基本SCD的预防和ICD适应症指引医学

非缺血性心肌病猝死一级预防与埋藏式心脏转复除颤器（ICD）近年来，心脏性猝死（SCD）已成为世界级的一个重大公共卫生问题。

中国每年SCD的发生人数已逾54万，而发生后的幸存率<1％。

据文献研究，80％以上的SCD由心律失常引起而称为心律失常性猝死，其中的80％死于快速性室性心律失常（室速或室颤）。

因此，为减少与潜在致命性持续性室性心律失常相关的死亡，埋藏式心脏转复除颤器（ICD）应运而生。

ICD的植入是目前SCD的一级预防的主要手段。

然而，有关非缺血性心肌病病人ICD植入进行一级预防，近来有不少新的证据和争议，本文就ICD在SCD一级预防中的作用进行探讨。

ICD一级预防第一个前瞻性研究是始于1990年的MADIT研究，随后不断出现新的证据，包括MUSTT、MADIT－II、DEFINITE、SCD－HeFT、COMPANION试验等RCT研究；其后的真实世界研究包括SEARCH－MI注册研究和ALTITUDE研究等，显示了在现实世界中接受ICD治疗后类似的结果。

因此，国际指南对ICD的一级预防的推荐意见最早从1998年起始，先后经历了三级跳，到2008年已从最初的不推荐先后提升为IIb、IIa和I类推荐。

2016ESC心衰指南中为I类推荐：症状性心衰患者（心功能II~III级），经≥3月优化的药物等治疗后，仍然EF≤35％，预期寿命>1年的缺血性心衰患者（I类A级推荐，除外40天内的心梗）或非缺血心衰患者（I类B级推荐）。

这是目前仍在沿用的指南。

然而，最近新的证据的出现，对ICD的临床应用提出了挑战。

1.DANISH研究. 2016年的ESC大会上，DANISH研究结果横空出世，结果显示对于非缺血性原因所致的症状性心衰患者，相较于充分药物治疗，预防性植入ICD并没有显著降低全因死亡率。

该试验自2008年起始，2014年结束，观察人群为有症状的非缺性心衰患者，心功能分级II－III 级，EF≤35％，BNP＞200pg/ml，结果显示ICD组与药物组全因死亡率无明显统计学差异（21.6％vs.23.4％），心脏性死亡也无明显差异（13.8％vs.17％）。

CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第3期SCD 是以心脏疾病为基础的心脏骤停[1]，常出现不可预料的急骤死亡。

71%的SCD 发生在家中或工作场所，其中60%～70%的患者于症状出现后1h 内死于院前[2]。

CHD 是导致SCD 最常见和最主要的原因[3]，在年龄≥50岁的CHD 患者中，SCD 发生率高达80%。

SCD 严重威胁着人们的健康，很多SCD 是可以识别和预警的，健康的生活方式、危险因素的控制、药物治疗的优化和ICD 的植入等均是SCD 一级预防措施。

一旦发生SCD，就要迅速启动SCD 二级预防，但人们通常只会拨打120，因此错过最佳救治时机，4min 内施救存活率50%，每延误1min 则降低10%[4]。

因此，推广和普及SCD 相关疾病知识和急救知识，提高第一目击者的有效施救能力，是SCD 施救的关键[5]。

资料与方法选取2019年9-12月首次住院并已确诊CHD 的患者家属，作为调查对象；随机分为对照组和观察组，各180例。

两组均进行心肺复苏操作培训，对照组按传统方法宣教，观察组应用专家授课、微信平台、电话指导，进行科普宣传、咨询及援救指导。

干预时间均为1个月。

对延边地区CHD 患者家属进行一般情况调查，其中男性占46.6%，女性占53.3%；按年龄段分组，18～36岁组占18.9%，37～55岁组占28.3%，56～74岁组占38.3%，＜75岁组占14.4%；汉族55%，朝鲜族43.8%，其他1.1%；文化程度小学以下21.1%，初中32.2%，高中28.6%，大专以上18%；月收入低于2000SCD 一级、二级预防的知识普及郑坤133000延边大学附属医院心血管内科，吉林延吉doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.03.090基金项目延边大学基金资助，延大科合字(2019)第41号摘要目的：通过对延边地区心源性猝死(SCD)高危患者家属相关疾病知识及急救技能的调查，针对问题靶点采取干预措施，提高SCD 的一级、二级预防水平。

预防心脏性猝死:ICD与CRT-D应用适应证2008心脏节律异常装置治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院华伟心律失常器械治疗指南首次于1984年发布,并分别在1991年、1998年和2002年进行了更新和修订。

随着人们对心律失常认识的不断深入、器械治疗技术的长足发展以及循证医学证据的逐年丰富和积累,美国心脏病学会、美国心脏学会和美国心律学会(ACC/AHA/HRS)于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。

本文主要探讨新指南关于心脏性猝死(SCD)预防中埋藏式心律转复除颤器(ICD)和具有除颤功能的心脏再同步治疗(CRT-D)适应证的共识。

ICD适应证进展本指南的修订和更新之处主要体现在以下几个方面。

1. 与2002年的指南相比,本指南最大的进展为更加强调ICD对SCD的一级预防作用,特别是ICD对缺血性及非缺血性心肌病、左室射血分数(LVEF)≤35%、中度心力衰竭患者的作用。

已接受理想药物治疗,且在生活质量良好的情况下预期生存时间>1年的患者适宜接受ICD治疗。

2. 强调置入ICD前应进行独立的危险因素评估和危险分层,同时应充分考虑患者的治疗意愿。

3. ICD一级预防中的LVEF标准以制定指南所依据临床试验的入选标准为基础。

目前LVEF测定方法缺少“金标准”,因此,本指南建议,临床医师将LVEF作为ICD置入标准时,应尽量采用其所在机构中最准确的测定方法来评估LVEF。

4. 本指南中ICD一级预防指征主要是通过参考大规模、多中心、前瞻性临床研究而制定。

其中,对于非缺血性心肌病患者的治疗建议主要依据心力衰竭心脏性猝死试验(SCD-HeFT)和除颤器对非缺血性心肌病的治疗作用评估试验(DEFINITE);对于缺血性心肌病患者的治疗建议依据非持续性心动过速多中心研究(MUSTT)、多中心自动除颤仪置入试验(MADIT)、SCD-HeFT和MADIT Ⅱ研究。

心源性猝死（SCD）的诊治心源性猝死（SCD）被定义为由于各种原因导致的在症状出现后一小时内的院外、急诊室或者入院途中出现的死亡，其直接原因可能为室性心动过速、心室颤动、无收缩或者非心律失常性。

在美国，每年大约有45万人发生心源性猝死（SCD），占所有心源性死亡63％，而SCD的幸存者仅为1-5％。

在我国，SCD 的发生率为0.42‰，若以13亿人口计算，每年SCD的总人数约为54万人。

SCD的主要发病机制为有心肌缺血、心功能不全的患者发生恶性心律失常（血流不稳定室速、室颤等），其中包括缺血性心脏疾病、左室功能减退、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、Brugada综合征和长QT 综合征等等。

在这些高危患者，SCD的年发生率在10％-20％，因此，对于这些患者可以考虑抗心律失常药物和/或ICD治疗作为SCD的一级预防，但抗心律失常药物在治疗同时也会有致心律失常作用，甚至有些是致命的。

ICD也存在有感染、错误放电、设备故障等一些并发症。

所以指南建议对存在有猝死的高危患者，常规行心腔内电生理检查（EPS），进行SCD危险分层，指导治疗。

电生理检查预测猝死的发展史1970s Josephson和他团队成功对室速进行了研究并进行标测。

1983年，Roy等发现，在心脏骤停后存活下来的患者，61％能够诱发出室性心律失常。

1980s成功植入第一台ICD，同时也证实了了抗心律失常药物有致心律失常的作用。

1990s出现了两个标志性的研究：MADIT和MUSTT，共同揭示了左心功能不全合并冠脉疾病的患者，具有猝死的高危风险，可植入ICD作为SCD的一级预防。

同时也强调了在EPS中，对于可诱发心律失常的患者作为SCD的高危患者。

电生理检查预测猝死的适应症在Brugada综合征、冠状动脉旁路手术史的严重冠状动脉疾病、心脏停搏的幸存者和特发性室颤患者中，EPS能诱发出多形性室速和室颤，对SCD有预测价值。