情况，如结节大小、数量、囊性还是实性、有无钙化、边缘是否清楚，等等。

B超还能为判断结节是良性还是恶性提供参考信息。

如果 b 超提示结节的形态规则，边界清晰，内部的回声均匀，没有细小的钙化，没有纵横比的失调，生长缓慢，这样的结节多为良性的结节，应继续密切的观察。

如果 b 超提示结节为低回声，形态不规则，边界不清楚，内部多发的钙化，纵横比大于1，内部的血流丰富，生长迅速，说明有不良的倾向，则需要外源性的干预治疗，需要有口服治疗的药物、消融治疗或者手术治疗等。

甲状腺B超报告上的TI-RADS分级也可以作为我们参考标准。

1级属于甲状腺检查正常，没有异常的发现。

2级就是一个良性的发现，包括甲状腺的囊性结节，恶性风险是为零的。

3 级可能是良性的结节，具有典型的良性的超生征象的结节，恶性肿瘤的风险是小于百分之五。

4级是为性质不明的可疑性结节，根据恶性超声征象的多发，可疑分为 4a级，具备至少一项恶性的增项，恶性风险为 5% 到 10%，4b级至少具备两项恶性增项，恶性风险 10% 到 80% ，4c 级具有多于两项恶性增项，恶性程度大于 80% 。

甲状腺良性结节消融治疗甲状腺结节（thyroid nodule）是指来源于甲状腺组织、位于甲状腺实质内或突出甲状腺外、呈结节性生长、具有占位效应的疾病总称。

近10 年来，全球范围内甲状腺结节的发病率呈快速上升趋势。

一般人群中，触诊可发现的甲状腺结节约为 3%~7%，而高分辨率超声可检查出 20%~76%的甲状腺结节，其中甲状腺癌约为 5%~15% 。

因此，良恶性是甲状腺结节评估的要点，决定了进一步需要采取的处理方案。

超声、放射性核素等影像学方法以及甲状腺功能、抗体、血清降钙素等实验室检查可以协助诊断，但细针穿刺抽吸活检（FNA）或穿刺组织学活检（CNB）病理学检查是除手术活检外敏感性和特异性最高的鉴别诊断方法。

目前对恶性甲状腺结节主要是采取手术治疗的方法，消融治疗的临床实践较少，尚未被国内外大多数甲状腺诊治指南推荐为可选的治疗方法，需要更多的循证医学证据证实其临床应用的远期疗效，因此本节未进行相关内容的介绍。

甲状腺结节中大部分为良性结节，包括腺瘤、结节性甲状腺肿、胶质潴留性囊肿以及影像学上形成肿块状的桥本甲状腺炎。

对于没有任何临床症状的良性甲状腺结节（benign thyroid nodules，BTNs）患者来说，一般采取定期随访观察的方法，无须特殊治疗。

仅当患者合并下述情况时可考虑进行治疗：①出现与结节相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效；③结节位于胸骨后或纵隔内；④结节呈进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；⑤因美观需求或思想顾虑过重影响正常工作生活而强烈要求治疗者，可作为治疗的相对适应证。

目前，针对良性甲状腺结节的治疗方法主要包括：①手术；②促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗；③放射碘治疗（radioiodine therapy）；④经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）；⑤经皮消融（射频、微波、激光等）治疗（percutaneous ablation therapy）。

常见甲状腺结节的处理方法丁海君 （上海中医药大学附属龙华医院长宁天山分院，上海 200051）甲状腺癌是常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.3%，女性多见。

曾接受过放疗，尤其是头颈部放疗者的癌变率会显著增高。

此外，有甲状腺囊肿病史和甲状腺炎病史的人群癌变风险也较高，有甲状腺癌家族史的人群患甲状腺髓样癌率也会增加。

临床诊断绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，可通过体检或影像学检查发现，根据以下几个方面诊断良恶性。

（1）年龄：常见于20~40岁人群，在儿童阶段产生的甲状腺结节约有50%是恶性的。

（2）肿块的生长发育：如结节在短时间内快速生长，应视作恶性肿瘤。

良性的甲状腺腺瘤内破裂出血也很有可能在短时间内体积骤增，伴随肿胀不适感，存在剧烈咳嗽和剧烈运动等诱因。

（3）家族史：甲亢和甲状腺癌（尤其是髓样癌）通常有家族基因遗传性。

（4）伴随症状：甲状腺结节较大时，常伴有声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等症状。

如伴有甲亢症状，则很有可能是恶性的；出现腹泻、心悸、脸部潮红和血钾降低的，应警惕髓样癌可能，尤其是有甲状腺癌或其他类癌综合征的家族史。

（5）体检：恶变甲状腺结节多为单发节结，质硬，表面不光滑，形状不规则，边界不清，固定，吞咽时竖直活动度差，无压痛；区域淋巴结肿大，质硬，固定，周围组织如气管、喉神经系统、头颈交感神经、颈丛神经系统受累。

慢性甲状腺炎、伴随钙化和甲状腺内出血的甲状腺结节以及甲状腺良性肿瘤也有可能表现为单发硬块，需进一步检查明确。

处理原则多发结节多发性结节大多数是良性的，如甲状腺功能正常，可使用甲状腺素片治疗3~6个月。

如确定或怀疑恶变；核医学检查显示为热结节，伴有甲亢症状；虽为良性结节，但已经出现明显的压迫症状；甲状腺素片治疗无效，结节增大并影响美观和生活质量；甲状腺自身抗原为阴性等，需手术治疗。

手术要尽可能多地切除病变结节，同时最大程度保存正常甲状腺组织。

术后应口服甲状腺素片至少6个月，以保持T3和T4在正常范围，且TSH在正常范围的最低值。

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