社区常见慢性病患者的护理与管理(1)

社区常见慢性病患者的护理与管理慢性病是指病程较长、发展缓慢且难以治愈的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

这些慢性病患者需要长期的护理和管理以控制病情，减轻症状，提高生活质量。

社区是慢性病患者的生活和健康管理的重要场所，因此社区护理人员需掌握相应的知识和技能，对慢性病患者进行全面的护理与管理。

本文将围绕社区常见慢性病患者的护理与管理展开论述，内容包括护理与管理的内容、方法和技巧等。

一、护理与管理的内容1.定期复诊和检查：社区护理人员需协助患者制定复诊和检查计划，提醒患者按时到医院进行体检和检查，如血压、血糖、血脂等指标的监测，帮助医生对患者的疾病控制情况进行评估。

2.药物管理：社区护理人员需指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法和注意事项等，帮助患者建立良好的用药习惯，协助患者定期购买药物并监测用药效果。

3.营养与饮食指导：社区护理人员需给予患者关于饮食和营养方面的指导，例如减少盐摄入、限制糖分和油脂的摄入等，帮助患者制定合理的饮食计划，并跟进患者的饮食情况，提出相应的建议。

4.锻炼和康复指导：社区护理人员需指导患者根据自身情况制定适宜的体育锻炼计划，如散步、太极拳等有氧运动，帮助患者改善体能和心肺功能。

对于康复训练需要的患者，社区护理人员应协助患者进行相应的康复训练，如物理疗法和运动康复。

5.心理护理和心理支持：社区护理人员需要关注患者的心理健康，了解患者的情绪和心理状态，提供心理支持和心理护理，例如鼓励患者参与社区活动、与家人交流等，帮助患者建立积极的心态。

6.宣教与健康教育：社区护理人员需开展相应的宣教和健康教育活动，提高患者对慢性病的认识，增强自我管理能力，如组织慢性病讲座、开展健康知识讲解等。

二、护理与管理的方法和技巧2.建立良好的沟通和信任关系：与患者建立良好的沟通和信任关系是进行护理和管理的基础，社区护理人员应倾听患者的意见和需求，并与患者进行有效的沟通交流。

3.树立正确的健康观念：社区护理人员需引导患者树立正确的健康观念，认识到患者自身对疾病管理的重要性，培养自我管理的能力，如自我监测、自我调节等。

小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。

二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。

三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。

四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。

五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。

六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。

七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。

运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。

慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。

2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。

二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。

2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。

3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。

三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。

（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。

（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。

2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。

（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。

（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。

3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。

（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。

（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。

4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。

5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。

（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。

四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。

2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。

3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。

4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。

社区护理课程标准社区护理是高职护理专业的核心课程，旨在培养护生在临床护理、社区护理等岗位必需的护理能力。

该课程的前期课程为医学基础课和人文社会学科课程及临床专业课，集护理基本知识、基本技能、人文精神于一体，涵盖了临床护理、社区护理岗位最常用的技术。

该课程重在培养学生的实践能力，是一门实践性很强的课程。

在充分调研临床护理岗位需求以及与行业专家共同分析临床护理、社区护理、家庭护理岗位典型的工作任务的基础上，明确技能型护理专业人才应具备的核心能力，确定护理专业人才培养目标。

该课程以能力为本位，重点培养学生职业能力、研究能力、创新能力和可持续发展的能力；以就业为导向，以职业素养和护士执业资格考试大纲为主线，提高学生的就业竞争力；以发展技能为核心，着重培养学生的基础护理技能操作能力。

该课程通过校医合作为技术支撑，基于工作过程设计研究情境，以项目为载体，实施教、学、做一体化教学，促进学生自主研究，培养学生综合职业能力和全面提升学生素质，提高学生团队合作精神，关注学生的职业成长和个人发展需求，构建了以任务引领为主体的课程体系。

社区护理》以培养技术技能人才为目的，以校医合作为切入点，组建专兼结合的特色教师团队，同行业专家一道分析护理工作岗位需求，基于临床护理工作过程，确定十九项重点实训项目。

实行教学做一体化教学模式，采用案例教学、情境教学等灵活多样的教学方法和现代化教学手段，优化教学资源，将素养教育全程融入到教学过程中，进一步培养学生的职业能力。

该课程的总体设计思路是，打破传统实训授课模式，转变为以工作任务为中心组织课程内容，项目设计以技能为主线，并让学生在完成具体任务的过程中学会相应的技能，构建相关理论知识，发展职业能力。

教学过程中，要通过校医合作，校内实训基地建设等多种途径，充分开发研究资源，给学生提供丰富的实践机会。

教学效果评价采取过程评价与结果评价相结合的方式，通过理论与实践相结合，重点评价学生的职业能力。

社区常见慢性疾病的护理与管理相关试题（一）及答案1.慢性病的危险因素不包括A.不良生活习惯B.自然和社会因素C.个人的遗传和生物因素D.精神心理因素E.突发性因素解析：常见的慢性病危险因素有以下几方面：①不良的生活方式。

②自然环境和社会环境。

③个人的遗传和生物以及家庭因素。

④精神心理因素。

答案：E2.恶性肿瘤发生的内在因素中，导致机体对致癌因子易感性增加的主要因素是A.遗传B.年龄增长C.免疫缺陷D.病毒感染E.内分泌失调解析：导致恶性肿瘤发生的内在因素有：①遗传因素。

遗传因素在大多数肿瘤发生中的作用是增加了机体发生肿瘤的倾向性和对致癌因子的易感性。

②免疫因素。

先天性或后天性免疫缺陷者易发生恶性肿瘤。

③内分泌因素。

如雌激素和催乳素与乳腺癌有关，生长激素可以刺激肿瘤的发展。

答案：A3.下列有关我国高血压流行病学特点的描述，正确的是A.北方患病率低于南方B.东部患病率低于西部C.城市患病率低于农村D.男性患病率低于女性E.高血压患者中约半数以上是收缩期高血压解析：我国部分地区和省、市调查结果显示：高血压患病率北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村，男性高于女性；其中半数以上高血压患者为收缩期高血压。

答案：E4.慢性阻塞性肺疾病最主要的病因为A.空气污染B.感染C.遗传因素D.吸烟E.生物化学因素解析：慢性阻塞性肺疾病惠者吸烟为最主要的致病因子，长期吸烟可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分沁增多，气道净化能力下降，支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，容易继发感染。

答案：D。

第五章社区慢性病病人的保健和护理讲稿第一节概述一、慢性病的现状及定义19世纪初，科学的发展、社会文明进步、环境及食品卫生的改善、平均期望寿命得以延长、老年人口的增加，人们疾病谱和生活方式的改变，是急性传染性疾病和肺炎等感染性疾病的发病率和死亡率降低，慢性病的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势。

1. 60岁以上人口已经超过总人口的1/10，其中慢性病者占80%。

2. 年轻人患慢性病的比例呈逐渐上升趋势。

WHO----2003年公布的全球“莫尼卡方案”研究表明：我国1. 冠心病男性多于女性。

2.脑卒中发病率居世界第二。

3.糖尿病患病率逐年上升，全国20岁以上的糖尿病患病人数超过2000万人，糖耐量减低患者人数超过3000万人。

4.恶性肿瘤的年发病率人数约为160万，死亡约为130万。

美国慢性病委员会将慢性病定义为：具有下1种或1种以上的特征即为慢性病,其中包括：患病时间是长期的,会成为残疾，起因于不可恢复的病理状态，根据病情需要进行不同的康复训练，需要长期的医疗指导。

二、慢性病的特征1. 病因复杂，潜伏期与患病时间长，例：阻塞性肺气肿2. 在发病初期的症状和体征不明显，例：老年性高血压3. 具有不可逆转的病理变化而不易治愈，例：恶性肿瘤4. 需要长期的治疗和护理，例：以上几种疾病均需长期治疗和护理。

慢性病的分类根据慢性病对病人产生影响程度的不同，将慢性病分为三类：a.致命性慢性病1.急发性血癌、胰腺癌、恶性黑色素瘤、肺癌。

2.渐发性肺癌转移、后天免疫功能不全综合症、肌萎缩等。

b.可能威胁生命的慢性病1.急发性血友病、贫血、中风、心肌梗死等。

2.渐发性肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病等c.非致命性慢性病1.急发性痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石、季节性过敏等。

2.渐发性帕金森病、风湿性关节炎、慢支、胃溃疡、高血压、青光眼等。

三、慢性病的危险因素（一）不良生活习惯1. 饮食因素（1）高胆固醇、高脂肪食物（2）高盐饮食（3）刺激性食物（4）不良饮食习惯2. 运动因素（二）自然和社会环境1. 自然环境2.社会环境----健全的社会组织、社会普及教育的程度、医疗保健服务体系等都会影响人们的健康（三）个人的遗传和生物以及家庭因素（四）精神心理因素四、慢性病对个人、家庭和社会的影响一、慢性病对病人的影响（一）对生理功能及自理能力的影响1. 抵抗力低下2.食欲减退3.影响排泄功能4.压疮或感染5.长期卧床----各系统的并发症，（二）对心理的影响（三）对工作职业的影响（四）对社交活动的影响二、慢性病对病人家庭的影响1. 增加家庭成员的心理压力2.需要家庭成员的角色调整与适应3.影响家庭的收入和支出三、慢性病对社会的影响1. 社会负担加重2需要完善医疗保险制度和福利保障体系第三节慢性病人的自我健康管理自我护理----是指个体在稳定或变活后的环境中为维持生命，增进健康与幸福，确保自身功能健全和发展而进行的自我照顾活动。

《社区护理学》课程标准编写人：审核人：课程编号：课程类型：专业核心课学时：32学分：2适用对象：一、课程理念社区护理学是适应大众保健需求与医学、护理、社会、康复、预防医学、人文等学科密切相关、并在实践中逐步形成发展的一门护理应用学科。

社区护理服务伴随着卫生服务的迅速发展得以不断发展和完善，并为拓宽护理领域、满足人们对基本医疗卫生服务的需求发挥重要作用。

社区护理学作为护理学专业基础课，以不同护理对象的疾病治疗和康复、疾病预防和健康管理、健康促进为基本框架，由是一个单元构成，主要陈述社区卫生服务体系和社区护理的基本知识，社区护理中常用工作方法以及护理技术、个人与家庭、社区、群体和组织为中心的护理，慢性病患者的社区护理与管理、社区灾害与急救等。

课程内容系统反映了从社区逐步发展个体与家庭的健康管理，以此达到促进社区健康的课程目标，教学内容的构成上力求反映了医疗体系的变化和社会的需求。

学生通过本课程学习，树立社区护理新概念，应用社区护理学中的知识对家庭作出健康评估，对不同年龄阶段的人群实施卫生保健，确定个人、家庭、社区诊断，使护理进入社区、家庭，为广大人民群众服务。

其内容包括杜区护理概论、护理方法与技术、以家庭为中心的护理、以群体组织为中心的护理、以社区为中心的护理、慢性病及传染病的社区管理与病人的居家护理、健康促进与健康教育、社区康复护理、环境卫生、社区灾害与急救。

二、课程目标1. 认知目标掌握环境对健康的影响及其预防措施；掌握常见地方病、职业病、食物中毒、传染病以及慢性病的防制；掌握特殊人群的保健内容和方法；掌握医学统计学和流行病学方法在疾病研究、控制中的应用；熟悉预防医学理论在临床医学实践中的应用；了解预防医学新知识、新理论、新技术及其发展趋势。

2. 能力目标能够建立居民健康档案、收集社区健康信息并实行动态管理；能够开展预防、保健、康复、计划生育技术指导、健康教育、医疗咨询等服务；能够开展妇幼心理保健和计划免疫咨询服务；能够开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤等重点慢性病的系统管理；能够提供家庭出诊、家庭病床等家庭卫生保健服务；能够开展爱国卫生、除害灭媒知识的宣传。

2024年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。

完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。

建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。

全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。

扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。

基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。

各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。

____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。

政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。

慢性病管理总结(汇总7篇）慢性病管理总结（1）根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。

在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：一、认真落实慢病防治指导思想20xx年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。

做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到100%。

并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。

对重症精神病患者建档配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。

我村已建立高血压病患者管理127人，管理率85%。

年内规范化管理高血压病人19人，规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理高血压病人血压达标127人。

血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达100%。

第四季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人，血糖达标率为95%。

慢性病管理制度
是指针对慢性病患者制定的一套系统化的管理方案。

慢性病是指长期进行的、不能完全治愈的疾病，例如高血压、糖尿病、心脏病等。

由于慢性病需要长期治疗和管理，患者需要密切关注和控制疾病的进展和症状。

慢性病管理制度的目的是通过提供全面的医疗服务和健康管理，帮助患者控制疾病的进展、减轻症状和提高生活质量。

这一制度通常包括以下内容：
1. 定期随访：患者需要定期与医生进行随访，检查疾病的进展情况，调整治疗方案，并解答患者的疑问。

2.个性化治疗方案：医生会根据患者的病情制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制、运动计划等。

3. 生活方式调整：患者需要按医生要求改变饮食习惯、增加运动、戒烟限酒等，以控制慢性病的进展。

4.健康教育：患者需要接受相关的健康教育，了解疾病的知识和管理方法，以增强自我管理的能力。

5.医疗支持：患者可以得到医生和其他医疗人员的支持，包括病情监测、并发症预防、症状缓解等。

6.家庭支持：慢性病管理制度也需要家庭的支持，例如提供有营养的饮食、鼓励运动、监督用药等。

慢性病管理制度的实施可以提高患者的生活质量，减少医疗资源的浪费，延缓疾病的发展，并减少并发症的发生。

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社区护理主管护师：社区常见慢性疾病的护理与管理考试题一1、单选在高血压急症时必须迅速降压，常静脉应用的药物是（）A.硝酸甘油B.呋塞米C.美托洛尔D.硝苯地平E.卡托普利正确答案：A2、单选社区护（江南博哥）士对冠心病患者进行用药指导中，正确的一项是（）A.老年妇女可适当使用雌激素、孕激素治疗，以降低HDL，增加LDLB.使用长效硝酸盐类、钙拮抗剂，缓解心肌缺血C.使用抗血栓药对早期冠心病有一定作用D.口服维生素A和维生素C可增加心脏病发病的危险E.短期服用大剂量阿司匹林以对抗血小板的聚集正确答案：B3、单选患者，男性，20岁，曾有酮症酸中毒病史，血糖波动大，体重下降，极度消瘦。

下列合适的治疗方法是（）A.饮食疗法+运动疗法B.饮食疗法+胰岛素治疗C.饮食疗法+胰岛素增敏剂D.饮食疗法+α-葡萄糖苷酶抑制剂E.饮食疗法+非磺脲类胰岛素促泌剂正确答案：B4、单选关于三级预防，错误的是（）A.第一级预防主要是无病防病B.三级预防主要对象是正常人群C.三级预防主要是预防并发症，推迟恶性转归D.二级预防即"早发现、早诊断、早治疗"E.二级预防主要对象是高危人群正确答案：B5、单选不属于高血压危险程度分层的是（）A.低危B.中危C.高危D.无危险E.极高危正确答案：D6、单选可能与人的食管癌发生有关的化学致癌物是（）A.3，4-苯并芘B.联苯胺C.2-萘胺D.二甲基氨基偶氮苯E.亚硝基化合物正确答案：E7、单选下列说法是不正确的是（）A.慢性病是威胁人们健康的首要原因B.全球疾病总负担主要是由慢性病所致C.慢性病成为全球主要的公共卫生问题D.慢性病发病率比传染病发病率低E.慢性病成为我国城乡居民死亡首要原因正确答案：D8、单选消化性溃疡最常见的并发症是（）A.出血B.穿孔C.幽门梗阻D.癌变E.营养不良正确答案：A9、单选糖尿病的基础治疗包括（）A.口服降糖药物治疗B.饮食治疗和合适的体育锻炼C.胰腺移植D.胰岛素治疗E.胰岛细胞移植正确答案：B10、单选下列有关我国高血压的流行病学特点的描述正确的是（）A.北方患病率低于南方B.东部患病率低于西部C.城市患病率低于农村D.男性患病率低于女性E.高血压患者中约半数以上是收缩期高血压正确答案：E11、单选患者李某，女，45岁，间歇性上腹痛10年，多为餐前出现。