360度直肠腔内超声在肛肠疾病中的应用
一、概述
360度直肠腔内超声为将超声探头引入体内有关管道、腔道、体腔从内部直接显示诊断疾病的医学分支。
由于插入探头接近病变，缩短声路而降低声衰减。
故可采用高频技术，明显提高了图像的分辨率及细小病灶的识别。
这些性能在常规超声中是无法达到的。
它属于介入超声的一种，随着超声技术的发展，近年来在临床各科得到了广泛的应用，而360度直肠腔内超声，在肛肠疾病的诊断中更是有一定的优越性，特别是肛周脓肿、高位复杂性瘘管、直肠癌、直肠异物等疾病的诊断具有准确、非创伤性、操作简便、快捷，在临床上有较好的推广价值。
二、360度直肠腔内超声的内容
虽然早在20世纪5O年代就首次描述了腔内超声，但是只是在过去的10年中才认识到腔内超声检查肛管直肠结构的价值，目前在国内尤以消化系统中的胃、十二指肠内镜，经食道超声心动图，血管腔内超声，妇产科经阴道超声，泌尿系统腔内等开展较多，360度直肠腔内超声在综合医院开展较少。
国内只有少数医院近年来配备了这项特殊检查，它的主要特点是实时超声的监视和引导下，完成各种特
殊的操作，以达到诊断和治疗的目的。
三、检查方法
使用360度直肠腔内棒式探头超声，频率12.5MHZ，探头附着于圆棒的传感器的尖端，下接手柄，它适用直肠中下段和肛管的检查。
l.检查前准备;清洁肠道，让膀胱轻度充盈，取左侧卧位，直肠指诊了解肛门、肛管、直肠有无肿块、出血、狭窄或周围有无异常。
2.棒式硬探头需外套一次性乳胶套，下段用橡皮筋扎紧固定，以便使套薄膜紧贴敷于探头晶体表面，套外涂土超声耦合剂，患者双腿紧贴胸前，在肛门松弛的状态下将探头缓缓插入肛管直肠，转动探头并调节深度与方向，探头尖端尽可能远，寻找直肠前壁，以前列腺、尿道、或阴道腔，在截结石位的正中(1 2点)标记法记录，当探头插入直肠后，使探头显示位于近场的直肠壁，有助于观察肠壁结构。
四、直肠腔内超声检查适应症
l.便血、腹泻、腹痛、除外肛门疾患、其原因不明、怀疑肛管直肠或盆腔病变者。
2.占位性病变需要明确与肠壁的关系，鉴别是肠腔内、肠壁间还是肠壁外。
3.实质性肿瘤对明确形态大小、病变范围、有无浸润、浸润的层次、肛周有无肿大淋巴结及对恶性肿瘤判断分期等。
囊性病变判断位置形态大小外，疑脓肿者需了解有无窦道形成寻找内囗。
4. 会阴部组织病变，在直肠腔内引导下定位取组织活检。
5. 病变组织关系与括约肌或腹腔的比邻是否受累。
6. 直肠癌术后随访观察，吻合上有无病变，评价效果。
7. 直肠癌高危人群的普查。
五、正常直肠声像图
横切面;肠壁呈环状，直肠瓣向腔内突起，纤维柔软、光滑、回声均匀，高频探头可显示内部的层次。
肠壁自内而外同心圆样，依次为黏膜层一肌层一浆膜层。
以周围脏器作为定位标志。
男性可见精囊、前列腺;女性可显示子宫体、宫颈、阴道或偶见卵巢。
六、肛门直肠周围脓肿及肛瘘声像图
“众所周知”肛门直肠周围脓肿是常见的肛周疾病，这些脓肿绝大部分是由肛管、直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染的结果。
临床上较为常见。
由于感染蔓延播散的途径广泛，故要尽早诊断与治疗，尤其对不典型早期未形成脓腔者的诊断更需进行360度直肠腔内超生检查。
能够清楚地观察常规体外探头扫描所无法见到的脓肿及瘘管，能够清晰地分辨肛管直肠各层次结构，同时亦可显示肛管直肠及其周围正常组织和异常病变，分辨率可达到2-3mm。
因此能够准确判断肛瘘之主管位置及走向，支管个数及分布，波及腔隙位置和范围，及其与肛管直肠壁之关系，可靠的影像学方法。
在超声图上，肛门括约肌显示为：内括约肌呈圆弧形，围绕肛门显示为低回声图像，该层非常薄;外括约肌皮下部，在内括约肌的最内侧，因此呈明显的圆弧形低回声图像;外括约肌浅部，其形状与内括约肌回声明显不同，容易鉴别;外括约肌深部，显示在外括约肌浅部的同一位置，在外括约肌浅部的内侧呈圆弧形围绕肛门。
因此肛周
脓肿及肛瘘声像图特征为，急性期病变区域呈略低回声，菱形或不规整形，边界不清楚，当脓肿形成时边界倾向清晰，壁厚薄不均匀，自中部向周边液化，内部回声杂乱伴强回声光点。
肛瘘瘘道360度直肠腔内超生显像纵切面为低回声条状暗带暗区回声，横切面呈圆形或椭圆形低回声光团，波及腔隙早期伴有脓液者呈囊形，晚期因纤维蛋白析出，呈低回声与高回声混合存在的不均质光团，边缘模糊。
部分肛瘘可直按探查到肛瘘内口，少数肛瘘内口亦可在内括约肌上显示为连续性中断之小缺损。
当脓肿破溃或切开引流后脓腔消火，局部区域逐渐呈相对强回声，有时合气体样强回声。
慢性复发者病变区可呈相对强问声或低回声，通常为不规整管腔结构，为窦道形成所致。
七、直肠癌腔内显像特点
直肠癌多好发于40岁以上的男性，病变多在直肠下2/3部位。
血便是直肠癌的主要症状之一，伴有人便习惯的改变，腹泻、黏液血便，常误认为是肠炎、肛裂或痔。
其声像图表现为：肠壁呈环状或半环状增厚及强弱不等的实质性光团影，内部回声及不均匀，表面凹凸不平，边界不规整。
形态上可分为溃疡型、菜花型、狭窄型、或弥漫浸润型，底部浸润肠壁较深，基底部几乎与突入肛内的肿块等宽，肠壁层次消失，周边呈碟状增厚，边缘降起向外翻，此声像图需与内痔、肛瘘、肠炎鉴别。
因此360度直肠腔内超声是直肠癌术前检查和术后监测的最佳方法。
八、讨论
根据我院360度肛管直肠腔内超生观察，该方法具有很高的敏感性与特异性，更能够有效地提高在肛肠疾病中诊断质量，从而能够更好地指导临床，为临床手术定位，术式及时的选择和正确处理，减少损伤提供有力的参考依据，极大的提高了一次性手术治愈率，缩短疗程，减少痛苦。
360度肛管直肠超生检查法明显优于探针法、X线造影法，尤其对于伴有脓腔者，效果尤佳。
九．现在各医院肛肠科以往情况及现状：
医院肛肠科检查的病人每周人需做360度直肠腔内超声。
现性的收费 130元/例。
每月能产约万元的经济效意。
但是，由于无专职的医生经行分攻此亚专业。
造成大量的病人流失。
如专业化此亚专业，将能容易的提高此项工作的经济效意。
而目前，此类检查无法开展。
十．存在的问题：
1．不能常规的进行360度直肠腔内超声检查、诊断、治疗工作。
2．缺少一个必需的场所。
3．却乏一个专业的学术梯队。
4．缺少360度直肠腔内超声设备。
综合发展、临床应用、应用范围、效益分析。
以及我们通过市场调查论证及专家咨询，建议购置360度直肠腔内超声以便于有效、可靠、权威地开展临床诊治及科研工作。
为确保医院在该研究领域保持先进地位、创造良好条件。
北京东方医院肛肠科 2009年8月2日。
