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医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。
引产手术知情同意书
姓名：性别：年龄：孕：流：引：
诊断：
本人自原要求终止妊娠。
在引产的整个过程中可能发生以下合并症及并发症：
1、药物过敏
2、子宫收缩过强或急产导致子宫破裂。
3、宫缩乏力，胎盘滞留、粘连、植入、凝血功能障碍引起术中术
后大出血。
4、羊水栓塞引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能
衰竭。
5、术后感染
6、其他不可预料的意外。
我院将根据情况作出相应的处理，或转上级医院就诊，如遇上述情况，患者本人及家属同意我院采取一切措施。
上述情况已告知：1、患者本人2、患者家属3、其他人
患者签字：
家属签字：
其他人代签：
主诊医师签字：
年月日。
胎儿、婴儿遗体处置知情同意书
科室：住院号：
1、产妇因，于年月日时，实施中晚期妊娠引产手术。
2、患儿因，于年月日时分抢救无效死亡。
目前胎儿、婴儿遗体已纳入殡葬管理，根据国家有关规定及《殡葬管理规定》，对胎儿、婴儿遗体要求进行火化处理。
并对相关要求向患者或家属说明。
1、胎儿、婴儿遗体由患方自行处置的，死者家属须在规定的时间内领取胎儿、婴儿遗体。
要求妥善处置，不得随便丢弃，否则公安机关将追究法律责任。
2、家属授权委托医院处置的，须签署相应的《授权委托书》，医院按《殡葬管理规定》及时通知殡仪馆火化，并按规定收取死婴处置费。
以上内容已向家属及本人交代清楚，家属及本人表示理解，同意自行处置□（委托医院□）处置，予以签字为证。
医师签名：产妇本人签名
或代理人签名与患者关系
年月日
胎儿、婴儿遗体处置授权委托书
委托人：住院号：电话：
受委托人：xxx医院
现就有关胎儿、婴儿遗体处置事宜，委托人对受委托人授权如下：
授权xxx医院对其胎儿、婴儿遗体按相关规定进行妥善处置，包括遗体转运、存放、通知殡仪馆火化及其骨灰的处理等事宜。
本授权委托书自授权人签字之日生效。
委托人签字：
受托人：xxx医院
年月日。
乐安县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
我自愿要求进行终止妊娠手术。
经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。
经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：
1、引产药物过敏
2、术中术后出血
3、感染
4、软产道裂伤
5、羊水栓塞，
6、子宫破裂
7、其他不可预料之事
我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。
医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。
根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。
受术者意见：电话号码：
受术者签字：时间：家庭住址：
家属签字：与受术者关系：
医生签字：
时间：。
大岭友好门诊部中、晚期妊娠引产手术知情同意书患者姓名：______________ 年龄：_______ 术前诊断：_____________________住址：_______________________________ 联系方式：_____________________手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1、任何麻醉都存在风险。
2、任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
3、此手术可能发生的风险。
1）术中或术后出血。
2）药物过敏。
3）羊水栓塞。
4）弥漫性血管内凝血。
5）感染。
6）引产失败。
7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。
8）继发不孕。
9）宫腔积血。
10）宫颈、宫腔粘连。
11）其他不可预测的情况。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。
5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。
________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
会理程科医院
引产知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：主因入院。
入院后完善相关检查，根据患者及家属要求，决定实行引产术，术中及术后可能出现的并发症及意外情况如下：
1、术中术后出血，若大出血则需输血；
2、子宫及周围脏器损伤，必要时行剖腹探查术
3、羊水栓塞，弥漫性血管内出血，导致子宫切除，甚至危及生命。
4、如为植入性胎盘，必要时需切除子宫。
5、软产道裂伤。
6、宫腔感染，宫颈及宫腔粘连。
7、继发不孕。
8、继发闭经，月经紊乱。
9、习惯性流产，早产。
10、继发绒癌等可能。
11、术前需口服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏，肝肾功能损害等
不良反应，
12、若胎儿娩出后完整，需交费医院处理。
13、对术中术后需使用的自费材料或药品表示理解，并支付
相关费用。
其它难以预料的并发症及意外情况。
如了解以上风险，要求引产，请签字。
患者签字:
家属签字：
医生签字：
年月日。
引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方: 引产死胎及病死婴幼儿的监护人（以下简称“甲方”）乙方: 处理遗体的机构（以下简称“乙方”）鉴于：甲方监护的（具体姓名或编号）_______是一名引产死胎（或病死婴幼儿），现需对其遗体进行处理；甲方自愿委托乙方负责处理该遗体并确保其依法妥善处理；双方友好协商，达成如下协议：一、双方权利和义务：1. 乙方责任：(1) 乙方负责安全、便捷、合法地接收遗体，并确保在适当环境下予以处理；(2) 乙方应按照有关法律法规的要求，采取符合卫生标准和规范的方式进行遗体的处理；(3) 乙方负责对遗体进行尊重，保障其隐私权和人格尊严；(4) 乙方在处理遗体的过程中应保证安全、卫生，采取必要的措施避免传染病传播。
2. 甲方权利：(1) 甲方有权要求乙方妥善处理遗体，并得到相应的证明文件；(2) 甲方有权对乙方的工作进行监督，在遇到问题时提出质疑和建议；(3) 甲方有权在遗体处理过程中提供必要的资料和信息。
3. 甲方义务：(1) 甲方应按照乙方要求提供引产死胎或病死婴幼儿的相关信息和证明；(2) 甲方应遵守乙方的工作规范和流程，并积极配合乙方的工作；(3) 甲方应尊重乙方的权威和专业性，在遇到问题时积极与乙方沟通解决。
二、遗体处理：1. 乙方承诺：(1) 乙方将严格按照相关法律法规的规定，对遗体进行妥善处理；(2) 乙方将通过专业的方法和设备，对遗体进行无害化处理；(3) 乙方将保证处理过程的安全、卫生和环境友好；(4) 乙方将提供合法有效的相关证明文件给予甲方。
2. 甲方承诺：(1) 甲方保证提供给乙方的遗体信息和证明文件真实有效；(2) 甲方保证协助乙方进行遗体处理工作并提供必要的协助；(3) 甲方将尊重乙方的工作流程和意见，并积极配合工作的进行。
三、保密条款：1. 双方应对协议的内容和遗体处理过程的相关信息保密，未经对方同意，不得向第三方透露。
2. 双方应妥善保存涉及遗体处理的文件和资料，并在协议终止后予以销毁。
死胎处置协议书甲方（产妇）：身份证号码：联系电话：乙方（医疗机构）：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方医疗机构内发生死胎事件，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就死胎的处置事宜达成如下协议：第一条死胎定义本协议所称死胎，是指在分娩过程中胎儿已无生命迹象，经医疗机构确认死亡的胎儿。
第二条死胎确认乙方医疗机构在确认死胎后，应及时通知甲方，并提供书面的死胎确认书，明确死胎的具体情况。
第三条死胎处置方式1. 甲方有权选择以下处置方式：a. 由乙方医疗机构按照医疗废物处理规定进行处理；b. 甲方自行选择合法的殡葬服务机构进行处理。
2. 甲方选择自行处理的，应在乙方医疗机构规定的时间内完成处置，并承担相应费用。
第四条费用承担1. 若甲方选择由乙方医疗机构进行死胎处理，乙方应按照国家规定的标准收取相应费用。
2. 若甲方选择自行处理，乙方不承担任何费用。
第五条甲方权利与义务1. 甲方有权了解死胎的具体情况及处置方式。
2. 甲方应按照本协议约定选择死胎的处置方式，并承担相应的责任和费用。
第六条乙方权利与义务1. 乙方应提供准确的死胎确认书，并告知甲方死胎的处置方式。
2. 乙方应按照甲方选择的处置方式进行死胎处理，并保证处理过程符合法律法规和医疗规范。
第七条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2. 如遇不可抗力或其他特殊情形，双方可协商变更或解除本协议。
第八条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：___________日期：____年____月____日乙方（盖章）：___________法定代表人（签字）：___________ 日期：____年____月____日。
引产死胎及病死婴儿遗体处置告知书及遗体委托处理协议书（五篇范例）第一篇：引产死胎及病死婴儿遗体处置告知书及遗体委托处理协议书根据卫生部有关规定，就引产死胎及病死婴儿遗体处理有关问题告知如下：一、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《殡葬管理条例》等法律法规，病死婴幼儿遗体应当由其监护人妥善处理。
患者患有传染性疾病时，死胎及病死婴儿遗体由医院按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定处置，患者不得自行处理。
二、监护人自行处置病死婴幼儿遗体的，应当注意以下事项：1、任何单位和个人不得遗弃病死婴幼儿遗体；2、监护人应当按照《殡葬管理条例》送至殡仪馆火化处理病死婴幼儿遗体。
三、如家属处理困难，可委托医院或殡葬部门按照有关规定进行处理。
委托我院处理的，由医护人员联系转运至殡仪馆进行火化处理，费用由病死婴幼儿监护人负担。
医院按照物价部门制定的收费标准收取处理遗体费用。
病死婴幼儿遗体火化后，骨灰由医院委托殡仪火化人员进行处理。
四、病死婴幼儿遗体处理暂行规定1、严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置；严禁医疗机构及其工作人员从事患者尸体买卖和各种盈利性活动。
2、胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，按照《殡葬管理条例》、《尸体出入境和尸体处理的管理规定》的规定，进行妥善处置。
3、如果因临床、医学教学和科研需要，医疗机构、医学院校、医学科研机构以及法医鉴定科研机构等，需征得家属同意，并办理相关手续。
本人已经阅读并理解上述规定，本人选择: ＿＿＿＿＿（自行处置，由医院处置）引产死胎已确认并签字＿＿＿＿＿与当事人关系：＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医务人员签字：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时第二篇：铁路医院关于胎儿、婴儿遗体处置自查报告（范文）铁路医院关于胎儿、婴儿遗体处置自查报告为认真贯彻落实山东省卫生和计划生育委员会《关于进一步加强医疗机构胎儿、婴儿遗体管理处置工作的通知》,进一步强化依法执业意识，规范在医疗、预防、保健相关活动中产生的胎儿、婴儿遗体的处理工作，健全太平间工作制度，完善尸体的登记、交接、转运、存放、处理等环节的工作规则，加强医疗服务质量和安全监管，我院近期对胎儿遗体、婴儿遗体处置管理工作情况进行专项自查。
安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
死婴处理协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________乙方（婴儿家属）：_____________________地址：_________________________________身份证号码：___________________________联系电话：_____________________________鉴于：1. 乙方之婴儿于________年____月____日，在甲方处出生，不幸因________原因死亡。
2. 乙方对婴儿死亡表示悲痛，并对婴儿遗体的处理有明确意愿。
3. 甲方作为医疗机构，有责任协助乙方妥善处理婴儿遗体。
现甲乙双方本着自愿、平等、诚信的原则，就婴儿遗体的处理事宜达成如下协议：第一条婴儿遗体的处理方式1.1 乙方同意将婴儿遗体交由甲方按照医疗废物处理规定进行处理。
1.2 甲方应根据国家和地方的相关规定，对婴儿遗体进行无害化处理，并保证处理过程的合法性、安全性。
第二条婴儿遗体处理的费用2.1 甲方处理婴儿遗体的费用由乙方承担，具体金额为人民币_______元。
2.2 乙方应在本协议签订之日起____天内一次性支付上述费用。
第三条婴儿遗体处理的证明3.1 甲方在完成婴儿遗体处理后，应向乙方提供相关的处理证明文件。
3.2 乙方收到处理证明文件后，应予以确认，并在确认书上签字。
第四条保密条款4.1 甲乙双方应对本协议内容及婴儿遗体处理过程中的相关信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。
第五条违约责任5.1 如甲方未按照本协议约定处理婴儿遗体，应承担违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。
5.2 如乙方未按时支付处理费用，应按照未支付金额的____%支付违约金。
死婴处置协议书关键信息项协议各方甲方：____________________________乙方：____________________________协议目的明确死婴处置过程中的责任和义务确保死婴的处置符合相关法律法规适用范围死婴处置的具体流程和方法各方在处置过程中的责任处置方式确定尸体处理方法遵循相关卫生和环保标准费用及支付处置费用的核算和分担支付方式和时间违约条款违约责任的认定赔偿方式和金额协议的有效期协议的生效时间有效期限和终止条件争议解决争议解决的方式适用的法律和管辖地协议内容1. 协议目的1.1 本协议旨在规范死婴的处置过程，确保各方在处理死婴的过程中承担相应的责任和义务，以符合相关法律法规和伦理标准。
2. 适用范围2.1 本协议适用于涉及死婴处置的所有事务，包括但不限于尸体的处理、遗体安置、法律文件的提交等。
2.2 各方在处置过程中应遵循协议中的规定，确保处置过程的合法性、合规性及有效性。
3. 处置方式3.1 死婴的处置方式应符合国家和地方政府的卫生和环保标准。
具体的处置方法包括但不限于火化、土葬等。
3.2 甲方负责提供必要的设施和技术支持，确保处置方法的科学性和安全性。
乙方应配合甲方的工作，并提供相关的协助。
4. 费用及支付4.1 处置费用的核算包括所有相关的费用项目，如设施使用费、技术服务费、环保处理费等。
4.2 费用的分担方式为：甲方负责_______%的费用，乙方负责_______%的费用。
具体费用分担比例由双方协商确定，并在协议中明确。
4.3 费用支付的时间和方式应按照双方商定的支付计划进行。
付款应以银行转账或其他双方同意的支付方式完成。
5. 违约条款5.1 如一方未能履行协议的条款，应承担违约责任。
违约方应赔偿因其违约行为给另一方造成的全部损失，包括但不限于经济损失、法律费用等。
5.2 违约责任的金额和计算方式应在协议中明确，双方可根据具体情况协商解决。
6. 协议的有效期6.1 本协议自各方签字盖章之日起生效。
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书第一篇：利凡诺中期妊娠引产术知情同意书利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。
我自愿在行中期妊引产术。
医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。
受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。
我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。
医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。
有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。
□11继发不孕。
12胎盘植入，需手术切除子宫。
□13其它不可预见的情况。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。
××××医院中期妊娠引产手术知情同意书患者姓名__________ 性别______年龄____住院号_________疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的不同情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何使用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.任何药物的使用对每个人的作用效果均会不同。
有些对药物不敏感达不到理想效果。
4.此手术可能发生的风险：1)出血。
甚至出血多，休克，需要输血治疗。
2)胎盘早剥。
可能导致DIC，甚至危及生命，为抢救生命，可能需要切除子宫。
3)生殖道及其他脏器损伤，必要时需要行手术治疗。
4)药物过敏。
5)羊水栓塞，导致死亡。
6)弥漫性血管内凝血，可能导致死亡。
7)感染，发生继发性不孕可能。
8)引产失败，需要改用钳挟手术或者剖宫取胎术。
9)胎盘、胎膜残留需要行清宫术。
可能导致宫腔粘连。
10)其他不可预见的情况。
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：__________________________ __________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。
