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社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。
第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。
第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。
第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。
第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。
第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。
第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。
第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。
第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。
第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。
第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。
第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。
第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。
第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。
第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。
第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。
慢病管理流程慢病管理流程应该是一个系统化、规范化的过程，其中包括以下几个方面：1. 预防与筛查，慢性病的预防工作非常重要。
通过宣传教育、健康体检等方式，提高公众对慢性病的认识，引导人们养成健康的生活方式，减少患病风险。
同时，对于高危人群，应进行定期的筛查工作，早发现、早治疗。
2. 诊断与评估，一旦患者确诊患有慢性病，就需要进行全面的评估工作。
包括患者的病史、体格检查、实验室检查等，了解患者的病情及相关风险因素，为后续的治疗和管理提供依据。
3. 治疗与控制，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。
同时，对患者的病情进行定期的监测与评估，及时调整治疗方案，确保病情得到有效控制。
4. 康复与管理，慢性病患者需要长期的管理与康复工作。
医护人员应对患者进行健康教育，指导患者学会自我管理，提高自我保健能力，减少病情的恶化和并发症的发生。
5. 信息化与追踪，建立患者的电子健康档案，实现患者信息的共享与追踪，有利于医护人员对患者的全程管理。
同时，通过信息化手段，实现对患者的健康状况进行动态监测，及时发现问题并进行干预。
慢病管理流程的建立和实施，需要医院、社区、家庭等多方合作，形成一个完整的管理网络。
医院作为慢病管理的主要承担者，应加强对医护人员的培训，提高他们对慢病管理工作的重视和专业水平。
社区和家庭则是患者长期管理的重要环节，需要加强对患者的宣传教育工作，引导他们养成健康的生活方式，提高对慢性病的认识。
总之，慢病管理流程是一个系统化、全程化的工作，需要多方合作，全方位管理。
只有通过科学的管理流程，才能更好地提高患者的生活质量，减轻医护人员的负担，实现医疗资源的合理利用。
希望通过我们的共同努力，能够为患有慢性病的患者带来更好的医疗体验和生活质量。
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结篇1 20xx年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、糖尿病的管理工作。
我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。
为了让居民都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。
至20xx年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。
为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。
我中心以“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。
一、总则为了加强社区慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等相关法律法规，结合本社区实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本社区范围内所有慢性病患者的档案管理。
三、管理原则1. 科学管理原则：严格按照国家有关法律法规和政策，建立健全慢性病档案管理制度，确保档案管理的科学性、规范性和完整性。
2. 保密原则：对慢性病患者个人信息实行保密，确保患者隐私不受侵犯。
3. 效率原则：提高档案管理效率，确保慢性病患者档案的及时更新和准确查询。
4. 服务原则：以患者为中心，提供便捷、高效的档案查询和咨询服务。
四、档案管理内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系方式等。
2. 疾病诊断信息：包括疾病名称、诊断时间、诊断依据、诊断单位等。
3. 治疗信息：包括治疗方案、用药情况、治疗结果、复查时间等。
4. 随访信息：包括随访时间、随访内容、随访结果等。
5. 健康教育信息：包括健康教育内容、健康教育方式、健康教育效果等。
6. 其他相关信息：包括患者就医记录、医疗保险信息、家庭医生信息等。
五、档案管理流程1. 档案收集：社区医疗服务站负责收集慢性病患者的档案资料，包括患者基本信息、疾病诊断信息、治疗信息等。
2. 档案整理：将收集到的档案资料进行分类、归档，确保档案的完整性和准确性。
3. 档案存储：采用电子档案和纸质档案相结合的方式，确保档案的安全和方便查询。
4. 档案更新：根据患者病情变化和治疗情况，及时更新档案信息。
5. 档案查询：为患者提供便捷的档案查询服务，包括电话查询、现场查询等。
六、档案管理制度1. 建立健全档案管理制度，明确档案管理人员职责，确保档案管理的规范化、制度化。
2. 加强档案管理人员的培训，提高其业务素质和管理水平。
3. 定期对档案进行清理、整理，确保档案的完整性和准确性。
4. 严格执行档案保密制度，防止患者个人信息泄露。
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
慢性病一体化管理工作方案精选随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，生活方式的改变以及人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率持续上升，已成为影响我国居民健康和生命质量的重要公共卫生问题。
为了有效预防和控制慢性病，提高人民群众健康水平，我们提出以下慢性病一体化管理工作方案。
一、工作目标1. 建立健全慢性病防治体系，提高慢性病防治能力。
2. 加强慢性病健康教育，提高居民慢性病防治知识水平。
3. 完善慢性病监测体系，提高慢性病监测覆盖率。
4. 规范慢性病诊疗行为，提高慢性病规范化管理水平。
5. 加强慢性病综合干预，降低慢性病发病风险。
6. 提高慢性病救治水平，改善慢性病患者生活质量。
二、工作措施1. 建立健全慢性病防治网络。
加强慢性病防治体系建设，完善慢性病防治网络，实现慢性病防治工作的全面覆盖。
2. 加强慢性病健康教育。
通过多种渠道开展慢性病防治知识宣传，提高居民慢性病防治意识，引导居民形成健康的生活方式。
3. 完善慢性病监测体系。
建立健全慢性病监测网络，加强对慢性病发病、死亡、危险因素等数据的收集、分析、报告和利用，为慢性病防治决策提供科学依据。
4. 规范慢性病诊疗行为。
制定和完善慢性病诊疗规范，加强慢性病诊疗队伍建设，提高慢性病诊疗水平。
5. 加强慢性病综合干预。
针对慢性病危险因素，采取综合干预措施，降低慢性病发病风险。
6. 提高慢性病救治水平。
加强慢性病救治体系建设，提高慢性病救治能力，改善慢性病患者生活质量。
7. 加强慢性病科研工作。
加大慢性病科研投入，开展慢性病发病机制、防治策略等方面的研究，为慢性病防治提供科技支撑。
8. 加强慢性病国际合作。
积极参与慢性病防治领域的国际合作，学习借鉴国际先进经验，提高我国慢性病防治水平。
三、工作保障1. 加强组织领导。
各级政府要将慢性病防治工作纳入重要议事日程，建立健全慢性病防治工作领导协调机制，确保慢性病防治工作落到实处。
