教师资格证体检表.doc

3。体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）;
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
附件2
河南省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4。性传播性疾病 5。精神病 6。其他 受检者签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻பைடு நூலகம்
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外 科
身高
公分
体重
公斤
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾B超
签名
内 科
发育情况
签名
血 压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其 他
化验检查（附化验单）
肝功能
其 他
签名
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
说明:1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；

嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

医师签名：
口腔科检查意见：
医师签名：
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外 科
身高
厘米
体重
千克
外科检查意见：
医师签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内 科
血压
毫米汞柱
内科检查意见：
医师签名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）
1.肝炎□ 2.结核□ 3.皮肤病□ 4.性传播性疾病□
5.精神病□ 6.其他（注明具体病种）
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
眼科检查意见：
医师签名：
耳鼻喉科检查意见：
胸部透视
医师签名：
化验检查医师签名：Biblioteka 体检结论负责医师签名：
年 月 日
体检医院
意 见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。

贵州省教师资格认定体检表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期贵州省教育厅监制说明一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。

高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。

二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。

、三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格或不合格的结论姓名性别婚否民族半身脱帽正面相片医院骑缝章出生年月身份证号最高学历职业籍贯现住所及通讯地址既往病史（本人填写）家族病史（本人填写）五官科眼视力右矫正视力右辩色力医师意见：左左砂眼右其他眼疾左耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇腭口吃齿龋齿缺齿齿槽脓漏其他签字：外科身高cm 胸围cm皮肤医师意见：签字：体重kg 呼吸差cm淋巴甲状腺脊柱四肢关节平嗻足泌尿生殖器肛门疝其他内科血压毫米汞柱脉搏医师意见：签字：发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查贴肝功能化验单化验员（签章）：胸部爱克斯线透视医师（签章）：其他检查检查结论负责医师（签章）：医院盖章备考年月日。

附件1陕西省申请教师资格人员体检表陕西省教育厅制说明：1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。

2．体检时须携带本人身份证。

3．体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。

4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。

5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。

附件2申请教师资格人员思想品德鉴定表申请教师资格种类：编号：本表由中华人民共和国教育部监制说明：1．表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2．填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范。

附件3教师资格认定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。

肝功能检验
转氨酶：
检查者：
体检
结论
主检医师签名：
体检医院
意见
体检医院盖章：
年月日
注：1.“既往病史”一拦,申请人必须如实填写,如发现隐瞒严重病史,不符合教师资格认定条件,即使已认定,经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面.
红黄绿蓝紫
检查者：
眼病
内
科
血压
检查者：
发育情况
心脏及血管
检查者：
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝：脾：肾：
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
检查者：
皮肤
面部
颈部
检查者：
脊柱
四肢
关节
其他
耳喉鼻科
听力
左耳米,右耳米
嗅觉
检查者：
耳鼻咽喉
检查者：
口
腔
科
唇腭
是否
口吃
检查者：
牙齿
齿缺失——————+——————
其他
胸部透视
检查者：
海南省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
民族
一寸本人如实填写
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他
受检者确认签字：
眼
科
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数
检查者：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：色觉异常者查此项

贵州省申请教师资格人员体格检查表
报名号：
身份证号码
一寸照片
姓 名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
有无精神病史
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
口吃
外科
身高
公分
胸 廓
医师意见：
体重
公分
脊 柱
淋巴
甲状腺
四肢
关 节
面部
内
科
营养状况
医师意见：
血 压
/Kpa
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
神经及精神
其 他
胸部X
线透视
医师意见：
化
验
检
查
肝功能（ALT、AST）
淋球菌
梅毒螺旋体
滴虫
外阴阴道假私酵母菌
（念珠菌）
体
检
医
院
结
论
负责医师：
年 月 日（单位盖章）
注：此表双面打印。
报名号：
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸照片
文化程度
职业
申请教师资格类别
单位或住址
电话
既往病史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播疾病 5.精神病 6.其他
受检者确认签字：
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视力

XXXXXX，申请教师资格种类：xxx专业：xxxxx班级：xx 四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
身份证号：编号：
姓名
性
别
年
龄
婚
否
民族
二寸正面
免冠相片
（加盖骑缝章）
文化
程度
职业
申请教师
资格类别
单位或住址
电话
既往病史
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
辩色
力
医师：
左
左
其他
耳
听
力
右公尺
耳
疾
医师：
左公尺
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
语音
口
腔
唇腭
齿
医师：
口吃
外
科
身长
公分
胸廓
医师：
体重
公斤
脊柱
淋巴
甲状腺
四肢
关节
面部
（续上表）
内
科
血压
/Kpa
医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神Байду номын сангаас及
精神
胸部X线透视
医师：
化验检查
肝功能（ALT、AST）
体
检
医
院
结
论
负责医师：
年月日（单位盖章）

教师资格证体检表教师资格证体检表第一部分：个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 婚姻状况：6. 常用联系地址：7. 邮政编码：8. 手机号码：9. 电子邮箱：10. 专业：11. 毕业院校及时间：12. 学位：第二部分：个人体检情况请根据以下列表对您的体检情况进行勾选，如有疑问，请咨询相关专业医生。

1. 身高（cm）：2. 体重（kg）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 视力（左眼/右眼）：6. 听力：7. 肺活量（ml）：8. 踝反射：9. 感染性疾病史（如肺结核、乙肝等）：10. 呼吸系统疾病史：11. 循环系统疾病史：12. 消化系统疾病史：13. 泌尿系统疾病史：14. 神经系统疾病史：15. 运动系统疾病史：16. 其他疾病史（请注明）：第三部分：辅助检查结果请在以下方框内记录您的辅助检查结果，并附上体检单的副本。

1. 血常规：2. 尿常规：3. 血型：4. 肝功能检查（如丙氨酸转氨酶、谷丙转氨酶等）：5. 肾功能检查（如血肌酐、尿素氮等）：6. 心电图：7. 胸部X光检查：8. 腹部B超：9. 骨密度检查：10. 其他（请注明）：第四部分：专科检查结果请根据以下列表选择您已经完成的专科检查，并附上相关检查报告的副本。

1. 眼科检查：2. 耳鼻喉科检查：3. 口腔科检查：4. 皮肤科检查：5. 内科检查：6. 外科检查：7. 妇科检查（女性填写）：8. 男科检查（男性填写）：9. 其他（请注明）：第五部分：体能测试请在以下方框内记录您的体能测试结果，并附上相关测试报告的副本。

1. 50米短跑（秒）：2. 坐位体前屈（cm）：3. 1000米跑（分钟）：4. 一分钟仰卧起坐（次）：5. 立定跳远（cm）：6. 控制性拼板测试（秒）：7. 其他（请注明）：第六部分：综合评价与建议根据以上的体检结果，请医生对您的身体状况进行综合评价，并提出相应的建议或注意事项。

1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年月日
附4
四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半。

云南省申请认定教师资格人员体检表(样
表)
云南省申请认定教师资格人员体检表（样表）姓名XXX 年龄XX 性别男婚否否民族汉相片籍贯楚雄常住地址楚雄市XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX 既往病史本人如实填写无五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见左左左辩色力眼病签名听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重公斤医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它妇科检查签名胸部透视签名化验检查签名体检结论负责医师签字体检医院意见体检医院公章年月日。

教师资格证体检表
**市教师资格认定体检专用表
第号
姓性出生民职一寸名别年月族业正面单免冠现住所位彩色照片既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身高厘米公斤胸围厘米重外
淋巴皮肤
脊柱四肢
泌尿甲状腺生殖器
其他
科医生签字: 意见
血压毫米汞柱脉搏每分钟内
心脏血肺呼管系统吸道
精神及腹腔神经脏器
其他
医生科签字: 意见
胸部透视心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
- 1 -
右右右视矫正眼眼色觉五力视力疾左左左右公尺听耳耳疾力左公尺嗅鼻官鼻觉疾口咽喉其他吃医生科签字: 意见
B超医生签字:
丙氨酸氨
化基转移酶医生签字: (ALT)
验血常规医生签字:
检
尿常规医生签字:
查
主检医师结论体检医疗单位意见(盖章)
签名: 年月日
年月日
复审结论
签名:
年月日
- 2 -。