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残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□ 主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 随访日期年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 体 检 血压（mmHg ） ／／ ／ ／ 体重（kg)心 率 ／／ ／ ／ 其 他康 复 服务情况 ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 转介服务 原 因转介去向 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 训练评估分数 分 分 分 分 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 训练效果 1显效 2有效3无效 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 此次随访分类 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
残疾人康复服务随访记录表之老阳三干创作姓名：编号□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显,品级最重的那一类残疾；如为单种残疾者,该类残疾即为主要残疾.多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾.如果只有一种残疾者在此项选择“否”,如为两种以上残疾者,则除主要残疾外,还选择合并其它类另外残疾,合并残疾可以多选.例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外,还常合并言语残疾、智力残疾.残疾水平：按残疾人证上的品级填写,如未办证者选〝未评定〞.康复服务情况：按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“□”中,可多选.转介服务：指在本社区解决有困难,需转到其它处所康复.举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗.原因：患者症状加重,有明显伤人和自伤倾向.转介去向：到XXX精神医院住院治疗.功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时,要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填）,并作以下随访.1.功能训练：功能训练次数与每次的时间.2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练,一般单选.3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数.4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高.将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选.5.训练效果：依照康复训练档案中效果判定的标准进行评定.只可单选.6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的水平判定.只可单选.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的水平综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞.。
卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
初次随访日期：
随访次数：
随访日期：
随访方式：
医生签名：
随访项目：
1. 生活方式指导
- 饮食：控制摄入总热量、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加粗纤维、维生素和矿物质的摄入。
- 运动：推荐适量的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。
- 戒烟和限酒：建议戒烟限酒，减少心血管疾病的风险。
- 控制体重：保持适当的体重，避免肥胖。
2. 用药情况
- 根据医生的建议按时按量服用药物。
- 如有不良反应或不适应情况，请及时告知医生。
3. 慢性病管理
- 控制高血压：定期测量血压，按时服药，注意饮食控制。
- 控制血脂异常：定期检查血脂，按时服药，注意饮食控制。
- 控制糖尿病：定期测量血糖，按时服药，注意饮食控制。
4. 病情管理和预防
- 定期复查脑血管影像学检查，如颅脑 CT、MRI 等。
- 关注症状的变化，如出现头痛、头晕、言语不清、肢体无
力等，请及时就医。
备注：。
残疾人康复服务随访记录表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□疾及智障儿童功能训练者填〕填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾，智力残疾。
残扶程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选“未评定”。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“口”中，可多选。
传介服务：指在康复服务点解决有困难，需转到其它地方康复。
学例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况（在社区开展功能训练者需填写此项）：有康复训练需求的肢体残疾人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、脚体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：“社区”指在社区卫生服务中心（站）或康复站进行训练：“家庭”指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6.遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随该今类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为“满意”、“一般”、“不满意”。
脑卒中患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2 嘴、眼斜3半身不遂4舌强言骞5智力障碍□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围 (cm)体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□肢体功能恢复状况1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□1好 2一般 3差□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日冠心病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状 3胸痛3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7心动过速或过缓□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶 u/L 心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日指导意见:接受随访人员签名: 年月日肢体残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因遗传生长发育疾病事故药物中毒老年原因不明其他残疾程度一级二级三级四级还未评定等级持续时间1年以内 2年以内 3年以内 5年以内 10年以内大于10年其它伴随残疾无智力残疾听力言语残疾视力残疾精神病残疾个人自理自知力完全自知力不全自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□伤残部位康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□肢体残疾□视力残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他听力语言残疾检查听觉反应能听见的环境声□拍手□汽车喇叭□锣鼓□鞭炮□打雷□什么声音都听不见能听见的言语声□要认真倾听□大声说话时能听清□知道在说话但听不清□对面说话能听清□背面听不清□听不见说话声沟通能力语言表达能力□完全不能自发言语□可以简单模仿发单音节、双音节词□只有熟悉的人才能听懂其言语□一般人能听懂其言语内容唇读能力□完全不明白唇读□可利用唇读明白简单的语句□可利用唇读明白复杂的语句沟通方式□口语□手势语□口语手势语并用□手语随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□听力言语残疾□视力残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他检查评估智商□20以下□21-34 □35-49 □50-70 □70以上□没有评定症状表现随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生基本情况致残时间 : 残疾证号:残疾情况致残原因□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他残疾程度□一级□二级□三级□四级□还未评定等级持续时间□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年其它伴随残疾□无□智力残疾□肢体残疾□听力言语残疾□精神病残疾个人自理□自知力完全□自知力不全□自知力缺失监护人姓名联系电话文化程度学历: □盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:就业情况□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:工作单位: 电话:个人收入收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）其他平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□ >2000元/月劳动技能劳动能力□正常□有□弱□无劳动技能□强□一般□差□无能力来源: □公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他检查评估视力视力：左右□无检查结果生活能力□能独自外出□能上下楼梯□能穿越马路□能做家务□能整理桌面□能独自做个人卫生□能手工劳动□无独立生活能力信息获取方式□自已看书、看报□请人读报、读书□交谈□听看电视与收音机□盲文□计算机□其他随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□康复治疗情况1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高5自理能力提高6适应能力提高康复需求1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理辅导5知识普及随访医生接受随访人员签名。
健康监测随访管理制度范本第一条总则为了加强健康监测随访工作，确保随访工作质量，根据国家卫生健康委员会等相关规定，结合实际情况，制定本制度。
第二条随访对象本制度所指的健康监测随访对象包括：慢性病患者、老年人、孕产妇、残疾人群、疾病康复期患者等需要定期随访的人群。
第三条随访内容随访内容包括：健康状况评估、生活方式指导、疾病管理、药物使用指导、健康教育等。
第四条随访方式随访方式包括：面对面随访、电话随访、网络随访等。
第五条随访流程1. 建立档案：对随访对象进行登记，建立健康档案，包括个人基本信息、疾病诊断、治疗方案等。
2. 制定随访计划：根据随访对象的健康状况，制定随访计划，明确随访时间、内容和责任人。
3. 实施随访：按照随访计划，对随访对象进行定期随访，记录随访情况。
4. 随访结果处理：对随访结果进行分析，发现问题及时处理，并根据需要调整治疗方案和随访计划。
5. 信息反馈：将随访结果及时反馈给随访对象，提供健康指导和建议。
第六条随访工作管理1. 设立随访工作机构：医疗机构应设立随访工作机构，负责组织、协调和监督随访工作。
2. 培训随访工作人员：对从事随访工作的人员进行专业培训，提高随访工作质量。
3. 质量控制：建立随访工作质量控制机制，定期对随访工作进行评估和整改。
4. 保密原则：保护随访对象的隐私，严格遵守信息保密制度。
第七条考核与评价1. 建立随访工作考核制度，对随访工作质量、效果进行定期考核。
2. 对表现优秀的随访工作人员给予表彰和奖励，对工作不力的进行问责。
第八条附则本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
本制度的解释权归随访工作管理机构所有。
健康监测随访工作是健康管理的重要组成部分，对于提高人民群众的健康水平和生活质量具有重要意义。
本制度的制定和实施，旨在规范健康监测随访工作，确保随访工作质量，为广大人民群众提供更加优质、高效的健康服务。
