安徽省教师资格申请人员体检表

教师资格认定申请表(样表)7页
说明：“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

附件
教师资格认定申请表
报名
号：
注：本表由教育部监制。

由教师资格认定机构用A4 纸打印，一式两份。

一份存入申请人人
事档案，一份由认定机构归档保存。

说明： 1. 即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

2.体检表所有项目申请人均须检查(怀孕可不做胸透但要附怀孕化验单)；
3.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论；
4.参加体检者，检查当日须空腹；
5.相片处加盖主管此项工作部门公章；
6.体检表正反打印。

一、基本情况。

XX市教师资格认定体检表
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写；2、此表系XX市申请教师资格人员体检专用表(A4双面打印)，其体检标准按教育部、卫生部、中国残疾人联合颁发的《普通高等学校招生体检工作指导意见》和教育部办公厅、卫生部办公厅颁发的《关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知》（教学厅【2010】2号）体检标准执行；其中申请幼儿园教师资格者还须按照《关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》（教资字〔2010〕15号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格。

3、各科检查者要认真填写各项检查记录
并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名。

由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加
盖公章，结论分别填写为“合格”或“不合格”。

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。

安徽教师资格申请人员体检标准和办法一、为了顺利实施教师资格制度，根据《〈教师资格条例〉实施办法》和《安徽省教师资格制度实施细则》，参照高等师范院校、中等师范学校招生体检工作的有关规定，结合我省实际情况，特制订本标准及办法。

二、参加体检的人员范围：除已有规定外，申请各类教师资格的人员，均需参加体检。

三、体检标准：体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。

1、器质性心脏病伴心功能不全。

2、血压超过18.66/12KP（140/90毫米汞柱）、低于11.46/7.4KP（86/56毫米汞柱）；单项收缩压超过21.33KP （160毫米汞柱），低于10.66KP（80毫米汞柱）；舒张压超过12KP（90毫米汞柱），低于6.66KP（50毫米汞柱）。

3、结核病未治愈。

4、支气管扩张病，未治愈。

5、慢性肝炎肝功能不正常（肝炎病毒携带者，但肝功能正常除外）。

6、有各种恶性肿瘤病史；各种结缔组织疾病（胶原疾病）；内分泌系统疾病。

7、各种肾脏疾病伴肾功能不全。

8、有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症。

9、肺切除超过一叶；肺不张一叶以上。

10、类风湿病影响肢体功能；慢性骨髓炎。

11、麻风病患者，未治愈；性病；爱滋病毒检测阳性。

12、青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或稳定性眼底病除外）。

13、两眼矫正视力之和低于5.0（体检实施中遇此情况，用标准对数视力表中相应的小数记录法，记录两眼视力之和再折算成5分记录数值）。

根据专业要求检测辨色力不合格。

14、两耳听力均低于2米。

15、上肢或下肢不能运用；两下肢不等长超过5厘米；脊柱侧弯超过4厘米，肌力二级以下；显着胸廓畸形。

16、严重的口吃，口腔有生理缺陷及耳、鼻、喉疾病之一妨碍教学工作。

17、男子身高低于160厘米，女子身高低于150厘米，男子体重低于45公斤，女子体重低于40公斤。

18、五官不端正，面部畸形，有较大面积疤、麻、血管瘤或白癜风，黑色素痣等，影响面容。

附件3：
安徽省教师资格申请人员体检表
单位：编号：
姓名
现在
住所年
龄
性
别
婚
否
民
族
相片
籍贯联系电话
既往病史(本
人如实填写)
右裸眼视力
左
辨色力
五
官科
听力
鼻
面部
口腔唇腭
其它
身高
淋巴
四肢
皮肤
矫正
视力
右
左
眼病
矫正
度数
右
左
医师意见：
签名：
左耳米
右耳米
嗅觉鼻及鼻窦
咽喉
齿
cm 体重
脊柱
关节
颈部
kg
外
科
其它
医师意见：签名：
（粘贴检查单处）
营养状况
医师意见：
签名：
签名：
签名：
签名：
签名：
血压
心脏及血管内
科
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
实验室检查
血常规
尿常规
转氨酶
胸部透视
体检结论
负责医师签字：
年
月
日
体检医院公章：
年
月
日
体检医院意
见
备注：此表用A4纸双面打印。