李金明 个体化医学检测质量保证指南 简

高通量测序技术临床应用的质量管理与标准化李金明国家卫生计生委临床检验中心全国cfDNA检测标准化高峰论坛2016.11.23-24 长沙基因测序技术的发展●1953年：DNA双股螺旋的发现（英国剑桥大学James Watson 和Francis Crick ）●1965年：酵母tRNA测序（美国Comell大学Rober Holley，小片段重叠法）●1971年：λ噬菌体两个粘性末端的完整序列（吴瑞博士，华裔分子生物学专家，引物延伸测序）●1975年：加减法DNA测序（英国剑桥大学Fred ）●1977年：Sanger测序（英国剑桥大学Fred Sanger）和Maxam-Gillbert DNA化学降解法测序(美国哈佛Alan Maxam &Walter Gilbert）●1996年：焦磷酸测序（瑞典皇家技术研究所Ronaghi M等）●2005年:Genome Sequencer20新一代测序仪(大规模并行焦磷酸合成测序法，454life Science公司的创始人Jonathan Rothberg)●2007年:454、Solexa公司和Agencourt（SoliD测序仪）公司分别被Roche、illumina和ABI公司收购。

新一代测序技术（next-generation sequencing）2007年被Nature Methods评为生物领域影响力最大的技术精准医学不等于高通量测序高通量测序是目前精准医学实践最为成熟的支撑技术高通量测序技术的临床应用●染色体非整倍体无创产前筛查（NIPT）●胚胎植入前遗传学筛查（Preimplantation GeneticScreening，PGS）和胚胎植入前基因诊断（Preimplantation Genetic Dignosis，PGD）●肿瘤靶向治疗基因突变检测●单基因遗传病检测●病原微生物检测：如HPV基因分型、宏基因组（Metagenomics）测序●┈┈高通量测序技术临床应用的质量管理与标准化●国家卫生计生委医政医管局高通量测序临床应用试点实验室：评审标准、评审、试点实验室基本要求、管理试点实验室●2015年增加质评调查：全国肿瘤诊断与治疗高通量测序检测●2016年新增质评计划：染色体非整倍体（21、13、18）无创产筛●2016年质评调查：肿瘤游离DNA（ctDNA）检测●2017年正式开展：全国肿瘤基因突变高通量测序（组织样本）检测质评计划批准的第一批四个专业的试点单位全面质量管理？●写你所应做的●做你所写的●记录你已做的●分析你已做的以ISO的标准如ISO15189为标志的！标准化？标准化是对实际与潜在的问题作出统一规定，供共同和反复使用，以在预定的领域内获取最佳秩序和效益的活动。

临床PCＲ实验室得设计及质量管理体系得建立卫生部临床检验中心李金明核酸（DＮA与ＲNA）就是生命现象得基础。

小到病毒、细菌等微生物,大到动植物与人类，都无一例外.因为主导生命活动得受体、细胞因子、酶、激素等均不过就是核酸发挥功能作用得表型,均由核酸决定，在核苷酸序列上哪怕就是单个碱基得变异，都会引起表型得完全改变,并进而影响生命功能得发挥，导致疾病得发生。

因此,在核酸或称为基因水平上检测,对临床疾病本质得揭示就要更深一步。

也正因为核酸就是生物体生命活动之源,对于感染性病原体得检测,从核酸着手,最能反映病原体在机体内得出现与消长．自从美国Ceｔｕs公司Mullis博士在19８3年发明聚合酶链反应（PＣR)这种核酸扩增技术以来，由于其极高得检测灵敏度与特异性，因而在临床感染性疾病、遗传病、肿瘤等得诊断与疗效观察上得到了广泛得应用,在器官移植得基因配型上也就是难以替代得技术。

其应用大大提高了上述疾病诊断得准确性与快速性.但临床PＣR检验必须按规范要求进行,并有严格得实验室质量管理,否则,因其极高得检测灵敏度,实验室稍有以前扩增产物得污染，或在标本核酸提取过程中标本间得交叉污染,均可导致假阳性结果得出现。

同时，也会因为试剂与实验消耗品得质量不过关、仪器设备得维护校准不到位，或操作得不规范等,也很容易出现假阴性结果．第一节临床PCR实验室得分区规划设计如何规划设计一个合格得实验室就是每一个临床PCR实验室首先要遇到得问题，因为一个实验室一旦经过设计并完成装修,如不符合要求,则会出现很大得麻烦，甚至不得不拆了重来。

那么怎样才能设计一个合格得实验室呢？简单地说,就就是十六个字,“各区独立、注意风向、因地制宜、方便工作"．同时要注意临床标本得接收问题。

对于临床ＰCR实验室得分区及其设备配置,卫生部颁发得《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》(卫医发[20０２］10号）中作了明确规定,并且卫生临床检验中心发出得配套文件《临床基因扩增检验实验室工作规范》（卫检字[20０２]８号）又对各区得功能及注意事项作了阐述。

精准“分”晓“质”证疑难浅析分子诊断的质量管理与性能验证文章整理自国家卫健委临床检验中心李金明教授的专题讲座自1953年Watson与Crick发现DNA双螺旋结构以来，一系列分子生物学新技术相继出现，如:Sanger测序、放射性核素和非放射性核素标记技术、电泳、层析、核酸纯化、核酸液相和固相杂交、基因工程技术、限制性酶切、毛细管电泳、PCR、基因芯片、质谱、新一代测序等。

这些技术为临床分子诊断发展,提供了源源不断的动力和无限的想象空间，并在应用中不断成熟，使得分子诊断技术成为检验医学中最具活力一个的领域。

随着分子诊断技术的快速发展，其在诸多疾病诊疗中也正发挥着越来越重要的作用，逐步迈入个体化医学时代。

目前，临床分子诊断相关的方法流程中几乎都存在基因扩增环节，尽管相关主管部门从2002年开始就对临床基因扩增检验实验室进行规范化管理，提出质量保证要求，但仍存在SOP可操作性差、仪器维护校准不到位、室内质控开展过程的形式化等质量问题。

分子诊断的质量管理核心及方法检验医学为疾病的诊断、治疗、康复和预防提供实验室依据，临床检验质量对于检验医学的重要性不言而喻。

那么，分子诊断的质量管如何从“难”变“易”？现阶段，临床分子诊断具备快、多、广、高四大特点。

“快”意为“发展快”，从单个基因或单个DNA、RNA分子检测的1.0时代，现在已发展到多基因检测的2.0时代、多组学分析（基因组、转录组、蛋白质组等）的3.0时代；“多”意为“方法多”，包括了荧光PCR、PCR-杂交法、PCR-测序、PCR-SSCP、质谱、微流控芯片等；“广”意为“应用广”，分子诊断目前已经应用与病原微生物、药物基因组学、肿瘤靶向和免疫治疗、产前筛查和诊断、遗传病、罕见病等领域；“高”意为“要求高”，技术的快速发展，自然对人员、质量管理、实验室环境及仪器设备等均提出了更高要求。

质量管理的本质即为过程的管理。

通常将过程控制划分为分析前质量控制（申请单、患者准备、采血标本、标本存放和运送等）、分析中质量控制（标本测定、结果计算等）、分析后质量控制（检验结果的发出至临床应用）。

感染性疾病相关个体化医学分子检测技术指南前言感染性疾病是当今世界严重威胁人类健康的重大疾病，快速、准确的诊断是有效治疗、病情监测和控制疾病蔓延的重要前提。

随着分子检测技术的不断发展和完善，分子检测在病原微生物感染诊断及治疗监测上的临床应用日益广泛，已成为一些重要的感染性疾病的诊断和疗效评价中不可缺少的重要工具。

为使我国的感染性疾病分子检测临床应用健康有序发展，更好的为医患提供高质量的服务，有必要制订感染性疾病相关的分子检测技术指南，规范临床实验室相关分子检测操作程序，指导从事感染性疾病分子诊断的医务人员正确开展工作。

本指南以大量、丰富的临床实践为基础，同时消化吸取了大量国内外文献的精华，广泛征求相关学科专家的意见，遵循科学性、实用性、可行性的原则，反复修改而成。

我们衷心希望《感染性疾病相关个体化医学分子检测技术指南》能够对广大检验人员起到很好的帮助和指导作用，从而为提高感染性疾病临床诊治水平发挥积极的作用本指南起草单位：中国医科大学附属第一医院、国家卫生计生委临床检验中心本指南起草人：尚红、李金明、郭晓临、代娣、程仕彤目录1. 本指南适用范围 (3)2. 标准术语 (3)3. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测概述 (9)4. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测分析前质量控制 (12)4.1 标本采集 (13)4.2 标本的转运 (16)4.3 标本的接收 (17)4.4 标本的保存 (18)4.5 检验项目的选择 (19)5. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测分析中质量控制 (20)5.1 实验室的设计要求 (20)5.2常用的分子检测方法 (21)5.3 试剂和方法的选择 (29)5.4 设备维护和校准 (36)5.5 人员培训 (36)5.6 试剂性能验证 (37)6. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测分析后质量控制 (40)6.1 结果报告 (40)6.2 结果的解释及医患的沟通 (41)6.3 检测后标本的保存及处理 (42)7. 质量保证 (42)7.1 标准操作程序 (42)7.2 质控品 (42)7.3 室内质量控制 (43)7.4 室间质量评价 (47)8. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测应用 (48)8.1 乙型肝炎病毒感染诊疗的个体化分子检测 (48)8.2 丙型肝炎病毒感染诊疗的个体化分子检测 (52)8.3 结核分枝杆菌感染诊疗的个体化分子检测 (56)8.4 人获得性免疫缺陷病毒感染诊疗的个体化分子检测 (57)附录 (65)参考文献 (66)1.本指南适用范围本指南由国家卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会编订，是国家卫生计生委个体化医学检测技术系列指南之一，旨为临床实验室进行感染性疾病相关的个体化医学分子检测提供参考和指导。

卫生部临床检验中心李金明教授解读《精准医学与临床实验室规范化》近日，卫生部临床检验中心临床免疫室李金明主任，为大家讲述关于精准医学与临床实验室规范化的相关内容。

近年来，精准医学是一个特别热点的话题，尤其是2015年初奥巴马提出了“精准医学计划”，希望精准医学可以引领一个医学新时代。

而在此之前我们也经常听到一个概念叫“个体化治疗”，请问您认为这两个概念有哪些区别呢？李金明：这个问题其实提的非常好。

其实在我们讲精准医学之前，有一个概念叫个体化医学，英文叫“Personalized Medicine”，精准医学叫“Precision medicine”。

其实，这两个概念是一脉相承的，并且这两个概念在内容上是完全一致的。

在2008年美国总统科学与技术顾问委员会对“Personalized Medicine”这个概念有一个专门的定义，其核心含义是根据病人的遗传背景，也就是基因检测把病人分为两类。

分类是为了药物治疗，一类可以用这个药物，而另一类不适合这个药物，减少药物副作用（安全性），节省医疗资源（经济性）。

其实在2015年1月美国总统奥巴马提出了“Precision medicine”这个概念之前的5-6年，很多杂志上已经出现过这个概念。

这个概念的核心含义是根据患者的遗传背景、生活方式、环境因素等来量体裁衣的对患者用药，也是保证有效性、安全性和经济性。

所以“Precision medicine” 和“Personalized Medicine” 这两个概念是一脉相承的。

那么为什么后来欧美的学者要推动用“Precision medicine”替代“Personalized Medicine”，一个核心的原因就是怕民众造成误解。

因为“Personalized Medicine”的前身叫“Individual medicine”，说容易让民众理解为会为每一个人准备一种药物。

那么其实不是的，是把病人分类。

用“精准医学”能够更好的阐述，不容易造成误解，这是最主要的原因。

高通量测序技术临床应用的质量管理与标准化李金明国家卫生计生委临床检验中心全国cfDNA检测标准化高峰论坛2016.11.23-24 长沙基因测序技术的发展●1953年：DNA双股螺旋的发现（英国剑桥大学James Watson 和Francis Crick ）●1965年：酵母tRNA测序（美国Comell大学Rober Holley，小片段重叠法）●1971年：λ噬菌体两个粘性末端的完整序列（吴瑞博士，华裔分子生物学专家，引物延伸测序）●1975年：加减法DNA测序（英国剑桥大学Fred ）●1977年：Sanger测序（英国剑桥大学Fred Sanger）和Maxam-Gillbert DNA化学降解法测序(美国哈佛Alan Maxam &Walter Gilbert）●1996年：焦磷酸测序（瑞典皇家技术研究所Ronaghi M等）●2005年:Genome Sequencer20新一代测序仪(大规模并行焦磷酸合成测序法，454life Science公司的创始人Jonathan Rothberg)●2007年:454、Solexa公司和Agencourt（SoliD测序仪）公司分别被Roche、illumina和ABI公司收购。

新一代测序技术（next-generation sequencing）2007年被Nature Methods评为生物领域影响力最大的技术精准医学不等于高通量测序高通量测序是目前精准医学实践最为成熟的支撑技术高通量测序技术的临床应用●染色体非整倍体无创产前筛查（NIPT）●胚胎植入前遗传学筛查（Preimplantation GeneticScreening，PGS）和胚胎植入前基因诊断（Preimplantation Genetic Dignosis，PGD）●肿瘤靶向治疗基因突变检测●单基因遗传病检测●病原微生物检测：如HPV基因分型、宏基因组（Metagenomics）测序●┈┈高通量测序技术临床应用的质量管理与标准化●国家卫生计生委医政医管局高通量测序临床应用试点实验室：评审标准、评审、试点实验室基本要求、管理试点实验室●2015年增加质评调查：全国肿瘤诊断与治疗高通量测序检测●2016年新增质评计划：染色体非整倍体（21、13、18）无创产筛●2016年质评调查：肿瘤游离DNA（ctDNA）检测●2017年正式开展：全国肿瘤基因突变高通量测序（组织样本）检测质评计划批准的第一批四个专业的试点单位全面质量管理？●写你所应做的●做你所写的●记录你已做的●分析你已做的以ISO的标准如ISO15189为标志的！标准化？标准化是对实际与潜在的问题作出统一规定，供共同和反复使用，以在预定的领域内获取最佳秩序和效益的活动。

感染性疾病相关个体化医学分子检测技术指南前言感染性疾病是当今世界严重威胁人类健康的重大疾病，快速、准确的诊断是有效治疗、病情监测和控制疾病蔓延的重要前提。

随着分子检测技术的不断发展和完善，分子检测在病原微生物感染诊断及治疗监测上的临床应用日益广泛，已成为一些重要的感染性疾病的诊断和疗效评价中不可缺少的重要工具。

为使我国的感染性疾病分子检测临床应用健康有序发展，更好的为医患提供高质量的服务，有必要制订感染性疾病相关的分子检测技术指南，标准临床实验室相关分子检测操作程序，指导从事感染性疾病分子诊断的医务人员正确开展工作。

本指南以大量、丰富的临床实践为基础，同时消化吸取了大量国内外文献的精华，广泛征求相关学科专家的意见，遵循科学性、实用性、可行性的原则，反复修改而成。

我们衷心希望《感染性疾病相关个体化医学分子检测技术指南》能够对广阔检验人员起到很好的帮助和指导作用，从而为提高感染性疾病临床诊治水平发挥积极的作用本指南起草单位：中国医科大学附属第一医院、国家卫生计生委临床检验中心本指南起草人：尚红、李金明、郭晓临、代娣、程仕彤目录1. 本指南适用范围 (3)2. 标准术语 (3)3. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测概述 (9)4. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测分析前质量控制 (12)4.1 标本采集 (13)4.2 标本的转运 (16)4.3 标本的接收 (17)4.4 标本的保存 (18)4.5 检验项目的选择 (19)5. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测分析中质量控制 (20)5.1 实验室的设计要求 (20)5.2常用的分子检测方法 (21)5.3 试剂和方法的选择 (29)5.4 设备维护和校准 (36)5.5 人员培训 (36)5.6 试剂性能验证 (37)6. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测分析后质量控制 (40)6.1 结果报告 (40)6.2 结果的解释及医患的沟通 (41)6.3 检测后标本的保存及处理 (42)7. 质量保证 (42)7.1 标准操作程序 (42)7.2 质控品 (42)7.3 室内质量控制 (43)7.4 室间质量评价 (47)8. 感染性疾病相关的个体化医学分子检测应用 (48)8.1 乙型肝炎病毒感染诊疗的个体化分子检测 (48)8.2 丙型肝炎病毒感染诊疗的个体化分子检测 (52)8.3 结核分枝杆菌感染诊疗的个体化分子检测 (56)8.4 人获得性免疫缺陷病毒感染诊疗的个体化分子检测 (57)附录 (65)参考文献 (66)1.本指南适用范围本指南由国家卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会编订，是国家卫生计生委个体化医学检测技术系列指南之一，旨为临床实验室进行感染性疾病相关的个体化医学分子检测提供参考和指导。