残疾人服务随访记录表

残疾人入户走访记录模板1. 概述本次残疾人入户走访旨在了解残疾人的生活状况、需求和困难，为他们提供必要的支持和帮助。

以下是对该居民的走访记录。

•姓名：[残疾人姓名]•年龄：[残疾人年龄]•性别：[残疾人性别]•联系方式：[电话号码或其他联系方式]•走访日期：[走访日期]2. 生活情况2.1 家庭成员该残疾人家庭共有 [家庭成员数量] 名成员，包括： - [家庭成员姓名1]，与残疾人关系：[与残疾人关系1]，年龄：[家庭成员年龄1] - [家庭成员姓名2]，与残疾人关系：[与残疾人关系2]，年龄：[家庭成员年龄2] - …2.2 居住环境该残疾人居住在 [居住环境描述] 的房屋中。

房屋结构良好，并配备了以下设施：- [设施1]：[设施1描述] - [设施2]：[设施2描述] - …2.3 经济状况该残疾人家庭的经济状况较为困难。

主要收入来源包括： - [收入来源1]：[收入来源1描述] - [收入来源2]：[收入来源2描述] - …主要支出包括： - [支出项目1]：[支出项目1描述] - [支出项目2]：[支出项目2描述] - …3. 残疾情况3.1 残疾类型该残疾人患有以下类型的残疾： - [残疾类型1]：[残疾类型1描述] - [残疾类型2]：[残疾类型2描述] - …3.2 日常生活能力该残疾人在日常生活中存在一定的困难，主要体现在以下方面： - [日常生活困难1]：[日常生活困难1描述] - [日常生活困难2]：[日常生活困难2描述] - …3.3 康复和教育情况该残疾人是否接受过康复和教育服务： - 康复服务情况：[是否接受康复服务]，具体情况：[康复服务情况描述] - 教育服务情况：[是否接受教育服务]，具体情况：[教育服务情况描述]4. 社会支持和需求4.1 社会支持该残疾人是否得到了社会的支持： - [社会支持情况]：[社会支持情况描述]4.2 需求分析根据走访了解，该残疾人存在以下需求： - [需求1]：[需求1描述] - [需求2]：[需求2描述] - …5. 建议和措施基于以上了解和分析，为该残疾人提出以下建议和措施： - [建议或措施1]：[建议或措施1描述] - [建议或措施2]：[建议或措施2描述] - …6. 联系方式如需要进一步帮助或了解更多信息，请联系： - 姓名：[您的姓名] - 联系方式：[您的电话号码或其他联系方式]感谢您对残疾人事业的关注和支持！以上为对残疾人入户走访的记录模板，希望能对相关工作提供参考和帮助。

残疾人服务记录表服务记录日期：____年____月____日服务对象：____（姓名）____（性别）_____（年龄）服务内容：____（具体服务内容）服务人员：____（姓名）____（性别）_____（年龄）服务记录详情：本次服务记录为____（姓名）____（性别）的残疾人提供的服务。

在服务过程中，我们充分尊重他/她的需求和意愿，尽力帮助他/她享受到平等、便利的服务。

我们与____（姓名）____（性别）进行了亲切的问候，了解他/她的基本情况和服务需求。

在与他/她的交流中，我们积极聆听他/她的意见和建议，以确保提供个性化的服务。

根据____（姓名）____（性别）的需求，我们为他/她提供了以下服务：____（具体服务内容）。

在服务过程中，我们始终保持耐心、细致的态度，确保每一个细节都符合他/她的要求。

在服务过程中，我们与____（姓名）____（性别）建立了良好的互动关系。

我们通过言语和非语言的交流，让他/她感受到我们的关心和关爱。

我们尽力创造一个温馨、和谐的服务环境，让他/她感到舒适和安心。

我们在服务过程中，也不断提醒他/她关于自身安全和保护的注意事项，以确保他/她的身心健康。

我们始终关注他/她的需求和反馈，及时调整我们的服务方式，以提供更好的服务体验。

在服务结束时，我们与____（姓名）____（性别）进行了总结和反馈。

我们询问他/她对本次服务的满意程度，并听取他/她的宝贵建议，以不断改进我们的服务质量。

通过本次服务记录，我们希望能够记录下每一次对残疾人的服务，以便于我们更好地了解和满足他们的需求。

我们将继续努力，为残疾人提供更加专业、周到、温暖的服务，让他们在生活中感受到社会的关爱和支持。

服务记录人签名：____（签名）注：请在服务记录表格上填写完整的信息，确保记录的准确性和完整性。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时联系我们。

感谢您对残疾人服务的支持和关注！。

学历 盲校 年级
聋校 年级
其他特殊学校
就业状况
○1 在岗 ○2 下岗 ○3 个体 ○4 务农 ○5 无业 ○6 不能就业 ○7 其他
工作单位
电话
收入来源 平均收入 劳动能力 能力来源
1 工资 2 分红 3 房地产租金 4 社会救济（低保） 5 其他
○1 无收入 ○2＜500 元/月 ○3 500-1000 元/月 ○5 ＞2000 元/月
持续时间
○1 一年以内 ○2 二年以内 ○3 三年以内 ○4 五年以内 ○5 十年以内 ○6 大于十年
其它伴随疾病 1 无 2 智力残疾 3 听力言语残疾 4 视力残疾 5 精神病残疾
个人处理 ○1 自知力完全 ○2 自知力不全 ○3 自知力缺失
监护人
姓名
联系电话
文化程度 就业情况 个人收入 劳动技能 伤残部位
○1 正常 ○2 有 ○3 弱 ○4 无
劳动技能
○1 强 无
○4 1000-2000 元 ○2 一般 ○3 差 ○4
1 公办培训机构 2 民办培训机构 3 自学 4 他人辅导 5 其他
康复治疗情况
康复需求
本次随访蜞
随访医生下次随访日期Fra bibliotek姓名：
性别
肢休残疾人健康管理随访表
编号：
身份证号
出生日期
联系电话
家庭住址
婚姻状况 ○1 未婚 ○2 已婚 ○3 丧偶 ○4 事故 ○5 药物中毒
致残时间 残疾情况
残疾证号
致残原因
○1 遗传 ○2 生长发育 ○3 疾病 ○4 事故 ○5 药物中毒 ○6 老年 ○7 原因不明 ○8 其他
残疾程度 ○1 一级 ○2 二级 ○3 三级 ○4 四级 ○5 还末评定等级

随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话主要残疾多重残疾残疾程度1 视力残疾 2 听力残疾 3 语言残疾 4否 1 视力残疾 2 听力残疾 3 语言残疾一级二级三级四级未评定血压（ mmHg）:/体重（ KG） :/肢体残疾 54 肢体残疾体温呼吸频率智力残疾 65 智力残疾℃脉率次 /精神残疾6 精神残疾次/分钟分钟体征吸烟：从不吸烟视力：康复服务情况 1心率 :其他 :已戒烟吸烟平均左眼右眼医疗康复 2 功能训练功能训练：功能训练目标:次/min身高CM体质指数（ BMI ）支饮酒频率：从不偶尔（矫正视力：左眼3 辅助器具4 心理服务5 知识普及次/月分钟/次次/月分钟/次腰围Kg/m经常每天右眼6 转诊服务CM平均）7 其他两功能训练(肢体残训练场地： 1 康复站 2 家庭疾及智障1 运动能力改善2 感知能力提高3 认知能力提高4 交往能力提高儿童功能康复目标：5 自理能力提高6 适应能力提高7 其他训练者填 )训练效果遵医行为药物名称 : ::显效良好有效一般无效差用药情况:用法用量:此次随访分类:满意一般不满意原因 :转诊机构及科别 :服务对象或家属签名：随访医生签名:下次随访日期：居委会：残疾人随访服务记录表姓名：电话：身份证号：。

完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1． 《肢体残疾系统康复训练》 2． 《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3． 康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4． 肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □

对精神残疾人走访记录
走访精神病患者的走访记录表内容如下：
1、对于重性精神疾病患者，在建立民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。

2、监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3、监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

5、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6、既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，写"0”，住过院的填写次数。

7、最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。

8、患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0” ;若发生过，填写相应的次数。

9、关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使佣某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。

10、填写患者姓名及编号。

对精神残疾人走访记录
1、对于重性精神疾病患者，在建立民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。

2、监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3、监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

5、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6、既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，写"0”，住过院的填写次数。

7、最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。

8、患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0”;若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9、关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使佣某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。

10、填写患者姓名及编号。

随访医生签名
□□□□□□
1运动能力改善2感知能力提高
3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高
□□□□□□
训练效果
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
康复治疗情况
1物理疗法2作业疗法
3言语疗法4心理治疗
5中国传统康复治疗□□□□□
工作单位
单位电话
个人收入
收入来源
1工资2分红3房地产租金4社会救济5其他□
平均收入
①无收入②＜500元/月③500-1000元/月④1000-2000元/月⑤＞2000元/月□
劳动技能
劳动能力
1有2弱3无□
劳动技能
1强2一般3差4无□
能力来源
1公办培训机构2民办培训机构3自学4他人辅导5其他□
随访时期
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
检查评估情况
视力
左眼右眼
左眼右眼
听力
1强2一般3弱4差□
1强2一般3弱4差□
沟通方式
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
智商
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤＞70□
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤1强2一般3弱4差□
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次

视力残疾儿童家访记录表
儿童信息：
姓名：xxx
性别：xxx
年龄：xxx
联系方式：xx
家庭住址：xxx
家庭背景：xxx
家庭成员的人数和关系：xxx
主要照看儿童的家庭成员：xxx
家庭的居住环境（如房屋结构等）：xxx
家庭经济状况：xxx
家庭的文化和宗教背景：xxx
儿童视力信息：xxx
已知眼部疾病或病史：xxx
视力检查结果：xxx
儿童目前使用的辅助视觉工具（如眼镜、放大镜等）：xxx 使用辅助技术（如盲杖、屏幕放大软件等）：xxx
儿童视力对日常生活和学习的影响：xxx
教育和康复情况：xxx
儿童所在的学校/教育机构：xx
接受的特殊教育和康复服务：xxx
与学校/教育机构的沟通和合作情况：xxx
交通和出行情况：xxx
儿童出行方式（如步行、乘坐公交车等）：xxx
对于儿童来说，是否存在交通和出行上的困难：xxx 家庭是否提供交通支持或特殊安排：xxx
家庭支持和需求：xxx
家庭对于儿童视力问题的态度和理解程度：xxx
家庭对于儿童的支持措施和行动：xxx
家庭在日常生活和教育方面的需求：xxx
家庭对于儿童未来发展的期望和目标：xxx
备注/其他观察：xxx。

听力言语残疾人健康管理随访表
个人档案 身份证号致残时间 致残原因 致 残情况
性别 出生日期 本人电话 现居地
姓名 残疾证号 □遗传 □生长发育 □疾病□事故 □药物中毒 □老年 □原因不明 □其他 残疾程度 □还未评定等级 □一级 □二级 □三级 □四级 持续时间 □1年以内 □2年以内 □3年以内 □5年以内 □10年以内 □大于10年 □自知力完全 □自知力不全 □自知力缺失 电话： 联系电话 学历（ ） □盲校 ( □聋校 （ ）年纪（ )年级（ ） ） □其他特殊学校 ( )
劳动能力 □无 □正常 □有 □弱 劳动 技能 劳动技能 □无 □强 □一般 □差 能力来源 □公办培训机构 □民办培训机构 □自学 □他人辅导 □其他 能听见的环境声 听觉反应 能听见的言语声 听力 语言 残疾 检查 沟通能力 唇读能力 沟通方式 康复治疗情况 康复需求 本次随访日期：年 下次随访日期： 年 月 月 日 日 随访方式：□门诊 □家庭 □电话 随访医生 □拍手声 □汽车喇叭声 □锣鼓声 □鞭炮声 □打雷声 □什么声音都听不见 □要认真倾听 □大声说话时能听清 □知道在说话但听不清 □对面说话能听清背面听不清 □听不见说话 □完全不能自发言语 □可以简单模仿发单音节.双音节词 □只有熟悉的人才能听懂器言语 □一般人能听懂其言语内容 □完全不明白唇读 □可利用唇读明白简单的语句 □可利用唇读明白复杂的语句 ○口语（ ）手势语 ○ 口语手势语并用 ○手语
□无 □智力残疾 □肢体残疾 □视力残疾 □精神病残疾 伴随其他残疾 个人自理 监护人姓名 文化 程度 就业 情况 个人 收入
就业状况 □在岗 □下岗 □个体 □务农 □无业 □不能就业 □其他_____ 工作单位 电话:
收入来源 □工资 □分红 □房地产租金 □社会救济（低保） □其他______ 平均收入 □无收入 □≤500元/月 □500-1000元/月 □1000-2000元/月 □≥2000元/月

残疾人康复服务随访记录表之老阳三干创作姓名：编号□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显,品级最重的那一类残疾；如为单种残疾者,该类残疾即为主要残疾.多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾.如果只有一种残疾者在此项选择“否”,如为两种以上残疾者,则除主要残疾外,还选择合并其它类另外残疾,合并残疾可以多选.例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外,还常合并言语残疾、智力残疾.残疾水平：按残疾人证上的品级填写,如未办证者选〝未评定〞.康复服务情况：按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“□”中,可多选.转介服务：指在本社区解决有困难,需转到其它处所康复.举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗.原因：患者症状加重,有明显伤人和自伤倾向.转介去向：到XXX精神医院住院治疗.功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时,要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填）,并作以下随访.1.功能训练：功能训练次数与每次的时间.2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练,一般单选.3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数.4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高.将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选.5.训练效果：依照康复训练档案中效果判定的标准进行评定.只可单选.6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的水平判定.只可单选.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的水平综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞.。

残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。

残疾人康复服务随访记录表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□疾及智障儿童功能训练者填〕填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

训练场地：
1康复站2家庭
康复目标：
1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高7其他
训练效果:
显效有效无效
遵医行为:
良好一般差
用药情况:
药物名称:
用法用量:
此次随访分类:
满意一般不满意
转诊
原因:
机构及科别:
服务对象或家属签名：
随访医生签名:
下次随访日期：
居委会：
其他:
体质指数（BMI）Kg/m
吸烟：从不吸烟已戒烟吸烟平均支
饮酒频率：从不偶尔经常每天平均两
视力：
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
康复服务情况
1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理服务5知识普及6转诊服务7其他
功能训练(肢体残疾及智障
儿童功能
训练者填)
功能训练：
次/月分钟/次
功能训练目标:
次/月分钟/次
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
主要残疾
1视力残疾2听力残疾3语言残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾
多重残疾
否1视力残疾2听力残疾3语言残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾
残疾程度
一级二级三级四级未评定
体征
血压（mmHg）:
/
体温℃脉率次/分钟
体重（KG）:
/
呼吸频率次/分钟
心率:
次/min
身高CM腰围CM
残疾人随访服务记录表
姓名：电话：身份证号：

残疾人随访记录
个人档案号 性别 出生日期 居住地址 残疾时间 姓名 ○未知性别○男性○女性○未 身份证号 说明的性别 联系电话 婚姻状况 残疾证号 致残原因 ○遗传○生长发育○疾病○事故○药物中毒○老年○原因不明○其他 残疾程度 ○一级○二级○三级○四级○还未评定等级 残疾情况 持续时间 ○1年以内○2年以内○3年以内○5年以内○10年以内○大于10年 其它伴随 ○智力残疾○听力言语残疾○视力残疾○精神病残疾 残疾 个人自理 监护人姓名 文化程度 ○肓校 就业情况 ○聋校 ○自知力完全 ○自知力不全 联系电话 ○其他特殊学校 ○下岗 ○个体 ○务农 ○无业 ○不能就业 ○其他 ○自知力缺失 ○未婚○已婚○丧偶○离婚○未说明 婚姻状况
○70以上
就业状况 ○在岗 工作单位 收入来源 ○工资
○分红
○房地产租金
○社会救济（低保）
○其他
个人收入
平均收入 劳动能力 能力来源 视力
○无收入○＜500元/月○500-1000元/月○1000-2000元/月○＞2000 元/月 ○有 ○弱 ○无 劳动技能 ○强 ○自学 ○一般 ○差 ○无
劳动技能
○公办培训机构 左眼：
○民办培训机构
○他人辅导
○其他
右眼：
Байду номын сангаас
○强 ○一般 ○弱 ○差 听力 检查评估情 ○手语 沟通方式 ○口语 ○手势语 ○口语手势语并用 况 ○20以下 ○21-31 ○35-49 ○50-70 智商 生活能力 ○强 伤残部位 复康治疗情 况 康复需求 本次随访日 期 下次随访日 期 随访医生 建意 随访医生 姓名 ○一般 ○弱 ○差

伴随其他 残疾
2 0 1 3 年 XX 镇
村 听 力 言 语 残 疾 随 访 记 录
残疾程度 1 一级 2二级3 三级 4四级 5还未评定等级 三、持续时间 多少年 四、其它伴随残疾 1 工资 2 分红 3房地产租金 4 社会救济（低保） 5其他 八、平均收入
1无 2 智力残疾 3肢
监护人 个人自理 监护人姓 监护人电
姓名
电话
致残时间 残疾证号 致残原因 致残程度 持续时间
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
名 话
文化程度
学历
就业情况
个人收入
月平均收 入
聋哑学校 就业状况 工作单位 收入来源
随 访 记 录
1无 2 智力残疾 3肢体残疾 4 视力残疾 5精神病残疾五、个人自理动技能
听觉反应
说话声
沟通能力
语言表达 唇读能力 沟通方式 能力
劳动能力 劳动技能 能力来源 环境声
2 0 1
一、致残原因 1 遗传2 生长发育 3疾病 4事故 5药物中毒 6老年 7原因不明 二、残疾程度 1 一级 2二级 、就业状况 1在岗 2下岗 3个体 4务农 5无业 6不能就业 7其他 七、收入来源 1 工资 2 分红 3房
随访日期
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日
康复治疗 情况
全 3自知力缺失
六
签名

残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。

多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。

如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。

例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。

残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。

康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。

转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。

举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。

原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。

转介去向：到XXX精神病院住院治疗。

功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。

1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。

2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。

3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。

4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。

将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。

5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。

只可单选。

6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。

只可单选。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。