儿童幽门螺杆菌感染的新进展

ＤＯＩ：１０．７６８３／ｘｘｙｘｙｘｂ．２０２０．１１．０２０收稿日期：２０２０－０４－１４作者简介：赵张颖（１９９４－），女，陕西渭南人，硕士研究生在读，住院医师，研究方向：儿科呼吸及消化系统疾病。

通信作者：高春燕（１９６５－），女，陕西延安人，学士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：儿科呼吸及消化系统疾病；Ｅ ｍａｉｌ：ｆｙｇｃｈｙ＠１６３．ｃｏｍ欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉。

本文引用：赵张颖，高春燕．儿童幽门螺杆菌感染研究进展［Ｊ］．新乡医学院学报，２０２０，３７（１１）：１０９３ １０９６．ＤＯＩ：１０．７６８３／ｘｘｙｘｙｘｂ．２０２０．１１．０２０．【综述】儿童幽门螺杆菌感染研究进展赵张颖，高春燕（延安大学附属医院儿科，陕西　延安　７１６０００）摘要：　幽门螺杆菌（Ｈｐ）是临床上最常见的感染性病原体，长期感染Ｈｐ易诱发胃癌等消化道疾病。

大量研究表明，在儿童期感染Ｈｐ后如果不及时治疗，不仅会影响儿童的生长发育，还会使感染持续至成人期。

本文对近年来儿童Ｈｐ感染的流行病学、免疫特点、检测方法、治疗及其对胃肠外疾病影响的研究进展作一综述，以期为儿童Ｈｐ感染的诊断和治疗提供新的思路。

关键词：　幽门螺杆菌；感染；胃肠外疾病；儿童中图分类号：Ｒ５７３　文献标志码：Ａ　文章编号：１００４ ７２３９（２０２０）１１ １０９３ ０４ 幽门螺杆菌（Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ）是一种螺旋弯曲微需氧的革兰阴性杆菌，主要寄生在胃幽门、胃窦等附近的黏膜上，是人类最常见的感染细菌之一［１］。

Ｈｐ感染主要是在儿童期获得，并通过粪 口、口 口途径传播，特别是在家庭成员中传播较常见。

大多数Ｈｐ感染者为无症状感染者，长期感染可导致消化性溃疡疾病、胃腺癌及胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤［２ ３］。

幽门螺杆菌感染治疗最新进展研究报告1、中西医结合治疗目前国内外有研究报道，中药及中西药结合疗法不仅能改善Hp相关胃病的临床症状和西药的副作用，也能更有效地根除Hp。

经过中、日等国的专家研究，已经筛选出一些具有杀灭或抑制Hp的中草药及组方。

如黄连、黄芪、大黄、黄柏、桂枝、地丁、土茯苓、乌梅、山楂、连翘、白芍、当归、三七、五味子等均有不同程度的抗Hp作用，其中一些具有高度抑菌作用，但单味药物的抑菌率均较低。

临床常用方剂治疗Hp感染，获得了较高的根除率。

然而，Hp感染的中医治疗还存在许多问题亟待解决，目前多为临床疗效观察且病例数较少，缺乏严格的科研设计及诊疗标准，缺乏大样本病例的前瞻性研究。

过去所进行的体外抑菌试验或临床疗效观察虽已做了不少工作，但体内实验结果受多方面因素影响，且中草药在体内到达靶器官起作用还受多因素影响，中草药的体外抑菌作用并不等于体内的抑菌效应。

2、益生菌和益生元治疗目前认为益生菌和益生元（水苏糖）治疗是最有希望的新型根除幽门螺杆菌的药物。

乳酸杆菌是胃内主要微生物，最具代表性的是卫乐舒益生菌。

在单独应用乳酸杆菌的报道中，只有少数报道其能够减少Hp定植，但实验规模小且缺乏相应的对照。

也没有数据表明单独使用乳酸杆菌（卫乐舒）可有效排除幽门螺杆菌感染。

且在合用益生菌的实验中，有报道应用兰索拉唑、克拉霉素、阿莫西林的7天疗法中加用乳酸杆菌（卫乐舒）能将Hp根除率由78％提高至91％(p<0.05)。

虽然目前关于益生菌和益生原用于根除Hp治疗的临床研究报道不多，但由于卫乐舒很好的临床安全性，特别是在抗生素耐药的情况下，起到提高根除率、平衡肠道正常菌群、降低抗生素的副作用，大大降低了抗生素所带来的耐药性。

因此开发更有效的微生态制剂将为Hp感染的治疗带来更广阔的前景。

3．植物提取物早在1996年就有报道大蒜素和辣椒素体外有杀菌作用。

2000年Nir等对15名患者每人每日口服肉桂提取物80mg，连续4周，与服用安慰剂的人群对比，结果发现与体外实验不同的是，在体内肉桂并没有相应的杀灭Hp作用，其他的植物及提取物也得到了类似的结果。

doi：10.3969j.issn.1000-3606.2015.04.025儿童幽门螺杆菌感染研究进展张双红*综述　朱　萱审校南昌大学第一附属医院消化科(江西南昌　330006)摘要：　幽门螺杆菌(H.pylori)是引起儿童慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等相关疾病的重要病原微生物。

H.pylori感染可能发生在儿童早期，如不给予根除治疗，可持续终身，甚至直接影响到成年期的健康。

文章综述近年来关于儿童H.pylori感染情况、感染途径、感染的免疫特点及其与胃十二指肠外疾病的关系。

关键词：　幽门螺杆菌;　免疫;　胃十二指肠外疾病;　儿童Advances in Helicobacter pylori infection in children　Reviewer: ZHANG Shuanghong, Reviser: ZHU Xuan (Department of Digestive Medicine, The First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi, China) Abstract:　Helicobacter pylori (H.pylori) infection is the most important pathogenic microorganisms associated with the development of chronic gastritis, peptic ulcer and gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MALT) in children.H.pylori infection may occur in early childhood and last a lifetime even directly affecting the health of adulthood unless H.pyloriinfection was eradicated. This article aims to review the infection condition, infection pathway and immunological characteristics of H.pylori and its relationship with extragastroduodenal diseases in children.Key words:　Helicobacter pylori;　immunology;　extragastroduodenal disease;　child·文献综述·1982年澳大利亚学者Warren和Marshall报告从人胃黏膜中分离出幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H. pylori)。

幽门螺杆菌的研究进展与治疗新策略幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）是一种可以寄生在人类胃黏膜表面的病原菌，被广泛认为是导致胃炎、消化性溃疡和胃癌等胃部疾病的主要原因之一。

近年来，针对幽门螺杆菌的研究取得了重要的进展，新的治疗策略也在不断涌现。

1. 幽门螺杆菌的研究进展1.1 幽门螺杆菌的生物学特征幽门螺杆菌是一株高度适应胃酸环境的微生物，其特征包括弯曲的螺旋形态、快速游动能力和耐受胃酸的外膜结构。

这些特征使得幽门螺杆菌能够在胃内迅速定植并引发胃部疾病。

1.2 幽门螺杆菌与胃癌关系的研究进展经过大量病例回顾性研究和前瞻性队列研究，科学家们确认了幽门螺杆菌与胃癌之间的密切联系。

幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要危险因素，约有70%的胃癌患者同时感染了幽门螺杆菌。

1.3 幽门螺杆菌感染的传播途径研究幽门螺杆菌主要通过口腔—口腔、口腔—消化系统和粪—口传播途径传染人类。

多种环境因素，如人际接触、饮食、卫生条件等，都可能参与到幽门螺杆菌的传播中。

此外，幽门螺杆菌还能通过生物膕（Biofilms）在胃黏膜上形成菌落，进一步加强其侵袭性和耐药性。

2. 幽门螺杆菌的治疗新策略2.1 抗生素治疗抗生素联合治疗是目前最常用的幽门螺杆菌消除治疗策略。

一线治疗方案通常包括质子泵抑制剂（PPI）和两种或三种抗生素的组合。

然而，由于幽门螺杆菌对抗生素的耐药性不断增加，一线治疗方案的成功率越来越低。

因此，科学家们正在寻找新的抗生素或药物以及联合治疗方案，并进行针对耐药幽门螺杆菌的个体化治疗研究。

2.2 免疫治疗幽门螺杆菌感染会导致炎症反应和免疫系统的激活。

因此，采用免疫治疗策略抑制幽门螺杆菌的活性成为一种新的研究方向。

其中，疫苗研发是最具潜力的免疫治疗手段之一。

已有研究表明，通过针对幽门螺杆菌的特定抗原设计疫苗，能够有效地诱导机体产生免疫反应，对抗幽门螺杆菌的感染。

2.3 益生菌治疗益生菌是指对人体有益的活菌制剂，对于维持人体肠道微生态平衡和提高免疫力具有重要作用。

儿童幽门螺杆菌感染的诊治现状与进展概述1982年澳大利亚学者Warren及Marshall发现幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，HP）.HP感染已被公认与上胃肠道疾病的发病高度相关。

主要与慢性胃炎、消化性溃疡病、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织（MALT）淋巴瘤密切相关，研究发现根除HP能有效地控制消化性溃疡的发生和再发，使MALT淋巴瘤自行消退，儿童是对HP易感的高危人群，成人期HP的感染大多来源于儿童时期的感染；儿童感染HP不仅可导致慢性胃炎和消化性溃疡，近年来还发现HP与儿童缺铁性贫血、厌食、身材矮小及血小板减小等有关。

1.HP在儿童中的感染情况HP在全球自然人群的感染率超过50%，但差异大.。

发达国家感染率低，12岁以下儿童感染率为6%～11%。

发展中国家5岁以下儿童HP感染率达50%以上。

我国香港6～19岁儿童中HP感染率为13.1%，一些非洲国家甚至高达80～90%。

根据我国上海、广州、郑州、济南流行病学调查资料显示，儿童HP感染率为14.72%～38.04%。

研究表明儿童HP感染率随年龄增加而增加，其感染上升模式有两类：A、儿童期易感型：儿童期为感染率剧增期，每年以3%～10%的速度逆增，至10岁有40%～60%的人受感染，以后速度减慢至每年0.5%～1%速度缓增。

发展中国家多是如此。

B、感染均衡型：感染率随年龄增加的速度在儿童和成年期基本一致，以每年0.5%～1%速度上升，以发达中国家为主。

2.HP感染率与下列因素密切相关A.个人卫生及生活习惯。

B。

家庭居住条件。

C。

父母教育程度。

D。

家庭经济状况E.父母、兄弟姐妹中是否有HP感染。

3.HP感染的诊断方法与评价A.侵入性的检测方法：①组织学检测.②细菌培养③快速尿素酶试验.④分子生物学技术B非侵入性的检测方法：①.血清学检测②.粪便抗原检测③13C/14C-尿素呼气试验等④基因芯片和蛋白芯片检测HP的抗体检测：HP感染的需经过一定时间（约1-3个月）才能产生抗体，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在12～21月内降低仅20%，血清抗体水平还可维持阳性，故该法难友区分病人为现症感染还是过去感染。

收稿日期:２０１９Ｇ０１Ｇ２５基金项目:原成都军区总医院青年科技创新人才项目(２０１６K C ２３)作者简介:赵睿晖(１９８７ ),女,学士,主治医师,主要从事儿童消化系统疾病的研究.通信作者:雍鑫,主治医师,E Ｇm a i l :y o n gx ８６＠１６３．c o m .儿童幽门螺杆菌感染的诊治进展赵睿晖１,２,程双平１,雍㊀鑫１(１．西部战区总医院消化内科,成都６１００８３;２．江油市妇幼保健计划生育服务中心,四川绵阳６２１７００)摘要:幽门螺杆菌(H e l i c o b a c t e r p y l o r i ,H．p y l o r i )是引起胃肠道内外相关疾病的重要微生物,其感染往往发生在幼儿期.儿童感染H．p y l o r i 后的临床表现㊁诊断㊁治疗不同于成人,在H．p yl o r i 的检测和治疗中,应严格把握适应证.儿童检查H．p y l o r i 感染与否的主要目的是确定引起上消化道症状的原因,而不仅仅是判断有无H．p y l o r i 的感染.儿童根除H．p y l o r i 治疗方案的优化㊁敏感抗生素的使用以及依从性的提高是有效根除H．p y l o r i 的重要手段.文章综述近年来儿童H．p y l o r i 感染的流行病学特点㊁H．p y l o r i 相关疾病和H．p yl o r i 诊断㊁治疗的最新进展.关键词:幽门螺杆菌;诊断;治疗;儿童中图分类号:R ７２５㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:１００９Ｇ８１９４(２０１９)０８－００９６－０５D O I :１０．１３７６４/j ．c n k i ．l c s y．２０１９．０８．０３５A d v a n c e s i nD i a gn o s i s a n dT r e a t m e n t o fH e l i c o b a c t e r P yl o r i I n f e c t i o n i nC h i l d r e n Z H A OR u i Ｇh u i １,２,C H E N GS h u a n g Ｇp i n g １,Y O N GX i n １(１．D e p a r t m e n t o f D i g e s t i v eM e d i c i n e ,G e n e r a lH o s p i t a l o f W e s t e r n T h e a t e rC o mm a n d ,C h e n g d u ６１００８３,C h i n a ;２．M a t e r n i t y a n dC h i l d H e a l t h H o s p i t a l o f J i a n g y o uC i t y ,M i a n y a n g ６２１７００,C h i n a )A B S T R A C T :H e l i c o b a c t e r p y l o r i (H．p y l o r i )i s t h em o s t i m p o r t a n t p a t h o g e n i cm i c r o o r ga n i s ma s Ｇs o c i a t e dw i t h g a s t r o i n t e s t i n a l a n d e x t r a Ｇg a s t r o i n t e s t i n a l d i s e a s e s ,a n d i t s i n f e c t i o no f t e no c c u r s i n e a r l y c h i l d h o o d ．T h e c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s ,d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o fH．p yl o r i i n f e c t i o n i nc h i l Ｇd r e na r ed i f f e r e n t f r o mt h o s e i na d u l t s ．T h e r e f o r e ,t h e i n d i c a t i o n s s h o u l db e s t r i c t l y co n t r o l l e d i n t h e d e t e c t i o n a n d t r e a t m e n t o fH．p y l o r i i n f e c t i o n ．I n c h i l d r e n ,t h e p r i m a r y g o a l o f c l i n i c a l e x a m i n a Ｇt i o n i s t o i d e n t i f y t h e c a u s e o f u p p e r g a s t r o i n t e s t i n a l s y m p t o m s r a t h e r t h a n t h e p r e s e n c e o fH．p y Ｇl o r i i n f e c t i o n ．T h e o p t i m i z a t i o n o f t r e a t m e n t r e g i m e n ,u s e o f s e n s i t i v e a n t i b i o t i c s a n d i m p r o v e m e n t o f c o m p l i a n c e a r e i m p o r t a n tm e a n s t o e f f e c t i v e l y e r a d i c a t eH．p y l o r i ．T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e e pi d e Ｇm i o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s ,d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o fH．p y l o r i i n f e c t i o n a n d i t s r e l a t e dd i s e a s e s i n r e c e n t y e a r s ．K E Y W O R D S :H e l i c o b a c t e r p y l o r i ;d i a g n o s i s ;t r e a t m e n t ;c h i l d r e n ㊀㊀幽门螺杆菌(H e l i c o b a c t e r p y l o r i ,H．p yl o r i )是感染人体最常见的病原菌,世界范围内H．p yl o r i 的感染率约５０％,部分地区高达８０％[１];我国H．p yl o Ｇr i 的感染率总体上也很高,成人中感染率为４０％~６０％[２],而绝大部分成人H．p yl o r i 的感染在儿童期获得.H．p y l o r i 与胃肠道内外的多种疾病均有相关性,导致儿童H．p y l o r i 的感染成为家长尤为关心的问题,也是儿科常见的问题,但儿童感染H．p yl o r i 后的临床表现㊁诊断㊁治疗不同于成人,在H．p y l o r i 的检测和治疗中,也应严格把握适应证.本文对近６９ 实用临床医学２０１９年第２０卷第８期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e ,２０１９,V o l ２０,N o ８年来儿童H．p y l o r i感染的流行病学特点㊁H．p y l o r i 相关疾病㊁H．p y l o r i诊断㊁治疗的最新进展作一综述,以期为儿科医师及消化内科医师提供参考.１㊀儿童感染H．p y l o r i的流行病学特点㊀㊀过去数十年里,儿童H．p y l o r i感染率整体呈下降趋势,但在发展中国家的儿童中仍有较高感染率.我国自然人群中儿童和青少年H．p y l o r i的总感染率约为２９％[３Ｇ４],显著高于日本(约４％)[５].研究者在新生儿出生时,以及在第６㊁１２㊁１８和２４个月收集血液,并检测其H．p y l o r i特异性I g G抗体的存在,发现有２８．６％的血清转换率发生在６~１２个月,３９．６％的血清转换率发生在１２~１８个月,５９．８％的血清转换率发生在１８~２４个月[６].另一项长达１１的随访研究)[７]发现,幼儿H．p y l o r i的感染率(１２．０％)显著高于大龄儿童的感染率(０．６％.这两项研究均证实H．p y l o r i的感染更易发生在幼儿时期.一项M e t a分析[８]发现,高H．p y l o r i感染率与其人群所在社会经济条件较低呈正相关;而其他的研究则发现不良的卫生习惯㊁父母较低的教育水平以及兄弟姐妹数量较多亦是儿童感染H．p y l o r i的危险因素[９Ｇ１０].虽然在绝大多数感染H．p y l o r i的儿童中,其感染H．p y l o r i菌株的种类与其父母或者兄弟姐妹类似,但仍有３７．７％的个体,其感染H．p y l o r i 菌株的种类呈现多样性,说明H．p y l o r i不仅可以从家庭中获得,亦可在家庭以外感染[１１].２㊀儿童H．p y l o r i感染相关疾病２．１㊀胃肠道疾病儿童感染H．p y l o r i的胃黏膜炎性反应程度一般较成人轻,H．p y l o r i相关的消化性溃疡发生率亦较低,胃癌和胃MA L T淋巴瘤极为罕见.目前有关H．p y l o r i与慢性腹痛之间的关系仍存在争议.既往的研究[１２]发现H．p y l o r i与功能性腹痛存在一定的相关性,尤其是具有消化不良症状的儿童. J A I M E等[１３]的一项研究旨在探讨儿童功能性胃肠病的发生率以及评估其与H．p y l o r i感染的相关性,虽然５０６名儿童中４２％有功能性胃肠病以及５５．９％有H．p y l o r i感染,但该队列中儿童功能性胃肠病的发生率与H．p y l o r i感染并不具备相关性.２．２㊀胃肠道外疾病２．２．１㊀缺铁性贫血目前的研究[１４Ｇ１５]表明H．p y l o r i感染与缺铁性贫血(i r o nd e f i c i e n c y a n e m i a,I D A)之间具有一定的相关性,但其之间的因果关系仍缺乏直接的证据.因此,最新欧洲儿科胃肠病指南不推荐常规检测H．p y l o r i为儿童初步筛查I D A的一项检查,但对不明原因的难治性I D可以慎重的选择胃镜检查并进行H．p y l o r i检测[１６].K A T O等[１４]通过对比正常人和I D A患者H．p y l o r i的全基因组表达谱,发现I D A患者的H．p y l o r i中高表达s a b A和v a c A基因,因此推论高表达s a b A和v a c A的H．p y l o r i可能会导致I D A,尤其是需求铁较多的儿童.此外,C H E N等[１５]的研究分析了宿主遗传多态性和铁缺乏与H．p y l o r i感染的相关性,发现H．p y l o r i感染的青少年血清铁的含量明显低于未感染H．p y l o r i的青少年,而A B O和I LＧ１B可能会影响H．p y l o r i的敏感性,同时I LＧ１B 可能还会增加H．p y l o r i感染者发生I D A的风险.２．２．２㊀H．p y l o r i与过敏H．p y l o r i的感染与过敏的相关性研究已有大量研究报道,其中近年的两项病例对照研究[１７Ｇ１８]亦表明,H．p y l o r i的感染率在具有过敏症状的儿童中较低[２５．６％(２３/９０)v s４４．４％(４０/９０)和２０％(３６/１８０)v s６０％(１０８/１８０)],H．p y l o r i的感染率与过敏呈负相关.一项大规模的(n＝８５６)出生队列研究[１９]进一步证实H．p y l o r i与过敏存在负相关,该研究通过分析过敏症状的问卷调查以及队列人群出生时㊁３岁㊁５岁和６．５岁时的血液样品和粪便样品,发现H．p y l o r i在任何时间段感染均与较低的特异反应性(校正O R:０．５４[９５％C I:０．３２~０．９２])和较少的过敏体质(校正O R:０．３１[９５％C I:０．１０~０．９４])相关.２．３㊀H．p y l o r i与肥胖成人H．p y l o r i感染与超重㊁肥胖的发生密切相关.既往的一篇回顾性研究通过总结４９项欧美发达国家的研究,纳入１３个国家和地区９９４６３个研究对象,发现H．p y l o r i的流行率与超重㊁肥胖的流行呈负相关[２０].由于该项研究仅仅从流行率的角度进行分析,因此H．p y l o r i感染与超重㊁肥胖更为直接的关系还有待进一步研究.我国的一项大样本(n＝２７８８３)研究[２１]通过分析体检人群H．p y l o r i感染与超重㊁肥胖的关系,发现在成人体检人群中H．p y l o r i感染与超重㊁肥胖的患病风险成独立正相关[O R:１．０９(９５％C I:１．０３~１．１６)],尤其在女性中更为明显[O R:１．１９(９５％C I:１．０７~１．３１)].然而,两项有关儿童的研究表明,儿童H．p y l o r i感染与超重㊁肥胖呈负相关.第一项研究选择的是７０名有症７９实用临床医学２０１９年第２０卷第８期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e,２０１９,V o l２０,N o８状的青少年,通过胃镜钳取组织判断H．p y l o r i感染与否,发现H．p y l o r i感染组中超重㊁肥胖的人数比例显著低于无H．p y l o r i感染组(１１％v s３１％)[２２];第二项研究试图通过测定一些相关的指标,包括胃饥饿素(g h r e l i n)㊁瘦素(l e p t i n)和肥胖抑制素(o b e s t a t i n),拟探寻H．p y l o r i与体质量的关系:研究者纳入长期感染H．p y l o r i的儿童(尿素呼气试验１年以内均为阳性),而排除一过性的H．p y l o r i感染,发现H．p y l o r i感染个体的l e p t i n水平较低,因此推测H．p y l o r i可能会影响调节食欲的激素[２３].成人与儿童感染H．p y l o r i与肥胖㊁超重相关性的结论存在差异,不同地区之间H．p y l o r i与肥胖㊁超重相关性亦存在差异,其中更深层次的原因还有待进一步研究.３㊀儿童H．p y l o r i的诊断㊀㊀目前H．p y l o r i的诊断包括侵入性和非侵入性两类.侵入性检查依赖胃镜检测及胃黏膜组织活检,包括快速尿素酶实验(r a p i du r e a s e t e s t,R U T)㊁胃黏膜组织切片染色和胃黏膜H．p y l o r i培养等.非侵入性检查包括尿素呼气试验(u r e ab r e a t h t e s t, U B T)㊁粪便H．p y l o r i抗原检测(H e l i c o b a c t e r p y l o r i s t o o l a n t i g e n,H p S A,o r s t o o l a n t i g e n t e s t,S A T)和血清H．p y l o r i抗体检测等.除了血清抗体检查,其他检查前均需停用质子泵抑制剂２周㊁抗生素和铋剂４周[２４].最新的欧洲儿科胃肠病指南中更新的一条主要陈述是:儿童检查的主要目的是确定引起上消化道症状的原因,而不仅仅是判断有无H．p yＧl o r i的感染.因此,该指南强调基于胃镜的胃黏膜组织活检用于儿童H．p y l o r i的检测,不推荐血液㊁尿液或唾液等H．p y l o r i抗体的检查,而U B T和S A T可以作为H．p y l o r i根除治疗后复查的方法[１６].中国２０１５年儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识则未强调胃镜检查的重要性[２４].开发准确快速的S A T可以用于早期H．p y l o r i 的诊断并使其检测费用更为便宜,尤其是在低收入的发展中国家.有研究[２５]在６０名有症状的儿童中(平均年龄７．２岁)以U B T为参照对S A T进行评价,结果显示S A T的准确性高达９１．７％,虽然其灵敏度㊁特异性㊁阳性预测值分别为８９．５％(９５％C I:７５．２~９７．１)㊁９５．５％(９５％C I:７７．２~９９．９)和９７．１％(９５％C I:８５．１~９９．９),但其阴性预测值仅为８４％(９５％C I:６３．９~９５．５).另有研究[２６]在１５８名有症状的儿童中(平均年龄８．５岁)以侵入性的组织活检为参考对一种快速免疫层析分析法进行评价,结果显示该方法的准确性高达９６．２％(９５％C I:９３．２~９９．１),灵敏度和特异性分别为９１．３％(９５％C I:８６．９~９５．６)和９７％(９５％C I:９４．３~９９．６).血清胃蛋白酶原(p e p s i n o g e n s,P G s)是胃炎的一项非侵入性指标,过去很少被用于评估H．p y l o r i 胃炎与不明原因腹痛之间的关系.K A S S E M等[２７]通过一项病例对照研究(n＝９９),发现血清胃蛋白酶原Ⅱ(p e p s i n o g e n,P GⅡ)的升高是胃炎的指标而不是H．p y l o r i感染的指标;此外,他们发现血清P GⅡ的升高与腹痛之间存在一定的关系.４㊀儿童H．p y l o r i的治疗４．１㊀根除指征最新的欧洲儿科胃肠病指南不推荐在儿童中实施H．p y l o r i的 检测和治疗 策略(t e s ta n dt r e a t s t r a t e g y).该指南推荐对消化性溃疡㊁原因不明的难治性I D A和慢性免疫性血小板减少性紫癜(i d i oＧp a t h i ct h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a,I T P)的患儿行H．p y l o r i的检测和治疗;不推荐对功能性腹痛㊁初次就诊的I D A和身材矮小的患儿行H．p y l o r i的检测.此外,因H．p y l o r i相关胃MA L T淋巴瘤和胃癌在儿童中罕见且缺乏循证医学证据,该指南的根治指征中未提及胃MA L T淋巴瘤和胃癌[１６].在我国的共识意见中,则强调胃MA L T淋巴瘤必须根治,而一级亲属中有胃癌的患儿㊁计划长期服用N S A I D 以及监护人或患儿强烈要求根除治疗均是H．p y l o r i 根除治疗的适应证[２４].４．２㊀根除治疗４．２．１㊀根除H．p y l o r i的常用药物１)抗酸分泌药:质子泵抑制剂(p r o t o n p u m p i n h i b i t o r,P P I),１~２m g k g－１ d－１,最近的欧洲欧洲儿科胃肠病指南已将其用量提高到１．５~２．５m g k g－１ d－１,分２次(餐前口服).２)铋剂:枸橼酸铋剂(＞６岁),６~８m g k g－１ d－１,分２次(餐前口服).３)抗生素:阿莫西林５０m g k g－１ d－１,分２次(最大剂量l g,２次 d－１);甲硝唑２０m g k g－１ d－１,分２次(最大剂量０．５g,２次 d－１);替硝唑２０m g k g－１ d－１,分２次;克拉霉素１５~２０m g k g－１ d－１,分２次(最大剂量０．５g,２次 d－１)[２４].４．２．２㊀根除方案目前,P P I＋两种抗生素仍被作为儿童根除治疗一线疗法,其中包括克拉霉素的治疗方案应用于８９ 实用临床医学２０１９年第２０卷第８期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e,２０１９,V o l２０,N o８克拉霉素耐药率较低(＜２０％)的地区或克拉霉素敏感菌株的儿童,当克拉霉素耐药率较高(＞２０％)或抗生素抗性未知时,推荐P P I＋阿莫西林＋甲硝唑(或替硝唑)＋铋剂的四联方案[１４Ｇ２４].根除H．p y l o r i 的四联方案在H．p y l o r i感染处理的M a a s t r i c h t５共识[２８]和我国«第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告»[２]中被强烈推荐,但是否可以作为儿童根除治疗的首选方案有待进一步循证医学的证实.根除H．p y l o r i的个体化治疗值得关注,最新的欧洲儿科胃肠病指南推荐基于H．p y l o r i菌株药物敏感试验结果制订根除方案的,如果无法行H．p y l o r i药物敏感试验,应参考当地儿童和青少年中一线方案H．p y l o r i根除疗效评估结果,尽可能使根除成功率＞９０％.此外该指南推荐医师应向患儿家属解释H．p y l o r i根除的重要性,以提高依从性[１６].基于我国的人口基数大,经济相对落后等国情,我国专家共识中提及个体化治疗主要是针对H．p y l o r i根除治疗失败的患儿,应从依从性㊁抗生素的耐药性及选择㊁延长治疗时间或加大药物剂量㊁抑酸剂的选择等方面再次制定个体化治疗方案[２４].目前,根除H．p y l o r i治疗的失败率仍然较高,各类新药用于提高H．p y l o r i根除率正处于临床试验阶段.钾竞争性酸阻滞剂(p o t a s s i u mＧc o m p e t iＧt i v e a c i db l o c k e r s,PＧC A B)是一类新的抗分泌药物. PＧC A B可以竞争性抑制胃H＋/K＋ＧA T P酶的活性,且其过程是可逆的.PＧC A B在胃内聚集的浓度可以达到较高水平,而从胃组织中清除较为缓慢,因此其抗分泌的效果持续时间长.一项有关PＧC A B 应用于根除H．p y l o r i的前瞻性试验[２９]在１１８名１３CＧU B T阳性的日本青少年中开展,给予PＧC A B的同时联合阿莫西林(１５００m g d－１)和克拉霉素(４００m g d－１)治疗７d,最终意图治疗(i n t e n t i o nＧt oＧt r e a t,I T T)分析和按计划治疗(p e rＧp r o t o c o l,P P)分析得出的H．p y l o r i根除率分别为８１．３％和８５．７％;其中有２１．１％(２５/１１８)的受试者出现不良反应,包括７名需要住院治疗的皮疹或呕吐受试者,但不良反应在停药后消失.因此认为这种治疗方案是安全的,即使不良反应发生率为相对较高.伊朗的一项研究[３０]在８２名１~１５岁的儿童中对比两种标准的药物治疗方案,第一组使用奥美拉唑㊁阿莫西林㊁克拉霉素(O A C组),第二组使用奥美拉唑㊁甲硝唑㊁克拉霉素(OM C组),均治疗１４d.通过S A T判断其根除率,其中O A C组的根除率为８７．２％,而OM C组为９２．５％,两种方案之间没有显著差异.依从性差被认为是根除治疗失败的重要危险因素,但过去很少被研究.K O T I L E A等[３１]通过记日记的形式,评价不同治疗组的依从性对治疗效果的影响.该研究入组１４５名儿童,多数(n＝１１８)感染的是克拉霉素和甲硝唑敏感H．p y l o r i菌株.最终在完成随访的１３０名儿童中,１０５名儿童的H．p y l o r i得到根除.值得注意的是,依从性高的患者的根除率可以达到８９．９％,而依从性低的患者根除率仅有３６．６％.这项研究的结果进一步强调依从性的重要性.５㊀小结㊀㊀尽管儿童H．p y l o r i感染率整体呈下降趋势,但在发展中国家的儿童中仍有较高感染率.目前的研究亦证实H．p y l o r i感染与其人群所在社会经济条件较低呈正相关.H．p y l o r i的感染更易发生在幼儿时期,而其感染的来源主要是家庭成员但并不局限于家庭成员.与成人相比,儿童感染H．p y l o r i发生严重疾病的风险低,其根除治疗的不利因素较多,不推荐在儿童中实施H．p y l o r i的 检测和治疗 策略.因此,在H．p y l o r i的检测和治疗中,应严格把握适应证.其中,在符合H．p y l o r i检测适应证的儿童中,应强调胃镜检查及活检的重要性,同时努力开发新型的方便㊁快速㊁廉价㊁有效的检测方法.在H．p y l o r i的根治方面,优化治疗方案㊁敏感抗生素的选择㊁提高依从性等策略均是提高H．p y l o r i根除率的有效手段,新型药物的研发及新治疗方案仍有待深入的研究,以进一步提高H．p y l o r i根除率.参考文献:[１]㊀MA L F E R T H E I N E R P,M E G R A U D F,O MO R A I N C A,e ta l．M a n a g e m e n t o fH e l i c ob ac t e r p y l o r i i n f e c t i o nＧt h eM a a s t r i c h tI V/F l o r e n c eC o n s e n s u sR e p o r t[J]．G u t,２０１２,６１(５):６４６Ｇ６６４．[２]㊀中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组,刘文忠,等．第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]．中华消化杂志,２０１７,３７(６):３６４Ｇ３７８．[３]㊀李兴川,王海东,张妮,等．中国儿童及青少年幽门螺杆菌感染流行病学调查的系统评价和m e t a分析[J]．临床儿科杂志,２０１７,３５(１０):７８２Ｇ７８７．[４]㊀D I N GZ,Z H A OS,G O N GS,e t a l．P r e v a l e n c ea n dr i s k f a c t o r s o fH e l i c o b a c t e r p y l o r i i n f e c t i o n i na s y m p t o m a t i cC h i n e s e c h i lＧd re n:a p r o s p e c t i v e,c r o s sＧs e c t i o n a l,p o p u l a t i o nＧb a s e d s t u d y[J]．A l i m e n tP h a r m a c o lT h e r,２０１５,４２(８):１０１９Ｇ１０２６．[５]㊀N A K A Y AMA Y,L I N Y,H O N G O M,e t a l．H e l i c o b a c t e r p y l oＧr i i n f e c t i o n a n d i t s r e l a t e d f a c t o r s i n j u n i o r h i g h s c h o o l s t u d e n t si n N a g a n o P r e f e c t u r e,J a p a n[J]．H e l i c o b a c t e r,２０１７,２２(２)．９９实用临床医学２０１９年第２０卷第８期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e,２０１９,V o l２０,N o８D O I:１０．１１１１/h e l．１２３６３．[６]㊀K I E N E S B E R G E RS,P E R E ZP E R E ZGI,O L I V A R E S AZ,e t a l．W h e n i sH e l i c o b a c t e r p y l o r i a c q u i r e d i n p o p u l a t i o n s i nd e v e l o p i n gc o u n t r i e s?a b i r t hＧc o h o r t s t ud y i nB a n g l a de s h i c h i l d r e n[J]．G u tM i c r o b e s,２０１８,９(３):２５２Ｇ２６３．[７]㊀R OW L A N D M,C L Y N E M,D A L Y L,e t a l．L o n gＧt e r mf o l l o wＧu p o f t h e i n c i d e n c e o fH e l i c o b a c t e r p y l o r i[J]．C l i nM i c r o b i o l I nＧf e c t,２０１８,２４(９):９８０Ｇ９８４．[８]㊀Z A B A L A T O R R R E SB,L U C E R O Y,L A G OMA R C I N O AJ,e t a l．R e v i e w:p r e v a l e n c ea n dd y n a m i c so fH e l i c o b a c t e r p y l o r ii n f e c t i o nd u r i n g c h i l d h o o d[J]．H e l i c o b a c t e r,２０１７,２２(５):e１２３９９．[９]㊀WA N G D AS,R I C H T E RJM,K U E N Z A N GP,e t a l．E p i d e m iＧo l o g y o fH e l i c o b a c t e r p y l o r i i n f e c t i o n i na s y m p t o m a t i c s c h o o lＧc h i ld re n i nB h u t a n[J]．H e l i c o b a c t e r,２０１７,２２(６):e１２４３９．[１０]㊀S A L I H K M,E L F A K IOA,H AM I DY H,e t a l．P r e v a l e n c e o fh e l i c o b a c t e r p y l o r ia m o n g s u d a n e s ec h i l d r e n a d m i t t e dt oas p e c i a l i z e dc h i l d r e n h o s p i t a l[J]．S u d a nJP a e d i a t r,２０１７,１７(１):１４Ｇ１８．[１１]㊀D O L A N B,B U R K I T T G R A Y L,S HO V E L I N S,e ta l．T h e u s e o fs t o o l s p e c i m e n sr e v e a l s H e l i c o b a c t e r p y l o r i s t r a i nd iＧv e r s i t y i n a c o h o r t o f a d o l e s c e n t s a n d t h e i r f a m i l y m e m b e r s i nad e v e l o p e dc o u n t r y[J]．I n t J M e d M i c r o b i o l,２０１８,３０８(２):２４７Ｇ２５５．[１２]㊀S K O R AJ,HUM L M,S I A L A K,e t a l．P a e d i a t r i cR o m eⅢc r i t e r i aＧr e l a t ed a b d o m i n a l p a i n i s a s s o c i a te dw i t hH e l i c o b a c t e rp y l o r i a n dn o tw i t hc a l p r o t e c t i n[J]．JP e d i a t rG a s t r o e n t e r o lN u t r,２０１６,６３(４):４１７Ｇ４２２．[１３]㊀J A I M E F,V I L L A G RÁN A,H E R NÁN D E Z C,e ta l．F u n cＧt i o n a l g a s t r o i n t e s t i n a l d i s o r d e r s i nc h i l d r e n f r o ml o ws o c i oＧeＧc o n o m i cs t a t u sa nd He l i c o b a c t e r p y l o r ii nf e c t i o n[J]．C h i l dC a r eH e a l t hD e v,２０１８,４４(２):３１９Ｇ３２５．[１４]㊀K A T O S,O S A K IT,K AM I Y A S,e ta l．H e l i c o b a c t e r p y l o r i s a b A g e n e i s a s s o c i a t e dw i t h i r o nd e f i c i e n c y a n e m i a i nc h i l dＧh o o d a n d a d o l e s c e n c e[J]．P L o SO n e,２０１７,１２(８):e０１８４０４６．[１５]㊀C H E NST,N IY H,L I U S H．P o t e n t i a l a s s o c i a t i o no f I L１B p o l y m o r p h i s m w i t hi r o nd e f i c i e n c y r i s ki nc h i l d h o o dh e l i c oＧb ac t e r p y l o r i i n f e c t i o n[J]．J P ed i a t rG a s t r oe n t e r o lN u t r,２０１８,６６(２):e３６Ｇe４０．[１６]㊀J O N E SN L,K O L E T Z K OS,G O O D MA N K,e t a l．J o i n tE SＧP G HA N/N A S P G H A N g u i d e l i n e s f o r t h em a n a g e m e n t o f h e l i c oＧb ac t e r p y l o r i i nc h i ld re na n da d o l e s c e n t s(u p d a t e２０１６)[J]．JP e d i a t rG a s t r o e n t e r o lN u t r,２０１７,６４(６):９９１Ｇ１００３．[１７]㊀F O U D AE M,K AM E L TB,N A B I H ES,e t a l．H e l i c o b a c t e r p y l o r i s e r o p o s i t i v i t y p r o t e c t s a g a i n s t c h i l d h o o d a s t h m a a n d i nＧv e r s e l y c o r r e l a t e s t o i t s c l i n i c a l a n d f u n c t i o n a l s e v e r i t y[J]．A lＧl e r g o l I mm u n o p a t h o l(M a d r),２０１８,４６(１):７６Ｇ８１．[１８]㊀Y E S I LS,K A N A,A B D U L MA J E D O,e t a l．R o l eo 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t e n t,r e l i a b l e a n d s p e c i f i c[J]．A cＧt aP a e d i a t r,２０１７,１０６(１２):２０２５Ｇ２０３０．[２７]㊀K A S S E M E,N A AMN A M,MAWA S S YK,e t a l．H e l i c o b a c t e r p y l o r i i n f e c t i o n,s e r u m p e p s i n o g e n s,a n d p e d i a t r i ca b d o m i n a lp a i n:a p i l o ts t u d y[J]．E u rJP e d i a t r,２０１７,１７６(８):１０９９Ｇ１１０５．[２８]㊀MA L F E R T H E I N E RP,M E G R A U DF,O MO R A I N C A,e ta l．M a n a g e m e n t o f h e l i c ob ac t e r p y l o r i i n f e c t i o nＧt h eM a a s t r i c h tV/F l o r e n c e c o n s e n s u s r e p o r t[J]．G u t,２０１７,６６(１):６Ｇ３０．[２９]㊀K U S A N OC,G O T O D AT,I S H I K A W A H,e t a l．T h e a d m i n i s t r aＧt i v e p r o j e c t o fH e l i c o b a c t e r p y l o r i i n f e c t i o n s c r e e n i n g a m o n g J u nＧi o r h i g h s c h o o l s t u d e n t s i n a n a r e a o f J a p a nw i t h ah i g h i n c i d e n c eo f g a s t r i c c a n c e r[J]．G a s t r i cC a n c e r,２０１７,２０(S１):１６Ｇ１９．[３０]㊀K A S I R IK A,K H O S H D E L A,K A R I M IA,e t a l．C o m p a r i s o no fa m o x i c i l l i n a n dm e t r o n i d a z o l e e f f e c t o n t h r e eＧd r u g r e g i m e n f o r t h et r e a t m e n to f H e l i c o b a c t e r p y l o r i i n f e c t i o ni nc h i l d r e n[J]．JA d vP h a r m T e c h n o lR e s,２０１７,８(２):６３Ｇ６６．[３１]㊀K O T I L E A K,M E K HA E LJ,S A L AM E A,e ta l．E r a d i c a t i o n r a t e o fH e l i c o b a c t e r p y l o r i i n f e c t i o n i sd i r e c t l y i n f l u e n c e db ya d h e r e n c e t ot h e r a p y i nc h i l d r e n[J]．H e l i c ob ac t e r,２０１７,２２(４):e１２３８３．(责任编辑:钟荣梅)００１ 实用临床医学２０１９年第２０卷第８期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e,２０１９,V o l２０,N o８。