流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。

根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。

2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。

签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]联系电话： [患者联系电话]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行流产手术。

为了确保您的知情权和选择权，现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解手术风险及可能的结果后，自愿签署本同意书。

一、手术目的本次手术旨在终止您的妊娠，终止妊娠的方式为 [手术方式，如：药物流产、负压吸引术、钳刮术等]。

手术前，我院医生已对您的病情进行了详细检查，并根据检查结果建议进行本次手术。

二、手术方法1. 药物流产：通过口服药物，促使子宫内的胚胎排出。

2. 负压吸引术：在局部麻醉或全身麻醉下，通过负压吸引将子宫内的胚胎和蜕膜吸出。

3. 钳刮术：在局部麻醉或全身麻醉下，使用手术钳将子宫内的胚胎和蜕膜钳出。

三、手术风险及并发症1. 出血：手术过程中可能会出现出血，严重者可能需要输血。

2. 感染：手术可能导致子宫感染，严重者可能需要抗生素治疗。

3. 宫腔粘连：手术可能导致宫腔粘连，影响后续妊娠。

4. 子宫穿孔：手术过程中可能发生子宫穿孔，需要立即终止手术并可能需要开腹手术。

5. 人流综合征：部分患者可能出现人流综合征，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷等症状。

6. 月经失调：手术后可能会出现月经不规律或闭经。

7. 子宫内膜异位症：手术可能导致子宫内膜异位症，表现为痛经、不孕等症状。

四、术后注意事项1. 术后需卧床休息，避免剧烈运动。

2. 术后2周内禁止性生活。

3. 术后注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。

4. 术后可能会出现少量阴道出血，如出血量过多或持续出血超过2周，请及时就医。

5. 术后需定期复查，了解子宫恢复情况。

五、术后可能的结果1. 手术成功，妊娠终止。

2. 手术失败，需要再次手术。

3. 手术出现并发症，需要进一步治疗。

六、患者承诺本人已充分了解上述内容，自愿接受本次手术。

同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。

2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。

3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。

现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。

第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。

第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。

第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。

第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。

第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。

第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。

）。

坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。

请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。

1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。

2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。

－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。

－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。

－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。

3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。

－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。

－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。

－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。

－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。

4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。

我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。

5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。

请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。

请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。

患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。

死胎处置协议书协议编号：__________签署日期：年____月____日甲方（医院）：名称：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：________________________联系电话：___________________鉴于：由于母体的特殊情况，胎儿已确认为死胎，甲乙双方就死胎的处置达成如下协议。

一、死胎处置事宜1. 胎儿信息：- 姓名（如有）：_____________- 性别：____________________- 出生日期：________________- 母亲姓名：________________2. 处置方式：- 甲方负责按照相关法律法规进行死胎处置，包括但不限于火化或其他处置方法。

- 乙方同意以上处置方式，并对处理过程予以理解和支持。

二、费用及支付1. 处置费用由乙方承担，费用为人民币________元（大写：___________________）。

2. 乙方应在签署本协议时支付全款。

三、责任与义务1. 甲方应按照法律法规和医院相关规定妥善处理死胎。

2. 乙方需协助提供必要的身份证明文件，并确保所提供信息的真实有效。

四、争议解决1. 本协议项下如有争议，双方应友好协商解决，协商不成时，可以向甲方所在地法院提起诉讼。

五、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字之日起生效。

3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商。

甲方代表（签字）：___________________日期：____年____月____日乙方（签字）：________________________日期：____年____月____日盖章：。

死胎处置协议书甲方（医疗机构）：名称：_________________________________________________________________________法定代表人：___________________________________________________________________地址：_________________________________________________________________________联系电话：_____________________________________________________________________乙方（产妇及家属）：产妇姓名：_____________________________________________________________________身份证号：_____________________________________________________________________家属姓名：_____________________________________________________________________身份证号：_____________________________________________________________________地址：_________________________________________________________________________联系电话：_____________________________________________________________________鉴于乙方在甲方处出现死胎情况，为妥善处理死胎，明确双方的权利和义务，根据相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、死胎情况确认经甲方诊断及相关检查，确认乙方所孕胎儿为死胎，具体情况为：[详细说明死胎的诊断依据、孕周等情况]。

会理程科医院
引产知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：主因入院。

入院后完善相关检查，根据患者及家属要求，决定实行引产术，术中及术后可能出现的并发症及意外情况如下：
1、术中术后出血，若大出血则需输血；
2、子宫及周围脏器损伤，必要时行剖腹探查术
3、羊水栓塞，弥漫性血管内出血，导致子宫切除，甚至危及生命。

4、如为植入性胎盘，必要时需切除子宫。

5、软产道裂伤。

6、宫腔感染，宫颈及宫腔粘连。

7、继发不孕。

8、继发闭经，月经紊乱。

9、习惯性流产，早产。

10、继发绒癌等可能。

11、术前需口服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏，肝肾功能损害等
不良反应，
12、若胎儿娩出后完整，需交费医院处理。

13、对术中术后需使用的自费材料或药品表示理解，并支付
相关费用。

其它难以预料的并发症及意外情况。

如了解以上风险，要求引产，请签字。

患者签字:
家属签字：
医生签字：
年月日。

引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方: 引产死胎及病死婴幼儿的监护人（以下简称“甲方”）乙方: 处理遗体的机构（以下简称“乙方”）鉴于：甲方监护的（具体姓名或编号）_______是一名引产死胎（或病死婴幼儿），现需对其遗体进行处理；甲方自愿委托乙方负责处理该遗体并确保其依法妥善处理；双方友好协商，达成如下协议：一、双方权利和义务：1. 乙方责任：(1) 乙方负责安全、便捷、合法地接收遗体，并确保在适当环境下予以处理；(2) 乙方应按照有关法律法规的要求，采取符合卫生标准和规范的方式进行遗体的处理；(3) 乙方负责对遗体进行尊重，保障其隐私权和人格尊严；(4) 乙方在处理遗体的过程中应保证安全、卫生，采取必要的措施避免传染病传播。

2. 甲方权利：(1) 甲方有权要求乙方妥善处理遗体，并得到相应的证明文件；(2) 甲方有权对乙方的工作进行监督，在遇到问题时提出质疑和建议；(3) 甲方有权在遗体处理过程中提供必要的资料和信息。

3. 甲方义务：(1) 甲方应按照乙方要求提供引产死胎或病死婴幼儿的相关信息和证明；(2) 甲方应遵守乙方的工作规范和流程，并积极配合乙方的工作；(3) 甲方应尊重乙方的权威和专业性，在遇到问题时积极与乙方沟通解决。

二、遗体处理：1. 乙方承诺：(1) 乙方将严格按照相关法律法规的规定，对遗体进行妥善处理；(2) 乙方将通过专业的方法和设备，对遗体进行无害化处理；(3) 乙方将保证处理过程的安全、卫生和环境友好；(4) 乙方将提供合法有效的相关证明文件给予甲方。

2. 甲方承诺：(1) 甲方保证提供给乙方的遗体信息和证明文件真实有效；(2) 甲方保证协助乙方进行遗体处理工作并提供必要的协助；(3) 甲方将尊重乙方的工作流程和意见，并积极配合工作的进行。

三、保密条款：1. 双方应对协议的内容和遗体处理过程的相关信息保密，未经对方同意，不得向第三方透露。

2. 双方应妥善保存涉及遗体处理的文件和资料，并在协议终止后予以销毁。