中小学申请教师资格证人员体检表

体检医院
意 见
体检医院盖印
年 月 日
备 注
依据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增添胸片检查项目；申请认定少儿园教师资格人员应增添检查项目见附表。
附表
少儿园教师资格申请人员增添项目体检表
体检号
姓名
性别
年龄
婚否
民族
籍贯
身份证号码
化验增加项目
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
滴虫
检查结果
医师署名
备注
滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
右耳 米
其余
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿其余来自外 科身高厘米
体重
千克
外科检查建议：
医师署名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其余
内 科
血压
毫米汞柱
内科检查建议：
医师署名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养情况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其余
胸部透视
医师署名：
化验检查
医师署名：
体检结论
负责医师署名：
年 月 日
教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年纪
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住处
联系
电话
既往病史（自己应照实在病种后□上打“√”标志）
□□□□
□（注明详细病种）
受检者确认署名：
五 官 科
裸眼
视力
左
改正
视力

嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

填写说明：
一、本表系某某市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公务员体检有关标准。

二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。

体检结论分别填写“合格”或“不合格”。

三、此表填写字迹应端正、规范。

四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。

编号由教师资格认定机构填写。

五、该标体检结果本年度内有效。

编号
某某市申请教师资格人员体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
身份证号
填表日期
某某市教育局
某某市卫生局。

教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别婚否民族照片籍贯现住所联系电话既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性传播性疾病□5.精神病□6.其他（注明具体病种）受检者确认签字：五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左眼科检查意见：医师签名：耳鼻喉科检查意见：医师签名：口腔科检查意见：医师签名：右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高厘米体重千克外科检查意见：医师签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科血压毫米汞柱内科检查意见：医师签名：心率次/分钟神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他胸部透视医师签名：化验检查医师签名：体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见体检医院盖章年月日备注根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。

附表幼儿园教师资格申请人员增加项目体检表体检号姓名性别年龄婚否民族籍贯身份证号码化验增加项目淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）滴虫检查结果医师签名备注滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

医师意见
签字：
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期 年 月 日
耳
听 力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况 及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射 线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查（申请幼儿园教师资格人员检查项目）
湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月 日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省 市
县
既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性病症、精神病、其他）
受检者
签字
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正 视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉 检查
彩色图案 及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄

体检 结论
体检 医院 意见
备注
负责医师签名： 年月日
（请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结 论，不合格的需注明原因。）
（体检医院盖章） 年月日
（进行复检人员需在此注明复检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结 论，并加盖医院章。）
耳鼻喉科
面部 科
口腔 唇腭
其他
咽喉 齿
状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
科
肝
腹部器官
脾
其他
口腔科 次/分钟
医师意见
签名
身高 外 淋巴
四肢 科 皮肤
其他
胸片或 胸透
心电图
化验 检查 （附化 验单）
血常规 其他
厘米 体 重 脊柱 关节 颈部
ALT
千克 医师意见
签名 医师签名 医师签名 医师签名
体检号
姓名
年龄
性别
照
民族
现住所
既往病史 （本人如实填写）
裸眼 左 视力 右 五 辨色力
籍贯
婚否
1.肝炎 5.精神病
联系
片
电话
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
6.其他（请注明）
受检者确认签字：
矫正 左 视力 右
眼病
矫正 左 度数 右
医师意见 和签名 眼科
听 力 左耳 米 右耳 米 其他
官 鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
附件 4
教师资格证书照片粘贴页
该照片用于证书制作 请勿粘贴过牢 照片背面 请注上姓名 及身份证号
请冲印成 1 寸免冠白底彩色相片 正规纸质，尺寸为 25mmX35mm 人像比例合理，图像清晰 必须与电子版照片同版

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。

鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
内科
血压
医师意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
其它
超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名
心电图检查
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
附件（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此青杰
年龄
性别
女
婚否
否
民族
汉
寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯
黑龙江省大庆市
现住所
大庆师范学院第六公寓
联系
电话
既往病史
本人如实填写
无
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米

申请教师资格人员体检表（中小学、中职）身份证号码
姓名
性别出生年月
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病既往
5.精神病
6.其他：
病史
受检者确认签字：主检医师意见：
签名：
一寸照片
裸眼右：矫正右：矫正度数检查者医师意见：视力左：视力左：矫正度数
眼
科色觉检查
眼病
血压
发育情况内
呼吸系统科彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
/ kpa
心脏及血管
神经系统
检查者
检查者
签名：
医师意见：
腹部器官肝脾肾
其它签名：
身高外皮肤科脊柱
其它厘米体重
面部
四肢
千克颈部
关节
检查者
医师意见：
签名：
耳听力鼻嗅觉左耳米右耳米检查者
检查者
医师意见：
喉耳鼻咽喉签名：
口唇腭腔牙齿科其它
是否
（齿缺失—————— +——————）口吃
医师意见：
签名：
胸部透视医师签名：肝
脏
功
能
主检医师意见：
签名：体
检
结
论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
说明： 1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

四川省教师资格申请人员体格检查表
根据《中华人民共和国教师法》和《中华人民共和国保健法》的要求，为了保证教师资格申请人员的身体健康，确保申请人员具备从事教育工作所需的基本身体条件，特制定教师资格申请人员体格检查表，用以审核申请人员的体格条件符合要求。

一、申请人信息
•姓名：
•身份证号：
•联系电话：
•申请类别：
二、申请人体格检查项目
1. 体格检查
检查项目结果
智力及心理状态检查
耳、鼻、喉及眼科检查
骨科检查
肌肉、韧带、神经检查
心、肺、腹部及脊柱检查
牙列及口腔健康检查
2. 辅助检查
检查项目结果
血常规检查
尿常规检查
便常规检查
胸部X光片检查
心电图检查
腹部超声检查
B超及其他特殊检查（如有）
三、体格检查医生意见
对于申请人的体格检查结果，医生应根据申请人的具体情况出具以下意见：
1. 适宜从事教育工作
2. 适宜从事某些特定类型的教育工作
3. 不适宜从事教育工作
四、注意事项
•请申请人按照体格检查项目和辅助检查内容完成相关检查；
•请医生根据申请人的具体情况出具相应意见；
•申请人的体格检查报告应具有相应的正式医务机构出具的医院签章和医生签字，并注明日期；
•申请人的体格检查报告应在规定时间内提交到相应的部门进行审批。

以上即为四川省教师资格申请人员体格检查表的相关内容，希望申请人能够按照检查表的要求认真进行体格检查，并提交符合要求的体格检查报告，以保证教师资格申请的顺利进行。

年 月 日湖 南 省 教 师资 格 认 定 体 检 表姓 名工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期湖南省教育厅监制医师意见：血 压 毫米汞柱 脉搏 发 育 及 营养状况 内神 经 及精神 肺 及 呼吸道 心 脏 及血管科其他签字：贴肝功能化验单化验检查化验员(签章)：胸部爱克斯线 透 视医师(签章)：其他检查检查结论负责医师(签章)： 医院盖章备 考腹 器部官肝 脾说明一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。

高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。

二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。

、三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格或不合格的结论姓名出生年月最高学历现住所及通讯地址既往病史家族病史视力眼五官科外科耳鼻砂眼听力嗅觉咽喉齿其他龋齿身高体重淋巴四肢泌尿生殖器疝cmkg性别婚否民族身份证号职业籍贯矫正右视力左其他眼疾耳疾鼻及鼻窦疾病唇腭缺齿胸围呼吸差甲状腺关节肛门其他第号半身脱帽正面相片医院骑缝章医师意见：签字：医师意见：签字：皮肤脊柱平嗻足口吃齿槽脓漏公尺公尺cmcm辩色力右左右左右左。

.教师资格申请人员体检表体检号姓名年纪性别婚否民族籍贯现住处联系照片既往病史〔自己应1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性流传性疾病□照实在病种后□5.精神病□6.其余〔注明详细病种〕上打“√〞标志〕受检者确认署名：左左左眼科检查建议：裸眼改正改正视力右视力右度数右医师署名：五官科辨色力眼病耳鼻喉科检查建议：听力左耳米右耳米其余鼻嗅觉鼻及鼻窦医师署名：面部咽喉口腔科检查建议：口腔唇腭齿其余医师署名：身高厘米体重千克外科检查建议：外科淋巴脊柱四肢关节医师署名：皮肤颈部其余'..血压毫米汞柱内科检查建议：心率次/分钟神经及精神内发育及营养情况肺及呼吸道心脏及心血管医师署名：科肝腹部器官脾其余胸部透视医师署名：化验检查医师署名：体检结论负责医师署名：年月日体检医院意见体检医院盖印年月日依据教资字[2021]15号通知，对出现呼吸系统疑似病症者增添备注胸片检查工程；申请认定幼儿园教师资格人员应增添检查工程见附表。

'..附表幼儿园教师资格申请人员增添工程体检表姓名年龄民族身份证号码化淋球菌验增加项外阴阴道假丝酵母菌目〔念珠菌〕体检号性别婚否籍贯梅毒螺旋体滴虫检查结果医师署名备注滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查工程。

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