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ICD适应证指南

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ICD治疗的临床适应症与预防

ICD治疗的临床适应症与预防

26.73% 11.58%
All-Cause Mortality
Cardiac Causes
ICD (95 pts)
Conventional (101 pts)
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
MUSTT (1993-1998)
– 196例入选并接受随机（95例接受ICD，101例 接受抗心律失常药物治疗）
– 传统要去治疗组由经治医生决定
• 结果 – 相对于最好的传统治疗而言，ICD能 降低心源性死亡57%
• MADIT 研究是第一个显示ICD对改善生存 益处的研究
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
– 冠心病患者EF的影响 – 似乎患者获得的益处是由于血 管重建造成的
Bigger et al. N Engl J Med 1997; 337:1569-75
DEFINITE (1998-present)
DEFibrillator In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation
10.00%
5.00%
0.00%
1st Year (39%)
25.30% 18.40%
2nd Year (27%)
35.90% 24.60%
3rd Year (31%)
ICD((使507用ptIs)CDA后AD死(5亡09率pts的) 降低）
Cardiac Electrophysiology Review 2, 8-10, 1998
者 • 如今，我们尝试去发现高危的患者，在心

《ICD适应证》课件

《ICD适应证》课件
总结词
ICD在血流动力学不稳定的室性停搏中的适应证
详细描述
对于血流动力学不稳定的室性停搏患者，尤其是经药物治 疗无效或不能耐受的情况，ICD植入是一种紧急的治疗手 段。
总结词
ICD在血流动力学不稳定的室性停搏中的局限性
详细描述
对于一些症状较轻、发作不频繁的室性停搏患者，药物治 疗可能更为合适。此外，对于血流动力学不稳定的室性停 搏，除了ICD治疗外，还需要综合考虑其他治疗方案。
新一代ICD设备将具备更小的体积、更长的寿命和更低的并 发症风险，提高患者的生活质量和生存率。
个体化治疗策略的探索与实践
根据患者的个体差异，制定个体化的ICD治疗方案，包括电极放置位置、刺激参数等，以提高治疗效果和减少副 作用。
开展多学科协作，包括心内科、心外科、电生理科等，共同参与ICD适应证的评估和治疗方案的制定，为患者提 供全方位的专业服务。
总结词
ICD在持久性的室上性停搏中的局限性
详细描述
对于一些症状较轻、发作不频繁的持久性的室上性停搏患 者，药物治疗可能更为合适。此外，ICD植入手术也存在 一定的风险和并发症。同时，对于持久性的室上性停搏， 还需要综合考虑其他治疗方案。
03
ICD适应症的评估
患者评估
患者基本信息
病史、身 高、BMI等。
既往病史、家族病史、 用药史等。
胸痛、呼吸困难、心悸 等。
吸烟、饮酒、运动等。
风险评估
疾病风险
患者所患疾病的严重程度 、病程、并发症等。
手术风险
患者年龄、心肺功能、肝 肾功能等手术耐受性评估 。
器械风险
ICD的植入过程、术后并 发症、器械寿命等。
预期效果评估
治疗效果评估
总结词

ICD适应证

ICD适应证

Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.
• ICD是植入型心律转复除颤器 的简称
— 一种植入上胸部的小型自动除 颤器，能随时处于待命状态 — 当监测到致命的室性心律失常 后，即刻发放治疗，使心律恢 复正常
11
ICD的植入过程
• 首先经静脉送入一根或多根 电极导线，使其头端植入心 脏内膜，并将电极导线的尾 端与ICD连接，然后进行除 颤阈值测试，最后ICD埋置 于上胸部皮下 • 整个手术过程约需1-2小时
心脏骤停是美国主要的死亡原因之一
335,000 心脏骤停 SCA3
41,400 乳腺癌 1 14,000 AIDS2
1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – rank Order – HIV/AIDS – deaths. Available at: http// 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.
1 心脏性猝死与心脏骤停（Sudden Cardiac Arrest）
发生过心脏骤停是心脏性猝死最危险预测因子

最新ICD治疗适应证

最新ICD治疗适应证

对危险度下降 ５６ 相对危险度下降 ３％， ．％， １ 从中获益。
⑦ ｕ ｄ 综合征有独特的临床和心电图表现， Ｂｇａ ｒａ 恶性室
性心律失常（ 尤其是室颤） 和碎死是首要表现， 病死率很高。
１８ ９ 年指南未将其列人， ９ 近年来对其认识逐渐加深， 尤其是 Ｂｇａ ｕ ｄ ｒ ａ 综合征与碎死之间的强烈联系已被确认， 常规的抗
建议
⑤新指南的Ｉ 类适应证中增加一条， 即无器质性心脏病 的自 发性持续性室速用其他方法治疗失败的患者， 也是置人 ＩＤ的指征。 Ｃ ⑥原指南无 Ｉ Ｉ Ａ类， 新指南将心肌梗死后一个月和冠脉
血运重建术后 ３ 个月 Ｌ Ｅ －３％的患者列人此项 ， Ｖ Ｆ ０ 这是经 过随机试验的研究结果 ， 证明此类患者接受 ＩＤ治疗后其绝 Ｃ
心律失常药物不能防止心律失常事件的发生。＂ ２ 指南 ２０ ” ０
将Ｂ ｇ ａ ｄ ｍ 列人Ｉ 类适应证中。 ｕ ｄ ｙｒ ｒ ａ Ｓｎ ｏｅ Ｉ Ｂ 这是根据几组报 告的研究结果， 证明该类患者置人 ＩＤ是有效的， Ｃ 可以预防
碎死。
⑧根据临床经验和专家门的一致意见， 认为有严重器质 性心脏病和不明原因晕厥的患者， 其晕厥很可能是心律失常 所致， Ｄ置人可获得好处。 Ｉ Ｃ ⑨推测心脏骤停是由于室颤所致， 但由于身体的其他原
从 １８ 年第一代 ＩＤ用于临床的２ 多年来， Ｄ治疗 ９０ Ｃ ０ Ｉ Ｃ 的 适应证也在不断改变， 其依据是大规模前瞻性随机对比研 究及众多的回顾性分析 。 最新 的ＩＤ治疗适应证是 Ｃ Ａ ＣＡ Ａ Ａ Ｐ Ｃ／ Ｈ ／ ＳＥ专家组制定的， Ｎ 发表于 ２０ 年 １ 月的 ０２ ０ 美国 循环杂志。从这一新制定的适应证中可以看出， Ｄ的 Ｉ Ｃ 治疗已从去的“ 最后治疗选择” 发展为今 日的“ 首选治 疗”从二级预防上升为一级预防。 ， 现将２０ 年ＩＤ治疗适应证摘录如下， ０２ Ｃ 并说明其变化， 供临床应用中参考。适应证指南制定的依据级别分为Ａ Ｂ ，， Ｃ 三级。 Ａ级： 资料来源于多个前瞻性随机的临床试验， 包 含了 大量临床病例。Ｂ级： 资料来源于数 目有限的临床试 验， 包含的病例数相对较少， 或来源于设计合理的非随机试 验资料分析或是观察性注册资料。Ｃ级： 以专家们的一致意

ICD适应证

ICD适应证
Ⅳ级、左心室射血分数≤35%、依赖心室起搏
心衰的起搏适应证(02-08)
II类适应证
▪ IIb
▪ 扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善 ▪ 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级I或II级、左心室射血
分数≤35%、依赖心室起搏
SCD的二级预防接受度高，但是SCD的院外存活率只有1%而且患者发作时很 少有记录，难以确认患者晕厥发作的原因；因此，能真正从SCD获益的患者是 极少一部分，大部分SCD患者没有得到及时的救治
SCD SCD
SCD SCD SCD
SCD
SCD
SCD
SCD SCD
院外存活率 <1%
如何救治 >99%患者?
心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）
• 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中
预防SCD的发生。
• 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预
防SCD。
• 具有SCD的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室 性心律失常导致者属于二级预防的范畴。
SCD二级预防的临床试验
IIa
2004
2005
Iபைடு நூலகம்
心脏再同步治疗 CRT
• 目的：纠正心脏收缩
不同步，部分地恢复 心脏收缩的协调性
• 方法：LV电极 • 针对：左室收缩不协
调，特别是左室侧壁 收缩延迟
心衰的起搏适应证(02-08)
• I类适应证
– 合并窦房结功能不全或AVB – 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级
ICD Ⅱa类治疗建议
ICD Ⅱb类治疗建议
心衰和CRT作用机制

ICD适应证-4

ICD适应证-4
• Holter结果：
3
病史
• 超声检查的EF值
左室功能不良
• 诊断
– 心律失常：室性心动过速，心房扑动，阵发性房颤； – 冠心病：陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成可能，心功能IV级； – 高血压病II级（很高危）：高血压性心脏病，高血压性肾病。
4
病史
• 其它疾病：
– 既往高血压病史16年，最高血压170/100mmHg；阵发性房颤病史 半年余；甲状旁腺功能亢进症病史半年余；慢性肾功能不全（氮 质血症期）病史半年余；青霉素皮试过敏史。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 简单的用药情况或者治疗情况
– 平时服用“银杏片、安体舒通”控制血压； – 入院后告病危，休息，低盐低脂饮食，心电监护，吸氧； – 入院后消肿利尿（呋塞米，螺内酯），降低心肌耗氧量（美托洛
尔），抗血小板（阿司匹林），营养心肌、降血压等对症支持治 疗。
5
ICD植入与治疗情况
• 植入ICD
– 时间：2015年9月16日 – 型号：Maximo II DR， – 电极：ICQ09B+6947。
– 一级预防：未发生过心脏骤停
– 1.5级预防：一级预防中较高危的亚组病人
• 冠心病/心梗病史+ 心功能IV级+左心功能不全 (LVEF＜35%)
EF低下(< 30%)
• 合并高危因素
症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速
频发室性早搏，包括多源性
7
ICD适应症案例
1
病史
• 性别：女性 • 年龄：75 • 病史：反复胸闷心悸15年，再发伴加重1天入院
2
病史
• ECG结果：
– 来院就诊心电图提示：心房扑动，左室外膜综合电压增高， V1~V4 r波递增不足伴ST段抬高0.1~0.7mV，ST-T改变。

ESC心衰和ICD指南


C
新增 I 类 (BLOCK-HF)
CRT 适应证
窦律，QRS≥150ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐QRS≥150ms，非 LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者应该考虑使用 CRT 改善 症状，降低发病率和死亡率。
一级预防：
对于症状性心衰（NYHA II-III），3 个月以上优化药物治疗后仍然 LVEF≤35%，期望良好功能状态 下生存时间 >1 年的患者，推荐使用 ICD 降低猝死风险和全因死亡率：
缺血性心脏病（除非 40 天内有心梗发生）
I
A
扩张性心脏病
I
B
不推荐 40 天内有心梗史患者植入 ICD，因为其并不能改善预后
窦律，QRS 为 130-149ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用 CRT 改善 症状，降低发病率和死亡率。
窦律，QRS 为 130-149ms，非 LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者可以考虑使用 CRT 改善症状，降低发病率和死亡率。 HFrEF（射血分数下降的心衰）患者，无论 NYHA 分级，若存在心室起搏适应证以及高度房室传 导阻滞，推荐使用 CRT 而不是右心室起搏，以降低发病率。该适应证包括 AF 患者。 EF≤35%，NYHA III-IV（药物优化后），AF，QRS≥130ms，使用适当方法确保双室起搏比例或者能 够转复为窦律的患者应该考虑使用 CRT 改善症状，降低发病率和死亡率。 HFrEF（射血分数下降的心衰）患者，植入传统起搏器或者 ICD 后发展恶化成心衰（尽管使用药 物优化），并存在右室高起搏比例，可以考虑升级到 CRT。该适应证不适用于稳定性 HF 患者。 CRT 不适用于 QRS<130ms 患者。

《ICD适应证指南》课件

1手术操作 Nhomakorabea2
介绍ICD的植入手术操作流程、植入
位置选择和手术注意事项。
3
患者筛选
根据适应证的相关标准和考虑因素， 筛选适合植入ICD的患者。
术后管理
讲解ICD术后的监测、调试和定期随 访管理等内容，以保证ICD的稳定和 有效工作。
总结
《ICD适应证指南》是一个重要的参考资料，可以帮助医生准确判断和操作 ICD的植入过程。遵循指南的建议，可以提高ICD的疗效和患者的生活质量。
指南的作用是什么？
指南提供了关于诊断标准、手术适应证和手术操作等方面的指导，帮助医生做出准确的决策。
指南的目标是什么？
指南的目标是提供一套全面、准确、最新的诊断和治疗心脏病患者适应植入ICD的指导方针。
ICD的基本知识
1 什么是ICD？
ICD是一种植入式医疗 设备，用于监测和纠正 心脏的不正常电活动， 并在需要时提供紧急心 脏除颤。
2 提高治疗的一致性
指南可以帮助医生在患者筛选、手术操作 和术后管理等方面做出一致的决策，提高 治疗的质量。
3 促进学术交流和研究
4 提供患者信息和教育
指南的制定可以促进学术界的交流和研究， 推动ICD适应证的研究和发展。
指南可以为患者提供相关信息和教育，帮 助他们更好地了解和管理自己的病情。
ICD适应证指南的内容
2 ICD的工作原理
ICD通过传感器检测心 脏电活动，当发现异常 时，可以发出电击治疗 或释放药物来纠正心脏 节律。
3 ICD的优势
ICD可以有效预防心脏 骤停和猝死，并提高心 脏病患者的生活质量。
ICD适应证的定义
1 什么是ICD适应证？
ICD适应证是指根据特定的诊断标准和病情，决定患者是否适合植入ICD来预防心脏骤停 和猝死。

ICD适应证-(华南一区李映丹)

ICD适应症案例
病史
• 患者性别:男 • 年龄：40岁 • 因“反复厥伴抽搐、呕吐3小时”入院 • 病史：3小时前无明显诱因发生晕厥，数十秒后渐渐恢复意识，
晕厥时伴抽搐，肢体麻木，呕吐等不适；患者父母健在，否认高 血压，糖尿病及其他心血管疾病，否认肿瘤家族史。
2
患者心电图
3
患者发作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ心电图
4
患者病情分析和ICD植入推荐
7
ICD植入术后影像：
8
手术后程控
9
ICD程控参数设置
10
ICD程控参数设置
11
12
• 患者确诊为Brugden综合证，有VT/VF发作，符合ICD植入I类指征， 考虑植入ICD
• 因患者年轻56岁，无起搏指征，经济状况一般，考虑植入单腔 ICD,考虑到未来可能需要更换和电极的使用时间较长问题，未来 如果电极出问题需更换时便于拔除电极，考虑植入单线圈6935除 颤电极。
• ICD方面考虑使用美敦力最新款Evera单腔ICD.
5
ICD植入与治疗情况
• 2015年3月19日上午，为患者行单腔ICD植入手术， • 由于目前多数情况下无一定需要诱发除颤的要求，循证医学表明
DFT测试与患者预后无必然联系，故本次手术无行DFT测试。 • 手术顺利，患者成功植入Evera 单腔ICD。
6
适应症分析
• 符合ICD的哪类适应症？为什么？ • 属于一级预防还是二级预防？为什么？

ICD的适应症及植入过程

ICD的适应症及植入过程周建华2015.03.05适应症：Ⅰ类适应症：1、非一过性或可逆原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（依据等级A级）2、伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速（依据等级B级）3、原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取（依据等级B级）4、伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制（依据等级A级）5、无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其他治疗无效（依据等级C级）Ⅱa类适应症心肌梗塞后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月，左室射血分数≤30%（依据等级B级）Ⅱb1、推测心脏骤停是由于室颤所致，而由于身体或其他原因不能进行电生理检查（依据等级C级）2、在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状（例如：晕厥）（依据等级：C）3、诸如长QT间期综合征或肥厚性心肌病等有致命性室性快速性心律失常，高危的家族性或遗传性疾病（依据等级B级）4、伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤（依据等级B级）5、病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发室性心律失常，而排除了其他可引起晕厥的原因（依据等级C级）6、不明原因的晕厥或有家族史的不明原因晕厥伴有典型或非典型的右束支传导阻滞和ST段抬高（Brugada综合征）（依据等级C级）7、严重器质性心脏病患者发生的晕厥，有创或无创检查不能明确病因时（依据等级C级）植入过程1、经静脉电极导线植入2、除颤阈值测试3、除颤器植入。

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ICD植入适应证与指南解读
大连市中心医院 李世军
ICD植入适应证与指南解读
心脏性猝死的定义 心脏性猝死的流行病学 植入型心脏转复除颤器适应症的发展历程 植入型心脏转复除颤器的临床试验 我国目前 ICD的适应症建议
精选ppt
2
心脏性猝死(SCD)的定义
由于心脏原因导致的自然死亡，在急性症状出现 后1小时内突然出现意识丧失，引起意外的死亡
2002年，随着循证医学发展，特别是MADIT、MADITⅡ 及MUSTI"等大规模临床试验结果的公布，ACC／AHA／ NASPE联合发布了ICD的新指南，ICD正式由SCD的二级 预防上升到一级预防。
2005年ICD的一级预防被提升到I类适应证
精选ppt
7
心源性猝死防治的发展历程
2008年，ACC／AHA／HRS发布心脏节律异常器械治疗 指南，其中详细阐述了ICD植入的各类适应证，是截止目 前最为细化、深入的ICD治疗指南；
%
40
胺碘酮/索他洛尔
ICD 30
死亡危险
死亡危险
27%
20
39%
10
死亡危险 31%
0
1年
2年精选ppt
3年
14
3 汉堡心脏骤停研究(CASH)
Cardiac Arrest Study Hamburg 德国汉堡心脏骤停研究
Siebels J, et al. Am J Cardiol. 1993;72: 109-113
注意: SCD (Sudden Cardiac Death) 和SCA (Sudden Cardiac Arrest)两者的定 义有所不同
Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, F精eb选rupaprty 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. 3
*普罗帕酮组死亡率大大高于ICD组（29％vs12％,p=0.012)
该ห้องสมุดไป่ตู้于1992年提前终止试验精选ppt
16
CASH结果
ICD比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和猝死率
%
60
死亡危险
胺碘酮\美托洛尔
50
23%
ICD
P=0.081
40
30
20
10
0
总死亡率
猝死率
精选ppt
17
平均随访57个月
SCD二级预防的临床试验-结论
Canadian Implantable Defibrillater Study
3．汉堡心脏骤停研究(CASH)
Cardiac Arrest Study Hamburg
精选ppt
10
1．抗心律失常药物与ICD对比试验 (AVID)
Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators
AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: 1576-1583
AVID研究
第一项大规模多中心、前瞻性、随机对照研究(1993-1997*) 研究目的
比较ICD与抗心律失常药物对致命性室性心律失常的疗效 研究对象 ➢ VF
➢ VT伴晕厥
➢ VT不伴晕厥、EF < 40%、SBP < 80 mmHg、胸痛
或接近晕厥
随机分组: n=1016 ICD (n=507); 胺碘酮/索他洛尔(n=509)
研究终点 主要终点: 总死亡率 次要终点: 生活质量和费用
*提前结束
精选ppt
12
AVID结果(1)
ICD与传统药物治疗相比可有效改善生存率
P<0.02
精选ppt
13
AVID结果（2）
ICD比抗心律失常药物 更有效降低总死亡率
精选ppt
5
心源性猝死防治的发展历程
美国FDA分别于1980年和1985年制定与修改了最早 的ICD植入适应证。
1991年，ACC／AHA和NASPE分别代表各自的学 会，第1次发布了ICD治疗的指南，均限于对SCD的 二级预防；
精选ppt
6
心源性猝死防治的发展历程
1998年，随着临床证据积累，适应证随之拓宽，但仍局限 于二级预防
2012年，ACCF／AHA／HRS联合发布新的心脏节律异常 器械治疗指南更新时，ICD适应证部分没有变化。因此， 目前仍采用2008年ICD指南来指导临床工作。
精选ppt
8
植入型心律转复除颤器的临床试验
二级预二级防
CIDS CASH
AVID
一级预防
80’
85’
MADIT MUSTT
MADIT-II
CASH、CIDS和AVID试验表明， ICD 能改善 致命性室性心律失常（VT/VF）患者生存率， 降低死亡率，疗效显著优于抗心律失常药物， ICD应作为VT/VF患者的一线治疗
CASH研究
多中心、前瞻性、随机对照研究(1987-1998) 研究目的
比较ICD与抗心律失常药物对发生过VT和/或VF的心脏骤停 幸存者的疗效 随机分组: n=346 ICD (n=99); 普罗帕酮*(n=58); 胺碘酮(n=92); 美托洛尔(n=97) 研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点: 猝死率和心脏骤停发生率
心脏骤停是美国主要的死亡原因之一
41,400 乳腺癌 1
335,000 SCA3
162,500 肺癌1
14,000 AIDS2
1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – rank Order – HIV/AIDS – deaths. Available at: http// 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.
COMPANION
DEFINITE
SCD-HeFT
9精0选’ ppt
95’
2000’
9
(一)植入型心律转复除颤器的二级预防临床试验
1．抗心律失常药物与ICD对比试验(AVID)
Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators
2．加拿大植入型除颤器研究(CIDS)：