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一例下肢深静脉血栓形成患者的抗凝治疗与护理一、疾病概述下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病。
DVT 可导致下肢肿胀、疼痛、功能障碍，严重时可引起肺栓塞等危及生命的并发症。
二、病因及发病机制1. 病因- 静脉血流滞缓：长期卧床、久坐不动、下肢制动等可导致静脉血流缓慢，增加血栓形成的风险。
- 静脉壁损伤：手术、创伤、静脉穿刺等可损伤静脉壁，激活凝血系统，促进血栓形成。
- 血液高凝状态：妊娠、产后、恶性肿瘤、口服避孕药、肾病综合征等可使血液处于高凝状态，容易形成血栓。
2. 发病机制- 当静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三个因素同时存在时，血液中的血小板和凝血因子容易在静脉内聚集，形成血栓。
血栓可从静脉内膜开始形成，逐渐向管腔延伸，堵塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。
三、临床表现1. 下肢肿胀：是DVT 最常见的症状，多为单侧下肢肿胀，肿胀程度可因血栓的部位、范围和严重程度而异。
2. 疼痛：患肢可出现疼痛，疼痛程度可轻可重，可为隐痛、胀痛或剧痛。
疼痛通常在行走或活动后加重，休息后可缓解。
3. 皮肤温度升高：患肢皮肤温度可升高，与健侧相比有明显差异。
4. 浅静脉扩张：患肢浅静脉可扩张，表现为皮肤表面的静脉明显隆起。
5. 严重并发症：如果血栓脱落，可随血流进入肺动脉，引起肺栓塞，表现为胸痛、呼吸困难、咯血等症状，严重时可危及生命。
四、治疗要点1. 抗凝治疗：是DVT 的主要治疗方法，目的是防止血栓进一步扩大和新的血栓形成。
常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等。
2. 溶栓治疗：对于急性期的DVT 患者，可考虑溶栓治疗，目的是溶解血栓，恢复静脉通畅。
溶栓治疗可采用全身溶栓和局部溶栓两种方法。
3. 手术治疗：对于严重的DVT 患者，如出现股青肿、股白肿等，可考虑手术治疗，如取栓术、滤网植入术等。
4. 其他治疗：包括抬高患肢、穿弹力袜、物理治疗等，可缓解症状，促进静脉回流。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且严重的血管疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致肺栓塞等严重并发症，甚至危及生命。
为了帮助广大医务工作者更好地诊断和治疗 DVT，特制定本指南。
一、深静脉血栓形成的定义和病因深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。
其主要病因包括血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。
常见的危险因素有长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等。
二、深静脉血栓形成的临床表现DVT 的症状和体征因血栓发生的部位、严重程度而异。
常见的表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。
如果血栓位于小腿肌肉静脉丛，症状可能相对较轻；如果血栓累及髂股静脉，症状往往较为严重，甚至可能出现下肢青肿、股白肿。
三、深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会详细询问患者的病史，包括危险因素、症状出现的时间和特点等，并进行体格检查，重点检查患肢的肿胀程度、压痛、皮肤温度和色泽等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的筛查方法，但特异性不高。
如果 D二聚体正常，通常可以排除 DVT；如果升高，则需要进一步检查。
3、影像学检查（1）彩色多普勒超声：是诊断DVT 的首选方法，具有无创、便捷、准确等优点，可以检测静脉管腔内有无血栓、血流情况等。
（2）静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”，但属于有创检查，一般在其他检查不能明确诊断或需要介入治疗时使用。
（3）CT 静脉成像、磁共振静脉成像：也可用于诊断 DVT，但在某些情况下可能不如彩色多普勒超声和静脉造影准确。
四、深静脉血栓形成的治疗1、一般治疗卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
避免按摩患肢，以防血栓脱落。
2、抗凝治疗是 DVT 的基本治疗方法，可以抑制血栓的蔓延和复发，降低肺栓塞的发生率。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等。
溶栓治疗深静脉血栓形成
深静脉血栓形成（dvt），是周围血管的常见病与多发病，可导致肺栓塞，是血液在深静脉内的异常凝结，导致血管管腔阻塞，静脉血流障碍。
近年来人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞（vte）。
深静脉血栓在急性期者可行手术取栓治疗，但绝大多数可经溶栓及抗凝药物等非手术治疗后获得满意效果，溶栓及抗凝治疗仍是治疗深静脉血栓形成的主要方法，关键在于早诊断、早治疗。
1dvt发病因素对于存在导致深静脉血栓形成的高危因素：高龄、肥胖、长期卧床、手术创伤、肿瘤、妊娠分娩、口服避孕药、高血压等人群，应积极进行下肢各关节的活动或小腿腓肠肌的舒缩锻炼，必要时穿弹力袜或弹力绷带，并预防性应用祛聚药物。
一旦出现下肢肿胀，沿静脉走行部位的压痛，应警惕下肢深静脉血栓的发生。
查各项实验室检查、确诊、各项检查中，下肢深静脉彩色多普勒为首选方法。
具有无创、快速、价廉的优点，不仅可了解深静脉的通畅与否，还可了解血流速度、血栓位置的大小及栓塞程度，评定治疗效果。
对于有以上高危因素的病人出现不明原因的胸闷、呼吸困难、心慌、咳嗽等一项或几项临床表现者，应高度怀疑肺栓塞。
深部静脉血栓常见于以下3个部位：（1）下肢肌肉小静脉丛血栓形成；（2）髂股静脉血栓形成；（3）腋静脉锁骨下静脉血栓形成。
下肢深静脉血栓形成的主要原因为血流缓慢，血液高凝状态，静脉壁受损有关，右髂动脉横跨左髂静脉是左下肢多发病的解剖学因素。
2dvt的诊断（1）临床症状和体征：患肢水肿、疼痛、皮温升高，
浅静脉怒张，腓肠肌挤压征（+），股三角区压痛；（2）彩色多普勒超声检查：本法无创性，可以确定栓塞部位，栓塞程度，管腔狭窄，可反复检查，方便、有效；（3）下肢静脉造影：分上行性和下行性静脉造影术，前者显示浅静脉由下而上充盈，检查下肢静脉有无阻塞，后者检查静脉瓣膜功能。
（4）磁共振静脉显像。
3 dvt的治疗方法
3.1溶栓治疗的目的是期望恢复下肢静脉机能，一旦明确诊断，应立即应用有效的溶栓药物，越早效果越好，有利于恢复血流通畅和保持正常的瓣膜功能，3天以内的新鲜血栓和非闭塞性血栓是溶栓的最好适应证。
3.2一般处理（1）卧床休息：通常卧床7～14天，过长时间不仅不能减少肺栓塞的发生，而且可能导致其他部位静脉血栓形成；（2）抬高患肢：20°～30°，有利于静脉血液回流，减轻肢体肿胀，避免过度伸展；（3）硫酸镁或芒硝、大黄外敷，理疗；（4）保暖，避免室温过低导致血管痉挛。
3.3药物治疗（1）溶栓治疗：尿激酶20万u溶于生理盐水或5%葡萄糖液250ml静滴，在30～60min内滴完。
每日2次，疗程7～10天。
剂量依患者年龄、体重状况及体重指标进行调整，注射部位选患肢远端扩张浅静脉、小隐静脉分支，大腿中上1/3处加压
60mmhg。
（2）祛聚治疗：低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液10～20ml静脉点滴。
（3）抗凝治疗：用低分子量肝素钙（速避凝4100u）每12h皮下注射，连用7～10天。
使用时必须测定凝血酶
原时间，超过正常1倍停用。
（4）华法令：待溶栓治疗效果明显改善后，改用口服华法林，第1天7.5mg，第2天5mg，第3天2.5mg 维持量。
每周2次测定凝血酶原时间，国际标准化比值（inr）在2～3之间、凝血酶原时间是正常测定值的1.5～2.5倍为标准。
抗凝时间待病人症状完全消失，恢复正常生活，一般1～3个月左右，方可停药以防止复发。
（5）小剂量阿司匹林每次100mg，每日1次口服，也能起到预防治疗作用。
治疗期间测量患肢周径（膝关节上、下15cm处）。
4讨论本病的致病因素高龄、肥胖、手术，其是糖尿病、高血压、动脉硬化、长期卧床、瘫痪等病人更应重视。
对于上述高危人群应加以预防：（1）长期卧床休息的内科患者，给予小剂量肝素进行预防性治疗；（2）对于髋骨骨折、骨盆骨折、中老年人经受外科手术的患者，给予外部充气加压，使用肝素或双氢麦角胺进行预防性用药；（3）加强被动活动，促进局部血液循环对于上述2种情况均适用。
尿激酶是内皮细胞产生的蛋白酶，主要在肝脏代谢，可激活“凝胶状态”的血浆元素，使血栓从内部溶解，同时还可激活血液循环中“凝胶状态”的血浆元素，使血栓从表面溶解，对静脉血栓尤佳。
目前尿激酶的治疗量无统一规定，传统用量不定，有增加剂量趋势，增大溶栓药物用量可提高溶栓效果，但出现并发症亦随之增加，常用剂量5000～10000u,总量50万单位以内，笔者对于2例肺栓塞患者，用尿激酶进行了溶栓治疗，用药后肺部呼吸困难、胸闷等明
显好转，但1例子宫切除患者用药10天后，腹腔内出现血肿，血红蛋白进行性下降，故应引起高度重视，在用药剂量和方法选择上应个体化，根据临床表现和血液等检查进行调整。
参考文献
[1] 张萍，谢小娟，朱礼凤。
深静脉血栓治疗（附10例报告）《中华现代外科学杂志》> 2011年1月8卷1期。
