上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治（2017年版）2017年2月前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.1一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6（一）宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．71.一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．72.高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．73.疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19（一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （三）检查和检测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19八、附件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．23健康管理是对人群和个人的健康危险因素进行全面管理的过程，通过调动个人及集体的积极性和主动性，有效利用有限的资源达到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健康与慢性病等疾病风险评估、健康管理和改善。
根据个人的健康状况进行危险性评估，并为个人提供有针对性的健康指导和服务，注重培养居民自主健康理念和意识，发展多样化健康服务，为居民提供全面、连续、主动的健康管理，以降低疾病负担、提高生活质量和促进全民健康。
基于社区的居民健康管理面向全人群，重点关注儿童、孕产妇、老年人等对象，内容涵盖慢性病综合防治、预防接种、传染病防治、精神卫生、妇幼保健等方面的基本卫生服务与管理。
本规范以慢性病综合防治服务与管理为突破口，着力强化社区慢性病健康管理的各个环节，以满足居民对慢性病健康服务的需求。
随着市民健康需求的不断增长，原有的单一疾病管理模式已不能满足健康服务要求，注重预防，涵盖疾病筛查、危险因素干预、规范治疗与管理以及健康教育等内容的全程健康管理模式已成为各方共识。
另一方面，随着公共卫生服务项目的规范实施和家庭医生制度的推进，社区首诊、按需转诊的就医秩序逐步建立，卫生信息化建设不断加强，云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息技术广泛应用，对作为基本公共卫生服务实施主体的社区卫生服务中心在其服务能力和管理效率方面提出了更高的要求。
上述形势的发展迫切需要对现有的社区慢性病管理工作规范进行修订。
秉持“健康第一”和“以人为本”的理念，努力实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，社区健康管理工作应当达到“全程化、精细化、高效化、绩效化和让公众满意”的要求。
在总结《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》、《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》（沪卫疾控…2004‟45号）实施情况和其他社区慢性病防治工作经验的基础上，市卫生和计划生育委员会组织专业机构和专家制订了《上海市社区健康管理工作规范--慢性病综合防治(2017年版)》，规范明确了各级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构在社区健康管理工作中的职责和任务，明确了社区开展健康管理的工作流程，确定了质量控制和考核评价方法，落实了以“健康云平台”和“健康自主管理”为支撑的“机构分级协同、公众主动积极”的健康全程管理。
本规范中健康管理服务主要依托上海市健康云平台，由社区提供面向居民的一系列健康管理服务，服务内容包括对全人群的健康教育和健康风险评估、对高危人群的疾病筛查和对高血压、糖尿病、肿瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。
随着医疗卫生改革的不断深入和社区公共卫生服务的逐步推进，健康管理内涵和理念日渐丰富完善，市卫生和计划生育委员会将根据情况适时对本规范进行修订。
本规范未涉及的预防接种、传染病患者管理、严重精神障碍患者管理及其他社区健康管理服务按照原有的规范和要求执行，市卫生和计划生育委员会将适时组织制定和更新规范的其他部分。
上海市社区健康管理工作规范--慢性病综合防治（2017年版）一、工作目标针对居民健康需求，整合公共卫生与医疗资源，发挥中医药特色与优势，规范社区慢性病相关基本公共卫生服务，指导社区卫生服务中心依托上海市健康云平台开展基于信息化的综合、连续、全程的健康管理，促进分级诊疗，减少慢性病并发症、提高本市居民健康期望寿命。
二、组织体系与职责分工市卫生计生委负责全市慢性病防控工作的组织领导与协调，与相关部门的沟通与协作；组织制订本市社区健康管理工作规范；组织开展工作督导、绩效考核与评价。
区卫生计生委负责辖区内慢性病防控工作的组织领导与协调，组织辖区医疗卫生机构认真实施，并保障必要的工作经费；组织开展辖区内工作的督导、绩效考核与评价；接受市级专业机构的指导。
市疾病预防控制中心负责组织制订全市慢性病防控策略、措施和技术方案；对区开展业务培训和指导；组织实施区质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订相关政策提供技术支持。
区疾病预防控制中心负责制订辖区慢性病防控策略、措施和技术方案；对辖区社区卫生服务中心和医疗机构开展培训和指导；组织实施辖区内社区开展质量控制和评估工作；收集、分析相关健康管理信息，为制订辖区相关政策提供技术支持。
相关市级医疗机构负责组织制订本市重点慢性病诊治、临床筛查以及患者双向转诊标准等技术规范和方案；相关二、三级医疗机构按照要求逐级承担医务人员慢性病诊治相关内容培训、技术指导和质量控制；接收医疗机构转诊患者的诊断和治疗，并将符合转诊标准的患者转回相应机构，做好相关信息管理和报送工作；协助社区卫生服务中心和医疗机构做好社区健康管理服务的告知和引导，开展慢性病健康教育。
尤其要加强危害严重、覆盖人群广但“知晓率”、“治疗率”、“控制率”极低的慢性病及其危险因素的宣传教育。
社区卫生服务中心应掌握社区慢性病及其危险因素分布的基本情况，制订健康管理工作计划并组织实施，开展质量控制和效果评价；负责开展信息登记管理、健康风险评估和疾病筛查，依据分级分类管理办法，为各类对象提供公共卫生服务，将符合转诊标准的患者转至上级医疗机构进行诊断和治疗，并接收上级医疗机构转诊患者回社区进行后续治疗和管理；开展社区人群健康教育，支持公众开展健康自主管理。
三、目标人群本市常住人口。
纳入基本公共卫生服务项目的目标人群按照《关于进一步完善本市公共卫生服务与管理的实施意见》（沪卫计疾控…2014‟021号）的相关规定。
四、工作流程社区健康管理工作主要流程包括针对目标人群的宣传与健康教育、居民告知书的发放、信息登记与管理、健康风险评估和人群分类健康管理。
图1 社区健康管理工作流程五、工作内容（一）宣传发动社区卫生服务中心应利用各种渠道发动社区人群，广泛宣传健康管理的重要意义和服务内容，培养居民健康管理的理念和意识，充分调动居民参与健康管理的积极性，主动接受健康指导和服务。
（二）知情同意社区卫生服务中心应向社区居民介绍社区健康管理服务内容，发放《上海市社区居民健康管理告知书》（附件1），并为愿意接受健康管理服务的居民提供各项管理服务。
已与家庭医生签约的社区居民，视作同意接受健康管理服务。
（三）信息登记社区卫生服务中心应当通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主动询问等采集服务对象健康相关信息，依托健康云平台，完成《健康管理信息登记表》（附件2），并定期更新。
（四）健康风险评估社区卫生服务中心的医务人员根据《慢性病健康风险评估标准》（附件3），采用登记的健康管理信息对服务对象进行综合评估，将评估结果记录在《健康管理信息登记表》（附件2），同时制订个性化的健康干预措施并指导其进行自主健康管理和评估。
（五）人群健康管理分类1、一般人群健康管理社区卫生服务中心应对健康状况良好的居民进行健康教育，提高居民对健康管理的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民健康素养和中医药健康文化素养，提高社区人群健康管理意识。
2、高危人群健康管理社区卫生服务中心的医务人员应为高危人群提供健康干预、疾病筛查等服务，指导其进行健康自主管理。
（1）健康干预根据健康评估结果为服务对象制订健康管理计划，针对可控的危险因素采取可行的控制措施和生活方式干预。
（2）疾病筛查针对人群的危险因素，应用规范的筛查方法，依托上海市健康云平台大数据支持，及时发现高危人群，定期提供筛查服务，监测服务对象的相关检查指标。
①高血压筛查社区卫生服务中心应对35岁及其以上人群提供首诊测压服务。
对于高血压易患人群，动员其每半年测量一次血压，结果记录于《高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表》（附件4）。
对血压异常者，建议其进行进一步诊断（高血压诊断标准参考《中国高血压防治指南》）。
凡确诊为高血压患者，应检测血同型半胱氨酸。
对血同型半胱氨酸≥10μmol/L的高血压患者（俗称“H型高血压”）应开展规范化管理。
②糖尿病筛查社区卫生服务中心应采用空腹血糖检测或《糖尿病风险评分表》（附件5）对糖尿病高危对象进行初筛。
对空腹血糖大于等于5.6mmol/L且小于7.0mmol/L或糖尿病风险评分总分大于等于25分的对象，建议其年内进行一次糖尿病诊断试验（糖尿病诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南》）。
条件允许时，应尽可能进行空腹血糖和糖负荷后2小时血糖检测（OGTT2h）。
对经筛查未被诊断为糖尿病或糖尿病前期的对象，建议每年进行糖尿病筛查。
筛查结果记录于《高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表》（附件4）。
图2 社区糖尿病筛查流程③脑卒中高危人群筛查社区卫生服务中心应为服务对象提供脑卒中高危人群筛查服务，对筛出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者，由社区卫生服务中心转诊至区脑卒中临床救治中心。
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