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社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。
第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。
第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。
第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。
第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。
第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。
第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。
第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。
第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。
第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。
第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。
第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。
第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。
第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。
第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。
第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
制定慢性疾病规章制度第一章总则第一条为了规范管理慢性疾病患者，维护其健康权益，提高医疗服务水平，根据相关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于慢性疾病患者及相关医疗服务机构。
第三条慢性疾病是指病程较长，症状缓慢发展或波动性症状的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
第四条医疗服务机构应当建立健全慢性疾病管理团队，加强患者的健康教育和健康管理。
第五条慢性疾病患者应当按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，不擅自更改治疗方案。
第六条医疗服务机构应当建立慢性疾病档案管理制度，详细记录患者的病史、治疗方案、康复情况等信息，确保信息安全和隐私保护。
第七条医疗服务机构应当积极推广慢性疾病管理模式，提高患者的医疗服务体验和治疗效果。
第八条相关部门应当加强对医疗服务机构的监督和检查，确保慢性疾病管理工作的顺利开展。
第二章慢性疾病患者权益第九条慢性疾病患者有知情权、自主决策权、隐私权和公平就医权等基本权益。
第十条医疗服务机构应当尊重患者的权益，保障其合法权益，提供优质的医疗服务。
第十一条慢性疾病患者有权拒绝不必要的检查和治疗，有权知晓诊断结果和治疗效果。
第十二条医疗服务机构应当建立投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见建议。
第三章慢性疾病防治第十三条慢性疾病的防治工作应当以预防为主，结合医疗服务和康复治疗，全面提高患者的生活质量。
第十四条医疗服务机构应当加强对慢性疾病的宣传教育工作，提高公众的健康意识和自我保健能力。
第十五条慢性疾病患者应当积极配合医生进行治疗和康复训练，保持乐观的心态和健康的生活方式。
第十六条医疗服务机构应当建立慢性疾病防治工作机制，加强与社区卫生服务机构的合作，共同推动慢性疾病的防治工作。
第四章慢性疾病管理第十七条医疗服务机构应当开展定期体检和健康评估工作，及时发现慢性疾病的病变和并发症。
第十八条医疗服务机构应当建立慢性疾病管理台账，对患者的疾病情况、治疗方案和康复效果进行记录和跟踪。
第十九条慢性疾病患者应当按时复诊，接受医生的检查和评估，配合治疗和调整生活方式。
一、总则为了加强社区慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等相关法律法规，结合本社区实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本社区范围内所有慢性病患者的档案管理。
三、管理原则1. 科学管理原则：严格按照国家有关法律法规和政策，建立健全慢性病档案管理制度，确保档案管理的科学性、规范性和完整性。
2. 保密原则：对慢性病患者个人信息实行保密，确保患者隐私不受侵犯。
3. 效率原则：提高档案管理效率，确保慢性病患者档案的及时更新和准确查询。
4. 服务原则：以患者为中心，提供便捷、高效的档案查询和咨询服务。
四、档案管理内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系方式等。
2. 疾病诊断信息：包括疾病名称、诊断时间、诊断依据、诊断单位等。
3. 治疗信息：包括治疗方案、用药情况、治疗结果、复查时间等。
4. 随访信息：包括随访时间、随访内容、随访结果等。
5. 健康教育信息：包括健康教育内容、健康教育方式、健康教育效果等。
6. 其他相关信息：包括患者就医记录、医疗保险信息、家庭医生信息等。
五、档案管理流程1. 档案收集：社区医疗服务站负责收集慢性病患者的档案资料，包括患者基本信息、疾病诊断信息、治疗信息等。
2. 档案整理：将收集到的档案资料进行分类、归档，确保档案的完整性和准确性。
3. 档案存储：采用电子档案和纸质档案相结合的方式，确保档案的安全和方便查询。
4. 档案更新：根据患者病情变化和治疗情况，及时更新档案信息。
5. 档案查询：为患者提供便捷的档案查询服务，包括电话查询、现场查询等。
六、档案管理制度1. 建立健全档案管理制度，明确档案管理人员职责，确保档案管理的规范化、制度化。
2. 加强档案管理人员的培训，提高其业务素质和管理水平。
3. 定期对档案进行清理、整理，确保档案的完整性和准确性。
4. 严格执行档案保密制度，防止患者个人信息泄露。
慢病控制相关规章制度一、建立慢病档案为了更好地管理慢性病患者，首先要建立慢病档案。
档案包括患者基本信息、病史、实验室检查结果、用药情况等。
医疗卫生机构应当建立慢病档案管理系统，对患者进行定期随访，及时调整治疗方案。
患者本人也应当配合，定期进行体检，遵医嘱用药。
二、制定慢病管理方案根据患者的具体情况，制定个性化的慢病管理方案。
这包括定期就诊、规范用药、合理饮食、适量运动等。
医疗卫生机构应当配备专业的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等，共同为患者提供全方位的服务。
三、开展健康教育开展健康教育是慢病管理的重要环节。
医疗卫生机构应当定期开展慢性病防控知识宣传活动，提高患者的健康意识和自我管理能力。
同时，也要注意对患者家属和社会公众进行健康教育，增强对慢病的认识。
四、建立多学科协作机制慢性病往往伴随着多种并发症，需要多学科协作来进行综合治疗。
医疗卫生机构应当建立多学科诊疗团队，包括内科、外科、心血管科、神经科等，共同为患者制定个性化的治疗方案。
五、提高医护人员素质医护人员是慢病管理的主要执行力量，他们的专业水平和服务态度直接影响患者的治疗效果。
医疗卫生机构应当加强对医护人员的培训，提高其专业技能和沟通能力。
同时，也要加强对医护人员的监督和考核，确保其尽职尽责。
六、建立慢病监测体系为了及时掌握慢性病的流行病学特征和发展趋势，医疗卫生机构应当建立慢病监测体系。
通过定期进行慢病监测，可以及时发现患者的变化，采取相应的管理措施。
同时，也可以为政府制定慢病防控政策提供科学依据。
七、加强对慢病用药管理慢性病患者需要长期服药，因此对慢病用药管理尤为重要。
医疗卫生机构应当建立慢病用药管理制度，规范用药过程。
患者也应当自觉遵守医嘱，不随意更改用药方案。
同时，也要注意用药安全，避免药物相互作用和不良反应。
总之，慢病控制是一项长期而艰巨的任务，需要医疗卫生机构、政府部门和社会公众的共同努力。
通过建立健全的慢病管理机制，提高医护人员素质，加强健康教育，可以有效提升患者的生活质量，减轻社会经济负担。
第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。
第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。
第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。
领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。
第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。
第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。
第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。
第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。
（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。
（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。
（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。
（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。
第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。
慢病工作管理制度样本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。
为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。
二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。
（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。
2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。
（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。
（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。
3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。
（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。
（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。
4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。
（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。
（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。
5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。
（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。
三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。
（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。
（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。
（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。
2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。
（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。
（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。
3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。
（2）护士负责随访和健康教育工作。
一、总则为加强社区医院慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区居民的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合社区实际情况，特制定本制度。
二、管理目标1. 提高社区居民对慢病的认识，降低慢病发病率。
2. 加强慢病患者的规范化管理，提高治疗效果。
3. 优化慢病防治服务流程，提高服务质量和效率。
三、组织架构1. 成立社区医院慢病管理领导小组，负责制定慢病管理制度、组织协调慢病防治工作。
2. 设立慢病管理办公室，负责慢病防治工作的具体实施。
四、管理内容1. 慢病筛查与登记（1）定期开展社区居民健康普查，对慢病进行筛查。
（2）对确诊的慢病患者进行登记，建立慢病档案。
2. 慢病健康管理（1）对慢病患者进行个体化健康管理，制定个性化治疗方案。
（2）开展慢病健康教育活动，提高患者对慢病的认知和自我管理能力。
3. 慢病诊疗与转诊（1）根据患者病情，提供相应的诊疗服务。
（2）对病情较重或需要进一步诊疗的患者，及时转诊至上级医院。
4. 慢病随访与评估（1）定期对慢病患者进行随访，了解病情变化。
（2）对治疗效果进行评估，调整治疗方案。
5. 慢病信息管理（1）建立慢病信息数据库，实现信息共享。
（2）定期统计慢病防治工作数据，为政策制定提供依据。
五、工作要求1. 社区医院全体医护人员要高度重视慢病管理工作，提高自身业务水平，确保慢病防治工作顺利进行。
2. 社区医院要定期开展慢病防治培训，提高医护人员对慢病的认识和管理能力。
3. 社区医院要加强与上级医院、社区卫生服务中心的协作，形成合力，共同推进慢病防治工作。
4. 社区医院要充分利用现代信息技术，提高慢病防治工作效率。
六、监督与考核1. 社区医院慢病管理领导小组负责对慢病防治工作进行监督。
2. 社区医院对慢病防治工作进行定期考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。
七、附则本制度自发布之日起实施，由社区医院慢病管理领导小组负责解释。
一、总则1. 为加强社区医院慢性病管理，提高慢性病患者的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合本社区实际情况，制定本制度。
2. 本制度适用于社区医院内从事慢性病管理的医务人员、管理人员及患者。
3. 慢性病管理应遵循以下原则：（1）以人为本，关注患者需求，提高患者生活质量；（2）预防为主，治疗为辅，综合干预，全程管理；（3）社区参与，家庭支持，政府引导，社会协同；（4）规范诊疗，科学用药，合理检查，提高服务质量。
二、慢性病管理组织与职责1. 社区医院设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作的组织实施和协调。
2. 慢性病管理办公室职责：（1）制定慢性病管理工作计划，组织实施慢性病管理项目；（2）组织开展慢性病防治知识宣传教育活动；（3）建立慢性病信息管理系统，及时掌握慢性病患者的病情变化；（4）协调相关部门，为慢性病患者提供优惠政策和服务；（5）对慢性病患者进行随访、评估和干预，提高患者依从性。
3. 社区医院其他相关部门职责：（1）医务科：负责慢性病诊疗技术指导和规范；（2）药剂科：负责慢性病用药管理和处方审核；（3）护理部：负责慢性病患者护理管理；（4）公共卫生科：负责慢性病预防、筛查和健康教育。
三、慢性病患者管理1. 社区医院对辖区内的慢性病患者进行登记、分类、评估，建立慢性病信息档案。
2. 社区医院对慢性病患者实行动态管理，定期随访、评估和干预。
3. 社区医院为慢性病患者提供以下服务：（1）健康教育：普及慢性病防治知识，提高患者自我管理能力；（2）健康咨询：为患者提供个性化的健康咨询和指导；（3）药物治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，确保用药安全；（4）康复治疗：开展康复训练，提高患者生活质量；（5）心理支持：关注患者心理状况，提供心理疏导。
四、慢性病防治宣传1. 社区医院积极开展慢性病防治宣传活动，提高居民对慢性病的认识。
2. 利用宣传栏、宣传册、讲座等形式，普及慢性病防治知识。
社区卫生服务中心慢性病管理制度
社区卫生服务中心在慢性病管理方面发挥着重要的作用，能够提供定
期的健康检查、医疗服务和健康教育，帮助居民掌握健康管理的知识和技能，提高慢性病预防和控制的能力。
为了提高慢性病管理的效果，社区卫
生服务中心需要建立一套完善的慢性病管理制度。
本文将介绍社区卫生服
务中心慢性病管理制度的主要内容。
一、健康档案管理
二、慢性病筛查和诊断
三、慢性病治疗和监测
社区卫生服务中心要建立慢性病治疗和监测的规范流程。
对于已确诊
的患者，要根据其疾病的不同情况，制定个性化的治疗方案，并定期对患
者进行复查和复诊。
同时，要加强患者对于药物使用和不良反应的了解，
提醒患者定期测量血压、血糖等指标，并及时调整治疗方案。
四、健康教育和宣传
社区卫生服务中心要开展慢性病健康教育和宣传活动，包括培训课程、健康讲座、宣传手册等形式。
通过提供慢性病相关知识，帮助居民了解疾
病的预防和控制方法，引导居民养成健康的生活方式，提高健康素养和自
我管理的能力。
五、定期讨论和评估
六、建立多学科合作机制
七、信息化建设
综上所述，社区卫生服务中心慢性病管理制度的建立对于促进慢性病预防和控制具有重要意义。
通过规范化的管理工作，可以提高居民的健康素养和管理能力，降低慢性病的发病率和病死率，为居民提供更加便捷和优质的医疗服务。
2024年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。
完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。
建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。
全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。
扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。
基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。
各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。
____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。
政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。
一、总则为加强我站慢病管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据国家有关法律法规和政策，结合我站实际情况，特制定本制度。
二、慢病管理范围本制度适用于我站管辖范围内的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、冠心病等慢性病患者的管理。
三、慢病管理职责1. 管理人员职责（1）负责慢病患者的登记、随访、评估、治疗等工作；（2）定期对慢病患者进行健康教育和指导；（3）及时向患者提供病情变化、治疗方案、用药指导等信息；（4）定期向上级卫生行政部门报告慢病管理工作情况。
2. 医师职责（1）负责慢病患者的诊断、治疗、转诊等工作；（2）根据患者病情制定个体化治疗方案；（3）对慢病患者进行健康教育和指导；（4）定期对患者进行病情评估和随访。
3. 护士职责（1）协助医师对患者进行诊断、治疗和护理；（2）对患者进行病情评估和随访；（3）负责慢病患者的健康教育和指导；（4）协助医师进行病例报告和统计。
四、慢病管理流程1. 患者登记（1）患者就诊时，由管理人员进行登记，包括患者基本信息、联系方式、病情等；（2）对患者进行慢病筛查，确定是否为慢病患者。
2. 随访评估（1）根据患者病情，制定随访计划；（2）定期对患者进行随访，了解病情变化，评估治疗效果；（3）根据随访结果，调整治疗方案。
3. 治疗方案（1）根据患者病情，制定个体化治疗方案；（2）医师负责治疗方案的实施，护士负责患者的用药指导和护理。
4. 健康教育（1）定期对患者进行健康教育和指导，提高患者自我管理能力；（2）开展健康知识讲座，普及慢病防治知识。
五、慢病管理措施1. 加强慢病管理队伍建设，提高管理人员、医师、护士的业务水平；2. 完善慢病管理信息系统，实现慢病患者的信息化管理；3. 加强与上级卫生行政部门的沟通，及时了解政策动态，提高慢病防治水平；4. 加强与社区、家庭、患者的联系，形成多方参与的慢病防治体系。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行；2. 本制度由我站慢病管理领导小组负责解释；3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修订。
慢性病管理制度通用7篇在现在的社会生活中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
到底应如何拟定制度呢？这次帅气的小编为您整理了慢性病管理制度通用7篇，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。
慢性病管理制度篇一1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的三种慢性病（老年人、高血压、糖尿病、）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病管理制度篇二1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员组成。
慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作，防保科负责日常工作。
2、防保科根据慢性病管理规定制定相应的规章制度，并实行工作检查过问制度。
按工作的实际情况及时改进慢性病报告管理工作。
3、慢性病报告内容包括:冠心病急性发作，包括急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡；脑卒中发作，包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作（小卒中）及慢性脑动脉硬化；糖尿病，确诊为新发糖尿病病例；肿瘤，确诊为新发恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤病例。
4、慢性病报告程序:医生发现市区冠心病急性发作、脑卒中发作病例和新发糖尿病病例、恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤以及中心城市外医疗机构确诊的上述疾病在复诊时，均应填报相应原报告卡。
慢病示范区规章制度第一章总则第一条为加强慢性病防控工作，提高人民群众的健康水平，根据国家有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本示范区实行慢性病预防和管理一体化模式，依托社区医疗机构和基层医疗卫生机构，建立多学科协作、全程干预的慢性病防控服务体系。
第三条本规章制度适用于慢性病示范区内所有慢性病防控相关单位和人员。
第二章慢性病防控管理第四条建立慢性病防控管理机构，负责制定慢性病防控规划、开展慢性病宣传教育、监测慢性病发病情况等工作。
第五条建立慢性病健康档案管理制度，对患者进行定期体检和随访，建立慢性病患者管理台账，做好慢性病患者健康管理工作。
第六条建立慢性病健康教育制度，开展慢性病预防教育、营养指导、生活方式干预等工作，提高患者对慢性病的认识和管理水平。
第七条建立慢性病用药管理制度，加强慢性病药物管理，推广常用治疗方案，规范用药行为，减少用药风险。
第八条建立慢性病生活行为管理制度，引导患者改掉不良生活习惯，培养健康生活方式，提高生活质量。
第三章组织与管理第九条建立慢性病防控工作协调机制，加强各级卫生部门、公安部门、教育部门、社会团体间的合作，形成合力推进慢性病防控工作。
第十条建立慢性病防控工作督导机制，对慢性病防控工作进行定期督导检查，及时发现问题，采取有效措施进行整改。
第十一条建立慢性病防控工作考核评价机制，对慢性病防控工作进行绩效评价，激励先进，倒逼落后，促进慢性病防控工作不断提升。
第四章经费保障第十二条建立多渠道筹措慢性病防控经费机制，通过财政拨款、社会捐赠、医疗保险等方式，保障慢性病防控经费来源。
第十三条建立慢性病防控经费管理制度，加强经费使用监督，保证经费合理使用，避免浪费。
第五章责任追究第十四条建立慢性病防控责任追究制度，对慢性病防控工作不力或存在失职行为的单位和个人，依法进行严肃处理。
第六章附则第十五条本规章制度自颁布之日起生效。
第十六条本规章制度解释权归慢性病示范区有关部门所有。
未尽事宜，由慢性病示范区有关部门补充规定。
长期护理与慢性病管理制度第一章总则第一条为规范和加强我院的长期护理与慢性病管理工作，提高患者的病愈质量和生活满意度，订立本制度。
第二条本制度适用于我院全部涉及长期护理与慢性病管理的科室、医务人员和相关工作人员。
第三条长期护理与慢性病管理是指对患者需长期照护和管理的情况进行全面的护理和服务。
第四条长期护理与慢性病管理工作应遵从“以患者为中心、以科学为引导、以团队协作为基础、以连续改进为目标”的原则。
第二章慢性病管理第五条医院应设立特地部门或委派专人负责慢性病管理工作。
第六条慢性病管理工作应做好以下方面的工作：1.慢性病患者登记和档案管理；2.慢性病患者的评估和分类；3.慢性病患者的病愈和连续治疗计划的订立；4.慢性病患者的药物管理和用药引导；5.慢性病患者的健康教育和心理支持；6.慢性病患者病愈效果的评估和监测。
第七条慢性病管理工作应做好专科医生与全科医生的沟通与合作，建立患者转诊制度，确保患者在不同科室之间得到连续的治疗和护理。
第八条慢性病管理工作应做好与社区医疗机构的合作，推动慢性病管理的延长和跨机构的协同。
第九条慢性病管理工作应加强对医务人员的培训和学习，提高其对慢性病的认得和管理本领，提升整体的医疗水平。
第三章长期护理第十条医院应设立特地部门或委派专人负责长期护理工作。
第十一条长期护理工作应做好以下方面的工作：1.长期护理患者的接诊、入院和出院；2.长期护理患者的护理计划和方案订立；3.长期护理患者的病愈、照料和护理；4.长期护理患者的生活卫生和环境卫生管理；5.长期护理患者的营养和膳食管理。
第十二条长期护理工作应做到以下几个方面：1.关注长期护理患者的生理和心理需求；2.予以长期护理患者充分的关爱和安全感；3.供应长期护理患者需要的适合的卫生设施和器材；4.做好长期护理患者的病愈引导和训练；5.建立长期护理患者的家属支持和沟通机制。
第十三条长期护理工作应加强团队合作，做好与其他科室、社区护理机构和家庭护理人员的协作与搭配。
露峰社区卫生服务中心慢病管理制度为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望生命及生活质量，规范社区卫生服务人员的业务行为提高社区卫生人员服务能力促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：
一．设专职人员管理慢性病管理工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。
二．对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
三．对人群重点慢性病分类监测、登记、
四．针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
五．对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
六．建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。
七．根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。
八．建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
九．开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
十．开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
社区慢性病护理与管理制度：
1.在站长和护理组长的领导下开展工作。
2.积极参与社区慢性病的管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，医|学教育网搜集整理并协助督促执行。
3.充分发挥慢病网络的支持作用，建立定期联系渠道，了解慢病患者动态。
4.按照慢病管理的要求，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人的定期监测，按规定进行记录。
5.要通过多种形式对慢性病人进行健康知识的传播，健康行为干预，督促和指导慢性病人积极进行治疗及护理。
6.指导慢性病人和家属掌握疾病护理与相关知识、技能，协助慢性病人获得最大的舒适与安全感。
7.协助全科医师做好慢性病人的治疗、复查、随访管理工作。
利用家庭访视和社区护理服务的机会给与慢性病人以心理支持，帮助减轻慢性病对病人造成的精神压力。
