引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书

胎儿、婴儿遗体处置知情同意书
科室：住院号：
1、产妇因，于年月日时，实施中晚期妊娠引产手术。

2、患儿因，于年月日时分抢救无效死亡。

目前胎儿、婴儿遗体已纳入殡葬管理，根据国家有关规定及《殡葬管理规定》，对胎儿、婴儿遗体要求进行火化处理。

并对相关要求向患者或家属说明。

1、胎儿、婴儿遗体由患方自行处置的，死者家属须在规定的时间内领取胎儿、婴儿遗体。

要求妥善处置，不得随便丢弃，否则公安机关将追究法律责任。

2、家属授权委托医院处置的，须签署相应的《授权委托书》，医院按《殡葬管理规定》及时通知殡仪馆火化，并按规定收取死婴处置费。

以上内容已向家属及本人交代清楚，家属及本人表示理解，同意自行处置□（委托医院□）处置，予以签字为证。

医师签名：产妇本人签名
或代理人签名与患者关系
年月日
胎儿、婴儿遗体处置授权委托书
委托人：住院号：电话：
受委托人：xxx医院
现就有关胎儿、婴儿遗体处置事宜，委托人对受委托人授权如下：
授权xxx医院对其胎儿、婴儿遗体按相关规定进行妥善处置，包括遗体转运、存放、通知殡仪馆火化及其骨灰的处理等事宜。

本授权委托书自授权人签字之日生效。

委托人签字：
受托人：xxx医院
年月日。

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。

根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。

2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。

签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。

引产授权委托书范本委托人（孕妇）：[姓名]身份证号码：[身份证号]联系电话：[联系电话]住址：[详细住址]受托人（代理人）：[姓名]身份证号码：[身份证号]联系电话：[联系电话]住址：[详细住址]鉴于委托人因[具体原因，如身体不适、出差等]，无法亲自到场参与即将进行的引产手术，特此委托受托人代为行使以下权利和义务：1. 代表委托人与医疗机构进行沟通，了解手术相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症、术后恢复情况等。

2. 在委托人无法亲自到场的情况下，代为签署所有与引产手术相关的医疗文件、同意书及其他必要文件。

3. 在委托人无法亲自到场的情况下，代为决定是否同意进行手术，以及手术的具体方式和时间。

4. 在委托人无法亲自到场的情况下，代为处理与手术相关的其他事宜，包括但不限于支付相关费用、领取医疗报告等。

5. 在委托人无法亲自到场的情况下，代为处理与手术相关的紧急情况，并做出必要的决策。

委托人保证，受托人在行使上述权利和履行义务时，将遵循委托人的意愿和最佳利益。

受托人应尽最大努力，确保委托人的权益不受损害。

本授权委托书自[委托开始日期]起生效，至[委托结束日期]或委托人亲自到场为止。

委托人（签字）：__________日期：____年____月____日受托人（签字）：__________日期：____年____月____日请注意，以上范本仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在使用前，建议咨询专业律师或法律顾问，确保文件的合法性和有效性。

同时，委托人和受托人均应在第三方见证下签署此授权委托书，以增加其法律效力。

引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方: 引产死胎及病死婴幼儿的监护人（以下简称“甲方”）乙方: 处理遗体的机构（以下简称“乙方”）鉴于：甲方监护的（具体姓名或编号）_______是一名引产死胎（或病死婴幼儿），现需对其遗体进行处理；甲方自愿委托乙方负责处理该遗体并确保其依法妥善处理；双方友好协商，达成如下协议：一、双方权利和义务：1. 乙方责任：(1) 乙方负责安全、便捷、合法地接收遗体，并确保在适当环境下予以处理；(2) 乙方应按照有关法律法规的要求，采取符合卫生标准和规范的方式进行遗体的处理；(3) 乙方负责对遗体进行尊重，保障其隐私权和人格尊严；(4) 乙方在处理遗体的过程中应保证安全、卫生，采取必要的措施避免传染病传播。

2. 甲方权利：(1) 甲方有权要求乙方妥善处理遗体，并得到相应的证明文件；(2) 甲方有权对乙方的工作进行监督，在遇到问题时提出质疑和建议；(3) 甲方有权在遗体处理过程中提供必要的资料和信息。

3. 甲方义务：(1) 甲方应按照乙方要求提供引产死胎或病死婴幼儿的相关信息和证明；(2) 甲方应遵守乙方的工作规范和流程，并积极配合乙方的工作；(3) 甲方应尊重乙方的权威和专业性，在遇到问题时积极与乙方沟通解决。

二、遗体处理：1. 乙方承诺：(1) 乙方将严格按照相关法律法规的规定，对遗体进行妥善处理；(2) 乙方将通过专业的方法和设备，对遗体进行无害化处理；(3) 乙方将保证处理过程的安全、卫生和环境友好；(4) 乙方将提供合法有效的相关证明文件给予甲方。

2. 甲方承诺：(1) 甲方保证提供给乙方的遗体信息和证明文件真实有效；(2) 甲方保证协助乙方进行遗体处理工作并提供必要的协助；(3) 甲方将尊重乙方的工作流程和意见，并积极配合工作的进行。

三、保密条款：1. 双方应对协议的内容和遗体处理过程的相关信息保密，未经对方同意，不得向第三方透露。

2. 双方应妥善保存涉及遗体处理的文件和资料，并在协议终止后予以销毁。

产科引产胎儿处置协议书甲方（委托人）：_____________________________________身份证号码：________________________________________地址：____________________________________________联系电话：________________________________________乙方（执行人）：___________________________________身份证号码：________________________________________地址：____________________________________________联系电话：________________________________________鉴于甲乙双方就产科引产后的胎儿处置事宜达成如下协议：一、处置授权1.1 甲方因医学需要并经医生建议，决定对妊娠进行引产手术。

1.2 甲方委托乙方在引产手术后负责妥善处置胎儿遗体。

二、处置方式2.1 甲方选择以下胎儿处置方式：- 火化处理- 医院统一处置- 其他方式（具体说明）___________________2.2 乙方应按照甲方选择的方式进行胎儿遗体处置，并确保处置过程合法、安全、尊重。

三、费用承担3.1 所有与胎儿处置相关的费用，由甲方承担。

3.2 甲方应在引产手术前支付相关费用，具体金额根据选择的处置方式和医院的收费标准确定。

四、法律责任4.1 乙方应确保处置过程中遵守所有相关法律法规，尊重甲方的合理要求。

4.2 若乙方未能按合同约定妥善处置胎儿遗体，应向甲方赔偿因此造成的精神损害抚慰金及其他相关损失。

五、争议解决5.1 本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。

5.2 若协商不成，任一方均可将争议提交至甲方所在地人民法院进行诉讼。

死胎处置协议书甲方（医院）：________地址：________联系电话：________乙方（患者家属）：________地址：________联系电话：________鉴于乙方家属于甲方医院接受医疗服务期间，发生胎儿死亡的情况，为确保死胎的妥善处置，维护双方合法权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，达成以下协议：一、基本情况1. 乙方家属（产妇姓名）：________，于____年__月__日在甲方医院接受医疗服务。

2. 诊断结果：胎儿死亡。

3. 死胎性别：男/女，孕周：____周。

二、死胎处置1. 甲方承诺按照国家相关法律法规、医疗伦理和医院规章制度，对死胎进行人道、妥善的处置。

2. 乙方同意甲方对死胎进行以下处置方式：________（如：火化、深埋等）。

3. 甲方在处置死胎过程中，应尊重乙方家属的宗教信仰和民族习俗，尽可能满足乙方家属的合理要求。

三、费用承担1. 死胎处置的相关费用由甲方承担，包括但不限于遗体运输、火化、深埋等费用。

2. 如乙方家属要求特殊处置方式，超出甲方承担范围的部分费用，由乙方自行承担。

四、保密条款1. 甲乙双方同意对本次医疗服务及死胎处置过程中涉及的个人信息、医疗信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方泄露。

五、违约责任1. 如甲方未按照本协议约定妥善处置死胎，应承担相应的法律责任。

2. 如乙方未按照本协议约定承担相应费用，应承担违约责任。

六、争议解决本协议履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医院）签字（或盖章）：________签订日期：____年__月__日乙方（患者家属）签字（或盖章）：________签订日期：____年__月__日死胎处置协议书（二）甲方（医院）：________地址：________联系方式：________乙方（患者家属）：________地址：________联系方式：________鉴于乙方亲属在甲方医院接受治疗期间不幸发生死胎情况，为确保死胎的妥善处置，维护双方合法权益，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，达成以下协议：一、基本情况1. 乙方亲属（患者）姓名：________2. 死胎发生时间：____年__月__日 __时__分3. 死胎性别：男/女二、甲方承诺事项1. 甲方将按照国家有关法律法规和医疗规范，对死胎进行妥善处置。

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
尊敬的就诊人员：
感谢您对我们医院的信任，我们将竭尽全力为您提供优质的服务和关怀。

我们深知法律法规的规定可能让人感到冰冷，但我们会用温暖的态度来服务您。

根据《医疗废物管理条例》等相关法律法规规定，胎儿、婴儿遗体应当被纳入遗体管理，严禁按照医疗废物的方式处理。

同时，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

因此，对于在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处理方式，根据法律法规规定，有两种选择：
1.将遗体交由家属按照国家或者当地政府相关规定进行妥
善处理，但必须在24小时内将遗体移出医院。

2.委托医院处理，并支付规定的处置费用（包括殡仪馆费
用和医院处置费用）。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，并经过充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式：
1.自行按照国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并
保证24小时内将遗体移出医院。

2.委托医院处理，并支付规定的处置费用（包括殡仪馆费
用和医院处置费用）。

签名：身份证号：
关系：
联系。

协议编号：__________________甲方（婴儿家属/监护人）：姓名：____________________联系方式：__________________地址：____________________乙方（医疗机构/殡葬服务机构）：名称：____________________负责人：__________________联系方式：__________________地址：____________________鉴于甲方婴儿（以下简称“婴儿”）在乙方医疗机构（以下简称“医疗机构”）出生后不幸病逝，为了妥善处理婴儿的后事，保障双方合法权益，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：一、婴儿的遗体处理1. 甲方同意将婴儿的遗体交由乙方负责处理。

2. 乙方将按照国家相关法律法规和行业规范，对婴儿的遗体进行合理、卫生的处置。

3. 处置方式为：（具体处置方式，如火化、土葬等）。

二、处理费用的承担1. 婴儿的遗体处置费用为人民币____元整（大写：____元整），由甲方承担。

2. 乙方应在处理完毕后，向甲方提供相关费用的详细清单。

三、其他事项1. 乙方应在收到甲方提供的婴儿死亡证明等相关文件后，及时开始遗体处置工作。

2. 乙方应确保在处置过程中，遵守国家法律法规，尊重婴儿家属的意愿。

3. 双方在履行本协议过程中，如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

四、协议生效与终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议有效期为____年，自协议生效之日起计算。

3. 协议期满或双方协商一致解除协议的，本协议自动终止。

五、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字/盖章）：____________________乙方（签字/盖章）：____________________签订日期：____________________注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

病死婴儿处置协议书范本甲方（婴儿监护人）：_____________________身份证号码：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证号：_________________鉴于：1. 甲方为婴儿（以下简称“患儿”）的法定监护人。

2. 患儿在乙方医疗机构接受治疗，不幸因病死亡。

3. 甲方希望对患儿遗体进行妥善处置。

经甲乙双方协商一致，就患儿遗体的处置事宜达成如下协议：第一条遗体处置1. 甲方同意将患儿遗体交由乙方按照国家相关法律法规和医疗行业标准进行处置。

2. 乙方应确保患儿遗体处置过程符合国家法律法规和医疗行业标准，尊重甲方的意愿和患儿的尊严。

第二条遗体处置方式1. 甲方选择以下遗体处置方式：[火化/土葬/其他（请注明）]。

2. 乙方应根据甲方选择的处置方式，提供相应的服务。

第三条遗体处置费用1. 遗体处置费用由甲方承担，具体费用根据乙方提供的服务项目和标准确定。

2. 甲方应在本协议签订之日起____天内支付遗体处置费用。

第四条遗体处置时间1. 乙方应在患儿死亡后____天内完成遗体处置。

2. 如遇特殊情况需延期处置，乙方应及时通知甲方，并说明原因。

第五条遗体处置证明1. 乙方在完成遗体处置后，应向甲方提供遗体处置证明。

2. 遗体处置证明应包含遗体处置方式、时间、地点等信息。

第六条保密条款1. 乙方应对甲方提供的个人信息及患儿的医疗信息保密，不得泄露给第三方。

2. 甲方应对本协议内容保密，不得泄露给无关人员。

第七条违约责任1. 如甲方未按约定支付遗体处置费用，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未按约定完成遗体处置，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决甲乙双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条其他1. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

死婴、死胎无害化处置委托协议书委托方（以下称甲方）xx县人民医院及分院受委托方(以下称乙方) xx县殡葬服务中心为进一步规范我县胎盘、死婴和其它因医疗废物处置中心暂不收集的组织器官的无害化处置，杜绝胎盘、死婴和组织器官等处置不规范，造成环境污染甚至疾病传播，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国固态废物污染环境法》、《中华人民共和国环境保护法》《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗机构新生儿安全管理制度》《国务院殡葬管理条例》《xx县人民政府关于全县医疗机构死婴死胎无害化处置工作会议纪要》等规定，经院办公会研究决定，委托xx县殡葬服务中心对我院及分院在开展诊疗活动过程中产生的死婴、死胎等进行无害化处置，为明确双方权利、义务，签订该协议。

一、甲方责任1、甲方将其诊疗过程中产生的死婴、死胎通过收集、储存和相应的消毒处理，并达到一定量（每次处置不低于25公斤，不高于30公斤）后转运到xx县殡葬服务中心，交由xx县殡葬服务中心进行无害化处置；2、甲方在收集、储存死婴、死胎过程中，要严格分类收集，分类进行登记，并建立详实可追溯的登记记录，临床科室登记记录和暂存室登记记录要一致。

死婴、死胎登记个数的同时登记重量，登记内容至少包括名称、重量、数量、交接时间、经办人签名等项目；3、因乙方每次处置能力不超过30公斤，所以甲方向乙方转运死婴、死胎每次不低于25公斤，不超过30公斤。

4、甲方在收集储存死婴、死胎时要用专用的收集袋和收集容器，不得混装其他物品，并贴上明显的标签标识，确保封口、密闭，无泄漏、渗透等情况，在转运过程中不得遗失、丢弃死婴死胎，要求专车转运；5、甲方交由乙方无害化处置的死婴、死胎要求不发生医疗纠纷或医疗纠纷已处置完毕，乙方不参与医疗纠纷处置，不承担任何医疗纠纷责任；6、甲方在收集储存死婴、死胎过程中，必须配备冷藏设施，实行冷链转运，避免发生变质、腐烂、恶臭等情况发生；7、甲方收集储存的死婴、死胎如果携带传染性疾病的，甲方要先行进行消毒达标处理，确保无疾病传播隐患后方可转运给乙方；8、甲方转运死婴、死胎人员要穿戴防护措施，到达目的地后服从乙方管理，配合乙方工作人员完成收敛工作；9、甲方负责向环保、卫生监督等部门上报有关报表和工作，对报表真实性和工作落实情况负责。