残疾人康复服务随访记录表

主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

残疾人康复服务随访记录表之老阳三干创作姓名：编号□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显,品级最重的那一类残疾；如为单种残疾者,该类残疾即为主要残疾.多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾.如果只有一种残疾者在此项选择“否”,如为两种以上残疾者,则除主要残疾外,还选择合并其它类另外残疾,合并残疾可以多选.例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外,还常合并言语残疾、智力残疾.残疾水平：按残疾人证上的品级填写,如未办证者选〝未评定〞.康复服务情况：按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“□”中,可多选.转介服务：指在本社区解决有困难,需转到其它处所康复.举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗.原因：患者症状加重,有明显伤人和自伤倾向.转介去向：到XXX精神医院住院治疗.功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时,要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填）,并作以下随访.1.功能训练：功能训练次数与每次的时间.2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练,一般单选.3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数.4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高.将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选.5.训练效果：依照康复训练档案中效果判定的标准进行评定.只可单选.6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的水平判定.只可单选.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的水平综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞.。

残疾人康复服务随访记录表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□疾及智障儿童功能训练者填〕填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾，智力残疾。

残扶程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选“未评定”。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“口”中，可多选。

传介服务：指在康复服务点解决有困难，需转到其它地方康复。

学例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况（在社区开展功能训练者需填写此项）：有康复训练需求的肢体残疾人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、脚体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：“社区”指在社区卫生服务中心（站）或康复站进行训练：“家庭”指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6.遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随该今类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为“满意”、“一般”、“不满意”。

残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

残疾学生康复训练家访记录简介：本文是对残疾学生康复训练家访的记录。

通过对残疾学生的康复训练家访，旨在了解学生的康复情况、家庭支持体系及训练效果，为进一步优化康复训练方案提供参考和指导。

一、家访概况在进行残疾学生康复训练之前，我们首先进行了家庭访问，以了解家庭成员对康复训练的态度、支持度和能力。

我们拜访了某某市住房小区的某某家庭，这是一位11岁的男孩小明，患有运动神经障碍。

二、学生康复情况分析1. 病史与现状小明在3岁时被确诊为运动神经障碍，影响了他的行动能力，包括步行和握物等。

他的家人十分关心他的康复情况，并希望通过训练改善他的生活质量。

2. 体能评估通过对小明进行体能评估，我们发现他的肌肉力量、平衡能力以及运动协调性都有明显下降。

这一评估结果将为我们后续的康复训练提供重要参考。

3. 康复训练目标根据小明的康复需求和现状分析，我们制定了以下康复训练目标： - 提高小明的肌肉力量和灵活性- 提升小明的平衡能力和运动协调性- 培养小明的日常生活技能，促进他的独立自主能力三、康复训练计划与效果1. 训练方案设计我们制定了一份个性化的康复训练计划，包括物理治疗、功能性康复训练和日常生活技能训练。

训练计划每周3次，每次持续1小时，由专业康复师和特殊教育老师共同组织实施。

2. 训练效果经过3个月的康复训练，小明在多个方面都取得了明显的进步。

他的肌肉力量和灵活性得到了增强，行走的稳定性也明显提升。

在日常生活技能方面，小明学会了自主洗漱和穿衣等简单动作，增强了他的独立能力。

四、家庭支持与合作这次家访还包括与小明家人的沟通交流，了解他们对康复训练的期望和需求，并传达康复训练的相关指导和建议。

小明的家人表示非常重视训练效果，他们将配合学校的康复团队，为小明提供良好的康复环境和家庭支持。

五、后续工作的展望为进一步提高残疾学生的康复效果，我们将在训练过程中加强与家庭的沟通和合作。

此外，根据小明的进展，我们还将不断修订康复训练计划，以确保其能够持续获得积极的康复效果。

送康复服务上门记录
（辅具适配专页）
辅助器具适配品种
1.视力类辅具：
2.听力言语类辅具：
3.智力类辅具：
4.居家生活类辅具：
5.肢体行动类辅具：
6.康复类辅具：
7.家庭或工作环境无障碍：
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、无障碍改造情况
□好□一般□不好
原因及改进建议：
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、无障碍改进情况
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、随访小结辅具情况□掌握□部分掌握□不掌握
总体评价□满意□一般□不满意
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日。

周围面瘫康复随访记录内容患者基本情况：姓名：李女士年龄：45岁性别：女职业：白领入院时间：2021年4月25日就诊科室：神经内科病情描述：李女士于2021年4月23日突然出现左侧面部肌肉麻木、无力、口眼歪斜等症状，被送至当地医院，诊断为周围面瘫。

经过治疗后，病情有所缓解，但仍存在口眼歪斜、左侧面部表情不自然等问题，于4月25日转入我院神经内科进行康复治疗。

康复治疗方案：1.药物治疗：口服维生素B族、神经营养药物等，促进神经再生和康复。

2.物理治疗：采用面肌运动训练、面部按摩、电针刺激等手段，促进面部神经肌肉恢复。

3.心理治疗：针对患者的心理问题，采用心理疏导、认知行为疗法等，缓解焦虑、抑郁等负面情绪。

康复随访记录：1.第一次随访（2021年5月10日）患者的口眼歪斜症状有所改善，面部表情也比之前更加自然。

面肌运动训练和电针刺激效果较好，患者能够完成较复杂的面肌运动训练。

心理状况得到较大缓解，心理治疗效果良好。

药物治疗方案继续执行，物理治疗方案适当调整。

2.第二次随访（2021年5月25日）患者的口眼歪斜症状基本消失，面部表情已经恢复自然。

面肌运动训练和电针刺激效果良好，患者能够完成较为复杂的面肌运动训练。

心理状况稳定，康复效果良好。

药物治疗方案继续执行，物理治疗方案适当调整。

3.第三次随访（2021年6月10日）患者的面部表情已经完全恢复自然，口眼歪斜症状已经消失。

面肌运动训练和电针刺激效果良好，患者能够完成较为复杂的面肌运动训练。

心理状况良好，无不适症状。

药物治疗方案继续执行，物理治疗方案适当缩减。

结论：李女士的周围面瘫症状经过治疗和康复训练后已经得到较好的恢复。

在治疗过程中，药物治疗、物理治疗和心理治疗方案的综合应用对于康复效果的提高具有重要意义。

在日常生活中，患者需要继续保持面肌运动训练，注意饮食和生活习惯，以维持康复效果。