申请教师资格人员体检表

教师资格证体检表一、基本信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 民族：5. 身份证号码：6. 联系电话：7. 邮箱地址：8. 家庭住址：二、健康状况1. 身高：2. 体重：3. 视力：（1）右眼：（2）左眼：4. 听力：（1）左耳：（2）右耳：5. 牙齿情况：（1）龋齿：（2）义齿：6. 呼吸系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：7. 心血管系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：8. 消化系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：9. 泌尿生殖系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：10. 神经系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：11. 皮肤：（1）病变情况：（2）其他特殊情况：12. 其他系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：三、传染病检查1. 乙肝表面抗原（HBsAg）：2. 丙肝病毒抗体：3. 梅毒试验：4. 艾滋病病毒抗体（抗原）：四、血常规1. 血红蛋白（Hb）：2. 白细胞计数（WBC）：3. 血小板计数（PLT）：4. 其他：五、尿常规1. 尿蛋白：2. 尿糖：3. 尿酮体：4. 尿潜血：5. 其他：六、X射线检查1. 胸部X射线片：2. 其他部位X射线片：七、心电图检查1. 心电图结果：八、B超检查1. B超结果：九、肺功能检查1. 肺活量：2. 用力肺活量：3. 一秒钟用力呼气容积：十、眼科检查1. 眼底检查：2. 其他眼科检查：十一、口腔检查1. 口腔病变：2. 其他：十二、皮肤病检查1. 皮肤病情况：2. 其他：以上为教师资格证体检表，希望各位考生按照表中要求填写相应信息。

体检是为了确保教师身体健康，保障学生的健康和安全。

各位考生应如实填写，配合医生的检查，做好相应的体检准备工作。

祝各位考生体检顺利，早日获得教师资格证，为教育事业贡献自己的力量！。

湖北省幼儿教师资格申请人员体检表
湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
一寸照片工作联系籍贯单位电话
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
5.精神病
6.其他既往病史
本人如实填写
受检者确认签字: 骑缝章
裸眼右矫正右矫正右签名视力左视力左度数左五辩色力签名
医师意见: 听力左耳米右耳米
官鼻及鼻窦鼻嗅觉
签名面部咽喉
医师意见: 口腔唇腭牙齿科发音是否嘶哑是否口吃签名
身高公分体重公斤医师意见: 外脊柱淋巴
四肢关节
科皮肤颈部
签名其它
医师意见: 营养状况
血压内心脏及血管
呼吸系统
签名科腹部器官
神经及精神
其它
丙氨酸氨基外阴阴道假丝酵母菌化,念珠菌, 转移酶,ALT, 验
滴虫检淋球菌查签名梅毒螺旋体其他
心电图检查签名
胸部透视签名
粘贴报告单
负责医师签名: 结
论
体检医院公章
年月日体
检
意
见
说明:1.“既往病史”一栏～申请人必须如实填写～如发现有隐瞒严重病史～不符合认定条件者～即使取得资格～一经发现收回认定资格,2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌,念珠菌,指妇科检查项目,3.体检结论要填写合格或不合格结论～并简要说明原因。

云南省申请教师资格人员体检表
姓名 年 龄 性别
婚否
民族
相 片
籍贯
现住所
联系电话 既 往 病 史
本人签字： 以上栏目由申请人填写
五
官 科 裸眼视力
右
矫正
视力 右
矫正
度数 右
医师意见 签名
左 左
左 辨色力 眼病
听
力 左耳 米
右耳 米
医师意见 签名
耳 疾 鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
医师意见 签名 面
部
咽
喉
口腔唇腭 齿
其他
医师签名
外
科 身高 公分 体重 公斤 医师意见
签名
淋巴 脊柱 四
肢 关节 皮
肤 颈
部
其他
内 科
血 压 医师意见 签名
心脏及血管管 呼吸系统 腹部器官 （B
超） 肝
脾
其 他
神经及精神
其
他
妇科检查 医师签名 胸部透视
医师签名 化验检查 （附化验单） 肝功
血糖
其 他
医师签名
体检结论
负责医师签字: 体检医院 意 见
体检医院公章
年 月 日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病
等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

2．参加体检者，检查当日须空腹。

3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。