非酒精性脂肪性肝病处理

2024代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（全文）《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》是对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行的修订，主要针对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。

指南推荐意见一览推荐意见1：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。

推荐意见2：肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。

推荐意见3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。

推荐意见4：合并进展期纤维化的MAFLD 患者应该筛查肝细胞癌（ HCC），明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。

推荐意见5：MAFLD 患者应该筛查并监测MetS 组分和T2DM（B，1）。

推荐意见6：MAFLD 患者应该筛查慢性肾脏病（CKD）和亚临床动脉硬化，并评估心血管病（CVD）风险（B，1）。

推荐意见7：MAFLD 患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿瘤的筛查（C，1）推荐意见8：诊断MAFLD 基于以下 3 个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/ 或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在 1 项及以上MetS 组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。

推荐意见9：酒精性肝病（ALD）和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS 时需要考虑合并MAFLD（C，1）。

推荐意见10：MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B，1）。

推荐意见11：超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC 的首选方法（B，1）。

推荐意见12：瞬时弹性成像检测的受控衰减参数/超声衰减参数（ CAP/ UAP）和肝硬度值（LSM）可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B，1）。

非酒精性脂肪肝性肝病的诊断和治疗摘要】目的：探讨非酒精性脂肪肝（NAFLD）的临床诊断和治疗对策。

方法：分别从非酒精性脂肪性肝病的定义、临床特点、诊断和鉴别诊断、治疗四个方面进行分析。

结论：非酒精性脂肪肝性肝病是一种有遗传易感性的疾病，目前约 20％的非酒精性脂肪性肝病病因仍不明，且至少1/4的非酒精性脂肪性肝病患者伴发其他疾病，迄今还没有已被证实对所有非酒精性脂肪性肝病患者都有效的治疗方法。

对于多数肥胖者来说，达到并保持体重控制是一项困难的任务，而且即使合理控制血糖和血脂也并不总是伴有非酒精性脂肪性肝病的改善，因此对非酒精性脂肪性肝病的综合治疗需要在不断探索中获得新的认识，进一步丰富切实有效的干预措施。

【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）05-0165-02随着人民生活水平的日益提高，脂肪肝已经越来越普遍，目前已成为仅次于病毒性肝炎的第二大类肝病[1]。

脂肪肝又分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。

下面就非酒精性脂肪性肝病的定义、临床特点、诊断和鉴别诊断、治疗四个方面进行分析。

1 定义非酒精性脂肪性肝病是指除酒精和其他明确的损肝的因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。

2 临床特点体检时大多数患者存在肥胖，一半患者有肝肿大，肝脏呈轻至中度肿大，表面光滑、边缘圆钝质地正常或稍硬，无明显压痛。

一小部分患者有肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的体征。

进展至肝硬化时患者可出现黄疸、水肿、扑翼样震颤以及门脉高压体征，甚至肌肉萎缩。

3 诊断和鉴别标准3.1 实验室检查最常见是血清转氨酶（ALT/AST）升高，通常比正常值高到1～4倍。

ALT水平高于AST，由其是发生肝硬化时，ALT 升高呈持续性，虽然上下波动，但是就算接受治疗短期内也难以恢复正常。

所以ALT与肝脂肪变和肝纤维化程度之间不存在相关性。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。

随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。

为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。

本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。

因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。

2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。

4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。

非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展关键词非酒精性脂肪性肝病诊断治疗非酒精性脂肪性肝病（nafld）是目前西方国家最常见的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增高。

非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和肝硬化。

所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性脂肪性肝病的治疗效果。

定义及自然病史早在1962年leery就发现某些患者的肝组织学病变与酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年，luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为nafld［1］，是一种无过量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。

nafld的组织学包括单纯脂肪变性和伴有肝细胞损害和炎症的脂肪变性。

后者称之为非酒精性脂肪性肝炎（nash），可进展为肝纤维化和肝硬化。

单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例死于肝相关疾病，而11%的nash患者死于肝相关疾病。

另外，许多隐原性肝硬化患者具有nafld的代谢性危险因素，这些患者可能就是以前未被认识的nafld。

当进展为肝硬化时，肝脂肪变性改变可能消失。

因此更易造成诊断上的困难。

但nafld进展为肝硬化大约需要数10年的时间，少数可发生肝细胞癌［2］。

病因肥胖性脂肪肝：marceau等对重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。

病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。

糖尿病性脂肪肝：4%～46%的脂肪肝患者有糖尿病，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。

第35卷第3期长治医学院学报2021年6月JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGE Vol.35No.3 Jun.2021230•综述.中医药治疗非酒精性脂肪性肝病的研究进展李立凤I梁汝圣八关键词非酒精性脂肪肝性肝病；中医药；研究进展中图分类号R242文献标识码A文章编号1006(2021)03-230-03非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床病理综合征,包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化三种主要类型⑴。

NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关⑷。

NAFLD 的病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式、肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同成为NAFLD的易感因素⑶。

近年来,NAFLD已成为我国最常见的肝脏疾病"勺。

目前,西医尚无治疗NAFLD疗效确切的药物，中医药治疗NAFLD显示一定的临床疗效，可能成为今后治疗NAFLD的有效方法之一。

因此,本文主要围绕中医对NAFLD病因病机的认识及中医治疗进行如下综述。

1中医病名NAFLD在中医学中，根据其临床表现,可归属于中医的“积聚”“痰浊”“痞满”“肥气”“胁痛”等疾病的范畴⑷。

《难经•五十六难》在提到“五脏之积”时曰：“肝脏之积，名曰肥气”，这是最早记载与NAFLD相关的论述。

2病因病机NAFLD的发生多与酒食不节、情志抑郁、寒气侵袭、年老久病等因素相关，其病位在肝，但与脾、肾二脏密切相关，与痰、浊、瘀、湿等病理产物作者单位1天津市公安医院(300000)2天津市第一医院*通信作者(E-mail：liangrusheng@)相关。

非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见 ( 2017)中华中医药学会脾胃病分会非酒精性脂肪性肝病 (non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。

本病是临床常见病和多发病，其发病率及检出率逐年增加，据文献报道，普通成人NAFLD 患病率达20%～33%。

中华中医药学会脾胃病分会已于2009年制定了《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》。

近年来，中医药在辨证治疗、证候规律研究等诸多方面取得了显著进展，有必要对中医诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治的需要。

中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》起草小组。

小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就NAFLD的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔菲法进行了3轮投票。

2015年9月在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见对本共识意见进行了修改。

2015年12月，在北京进行了第二次投票。

2016年6月，中华中医药学会脾胃病分会在厦门召开核心专家讨论会，来自全国各地 20 余名脾胃病知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票，并进行了讨论和修改。

2016年7月，在哈尔滨第28 届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定，并于2016年9月在北京召开了本共识的最后专家定稿会议，完成了本共识意见的制定 (表决选择:1)完全同意;2)同意，但有一定保留;3)同意，但有较大保留;4)不同意，但有保留; 5)完全不同意。

如果＞2/3的人数选择 1)或＞85%的人数选择1)+ 2) ，则作为条款通过) ，最终表决通过。

现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在临床应用中不断完善。

非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗鉴于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是肥胖和代谢综合征（MetS）累及肝脏的表现，大多数患者肝组织学改变处于单纯性脂肪肝阶段，治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的❖首要目标为减肥和改善胰岛素抵IR，预防和治疗代谢综合征（MetS）、2 型糖尿病（T2DM）及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命；❖次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精性脂肪性NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于非酒精性脂肪性NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC 及其并发症的发生。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的疗效判断需综合评估人体学指标、血液生化指标及B 超等肝胆影像学变化，并监测药物不良反应，从而及时调整诊疗方案。

在治疗和随访过程中，建议密切观察患者的生活方式、体重、腰围和动脉血压变化，每隔3~6个月复查血液生化学指标和HbA1c，6~12 个月复查上腹部B 超。

血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提示非酒精性脂肪性NASH 改善也不代表肝纤维化程度不加剧。

通过肝脏瞬时弹性成像、MRS、MRE动态观察肝脂肪变和纤维化程度在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）疗效评估和新药研发中的作用有待明确。

定期肝活检至今仍是评估非酒精性脂肪性NASH 和肝纤维化患者肝组织学变化的唯一标准，治疗非酒精性脂肪性NASH 的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或非酒精性脂肪性NASH 缓解而纤维化程度不加重。

1. 改变不良生活方式减少体重和腰围是预防和治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及其并发症最为重要的治疗措施。

对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。

适当控制膳食热量摄入，建议每天减少2092~4184 kJ（500~1000 kcal）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。

非酒精性脂肪性肝炎的临床特点与治疗[摘要]目的探讨非酒精性脂肪性肝炎的临床特点及诊治方法。

方法本文就146例非酒精性脂肪性肝炎的临床特点进行回顾性分析。

结果NASH患者起病隐袭,多无症状或非特异性症状,且常与肥胖、高脂血症(尤其高甘油三酯)、2型糖尿病并存;肝功能ALT和GGT轻度升高;治疗上降脂、控制血糖与改善肝功相结合。

结论NASH通过纠正危险因素,改善肝功能,增强肝抗氧化能力等治疗,肝功能可恢复正常,但随病程进展有部分演进为肝硬化。

[关键词]非酒精性;脂肪性肝炎;临床特点;治疗非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是一类肝组织学改变与酒精性肝病相类似,但无过量饮酒史(摄入乙醇量＜40g/周)的临床病理综合征。

近年来,NAFLD的发病率逐年升高,并被认为是隐原性肝硬化的主要原因之一,它包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化四种病理类型,近年来,由于生活方式的改变,环境因素的影响,糖尿病、高脂血症、肥胖的发病率升高,NAFLD和NASH相继增多,NASH 的积极防治可阻止慢性肝病的进展,改善NASH患者的预后。

本文就146例NASH 的临床特点进行回顾性分析。

1资料与方法本文146例均为2006年12月至2008年12月我院消化科门诊及病房诊治病例,其中男82例,女64例,年龄24～61岁,平均39岁。

临床诊断均符合中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组制定的非酒精性脂肪性肝病诊断标准,并排除Wilson病、妊娠脂肪肝、Reye综合征和局限性脂肪肝,且无特殊药物使用史。

B 超检查提示有脂肪肝的典型改变作为选取NASH的必备条件,B超条件符合NAFLD诊断标准[1]。

体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高2(m2),按WHO亚太地区标准[2],BMI18.6～22.9kg/m2为正常体质量,23.0～24.9kg/m2为超重,25.0～29.9kg/m2为Ⅰ度肥胖,BMI≥30kg/m2为Ⅱ度肥胖。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。

NAFLD 是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题[3]。

为进一步规范NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[4,9]，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。

其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11]，文中以括号内罗马数字表示，见表1。

表1推荐意见的证据分级本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。

临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。

1流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。

肥胖症患者单纯性脂肪肝（SFL）患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%~8%，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。

非酒精性脂肪肝病的基本管理黄炜燊(V incentW ai -Sun Wong )(香港中文大学内科及药物治疗部、消化疾病研究所、威尔斯亲王医院)收稿日期:2009-12-17 修订日期:2009-12-18作者简介:黄炜燊(1976-),男,副教授,主要从事脂肪肝研究。

【中图分类号】R57515 【文献标识码】A 【文章编号】1001-5256(2010)02-0156-04 非酒精性脂肪肝病(NAF LD )是全球最常见的慢性肝病之一。

在亚洲,大约15%至30%的成年人患有NAF LD [1,2]。

NAF LD 可分为单纯的脂肪变性和非酒精性肝炎(NASH )。

虽然简单的脂肪肝患者有良好的预后,NASH 的病情呈进展性,并增加了肝硬化、肝癌、心血管疾病和死亡的危险性[3]。

NAF LD 患者的肝纤维化及炎症坏死很常见,即使在中国患者也如此[4]。

长期的随访结果显示,高达30%至50%的患者可能有肝纤维化的进展[5]。

NAF LD 的基本管理包括两个部分:评估和治疗。

评估的目的包括确诊,对随之而来的代谢和心血管疾病方面进行检查,并评估肝损伤的程度。

改变生活方式仍然是NAF LD 的治疗的基石。

将来有可能出现相应的药物治疗。

1　评估NAF LD 的诊断通常是简单的。

在肝脏超声或CT 影像学扫描出现“光亮肝”是NAF LD 的通常特点。

但是,酒精性脂肪肝和NAF LD 不能靠影像学检查甚至组织学区分,而区别的就是饮酒史。

NAF LD 亚太工作组建议,NAF LD 的饮酒量定为男性每天少于20g (女性少于10克)[6]。

其他肝病的病原学方面检查包括乙肝表面抗原,丙肝抗体和抗核抗体试验。

NAF LD 与代谢综合征有密切的联系[7]。

NAF LD 患者心血管疾病的风险增加2倍[8]。

糖调节受损是常见的。

在73个无糖尿病史的NAF LD 患者中,分别进行标准的口服葡萄糖耐量试验,糖尿病和糖耐量异常的发现率为33%和29%[9]。