血管性认知障碍的早期识别与治疗-通用版

血管性认知功能障碍早期发现及干预的研究进展血管性认知功能障碍（VCI）指由脑血管危险因素以及明显或不明显的脑血管病导致的不同认知障碍综合征，本文概述VCI的类型、发病机制、早期诊断、影像学表现及治疗方法，并结合影像学对VCI的早期发现及干预研究进行探讨。

标签：血管性认知功能障碍；干预；神经介入；脑灌注随着脑卒中发病率不断上升，认知障碍患者日益增多，约1/2的患者可能出现卒中后认知障碍，约1/3的患者可发展成痴呆[1]。

因此如果在轻度阶段识别认知障碍，并进行早期干预，则有可能延缓甚至阻止痴呆的发生。

早期一些血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的干预研究都倾向于减少血管性危险因素及对症治疗[2]，但可能存在患者依从性不好、不良反应多、疗效不确切等缺陷，随着神经介入的发展，针对脑动脉硬化的血管内支架治疗能够有效避免手术创伤，适应证广，疗效确切，并发症少，在促进患者神经功能恢复及改善生活质量方面有重要意义。

1 VCI的类型根据临床表现VCI可分为血管性非痴呆性认知功能障碍（VCIND），血管性痴呆（VD）和伴有血管因素的阿尔茨海默病（AD）（混合性痴呆），根据病变部位分为皮质型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、关键部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮质下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）[3-4]。

2 VCI的发病机制VCI的主要病因为脑血管病变后导致的脑组织损害，各种脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、脑血管炎症等）最终均可导致脑血管病变，血管管腔狭窄或闭塞，引起相应灌注区组织低灌注、梗死、功能障碍，出现认知损害症状，是VCI最直接的发病机制。

3 VCI的早期诊断3.1 诊断标准目前尚无可操作性的国际普遍接受的轻度VCI早期诊断标准，综合加拿大健康和衰老研究[5]、悉尼卒中研究[6]以及贾建平[7]研究，VCI诊断标准主要有以下几点：①有脑血管病危险因素或脑血管疾病；②认知功能损害呈波动性发展；③记忆力相对保留或损害较少，注意和执行等认知功能受损较重；④脑血管病与认知功能损害之间有因果关系，并除外其他疾病；⑤达不到痴呆诊断标准。

·指南与共识·655中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期在过去的30年中，随着人口老龄化的加剧，我国老年期痴呆的患病率显著增加。

在65岁以上的老年人群中，轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中42.0%是由脑血管病和血管危险因素所致；而在所有的痴呆病例中，血管性痴呆（vascular dementia，V aD）约占20%，是除阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）外最常见的痴呆类型[1],已造成严重的社会负担与医疗负担。

基于近年来国内外的痴呆研究进展与诊治指南，结合我国实际情况，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会正式发布了《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[2]。

相较于2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》[3]，新版指南对血管性认知障碍的定义、分类、诊断、预防及治疗等各个方面做出了全方位的更新。

新版诊治指南的推出，旨在更新临床医师对血管性认知障碍的认识，并为痴呆诊治方案的制订提供参考。

本文将对新版指南进行简要解读。

1　血管性认知障碍定义与分类1.1　定义　由于国际上目前尚缺乏统一的诊断标准，除了最被广泛使用的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）外，最近的一些诊断标准中也使用了不同的术语，如血管性神经认知障碍（vascular neurocognitive disorder，VaNCD）、血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCD）等表述[4]。

本版指南仍然使用VCI这一概念，定义如下：VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍[2]。

该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。

神经病学与神经康复学杂志2010年3月第7卷第1期J N e u r ol N eur or ehab i l，M ar ch2010，V01．7．N o．1血管性认知功能障碍的诊断与治疗刘溪。

章军建(湖北省武汉市武汉大学中南医院神经内科，武汉430071)血管性痴呆(vascul ar de m e nt i a，V aD)是仅次于A l z hei m er病(A l z hei m er's di s ease，A D)的第二位重要痴呆病因。

然而，随着对认识障碍的形式、严重程度和脑组织损害等方面研究的深入，人们发现以A D为模式的V a D诊断标准存在明显缺陷，例如，主要强调学习新知识和记忆功能的障碍，而不是典型V aD所伴有的运动迟缓和执行功能障碍。

另外要求认知障碍应达到影响日常生活能力的程度，而且需要认知障碍与影像学改变之间存在时间关联性，这会影响脑血管性疾病所致认知障碍的早期诊断，低估其发病率，延误患者的早期预防和治疗。

为此，H achi nski 和B ow l er在1993年提出了血管性认知功能损害(vas cul ar cogni t i ve i m pai r m ent，V C I)的概念¨。

o综述目前认为，V C I包括三种情况：血管性非痴呆认知功能障碍(vas cul a r cogni t i ve i m pai r m ent n o dem en—t i a，V C I N D)；V a D；伴有血管因素的A D(即混合性痴呆)¨’。

因此，V C I比V aD所包括的范围更加广泛，它包括了血管因素所引起的所有认知功能障碍，尤其是V C I N D的提出，为血管病所引起的认知功能损害的早期预防和干预提供了理论依据。

加拿大健康和老年研究中心(C SH A)的调查表明，V C I在65岁以上老年人中的患病率约为5％。

V C I发病率随年龄的增长而增长，其中在65—84岁老年人中V C I N D 所占比率最高，85岁以上者混合性痴呆和血管性痴呆则逐渐升高∽o。

血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。

VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。

我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。

VCI的分类VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。

1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。

Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。

但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。

此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。

通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。

虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。

2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。

据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。

推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。

VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。

血管性认知功能障碍任中秀辽宁本澳市铁路医院神经内科本溪117000血管性认知功能障碍(VCI)最初由Flicker等人提出，包括与缺血性脑血管病有关的所有各种方式和不同程度的认知功能损害.目前尚无有关VCI的病理学诊断标准，病理学资料仅可在临床诊断之后用以支持或证明疾病的存在。

随着我国老龄化人员的增加，VCI不断上升，对VCI研究成为现今的重大课题。

VCI是一个广泛的临床病理范围，各种血管病因和血管病理改变所致的各种类型VCI 的临床表现有很大区别。

VCI的病理改变以白质损害为主，在组织病理学上，白质损害表现为病灶性病变与弥漫性病变。

两者呈现不同比例或不同程度组合。

其临床特征与病理改变关系还有待研究[m。

轻微的病理学改变包括脑血管病变，嗜银颗粒(AGs)及lewy小体出现，新皮层的老年斑(SP)，以及颖叶腹内侧出现神经元纤维缠结(NFTs)。

一般认为，各种原因引起的脑缺血是认知功能障碍的病理基础，且大多是微小的，包括急性微出血或小出血灶，微梗死，腔梗或小灶状的缺血或出血性梗死[m。

有意义的是皮层下弓状纤维和麟服体常常是相对保留的区域。

1关于分类标准对VCI尚无统一的分类标准，目前，多将VCI分三个临床亚型:(1)血管性非痴呆认知功能障碍(CIND);(2)血管性痴呆(V AD) ; ( 3)混合性痴呆(MD) e2血管性认知功能障碍的影像学表现与病变部位、体积和数量相关。

小的体积((1^}30m1)也可致痴呆，如在丘脑部位;但在皮层下各部位，梗死灶的数量与认知障碍的相关性比体积更为密切。

在MRI上可见脑室扩大，白质内有多发的长T,、长T:信号。

皮层萎缩，海马萎缩。

正电子发射断层扫描(PET)发现额叶、颖叶、杏仁核和丘脑的氧代谢降低[3〕。

大多数认知障碍的患者，从病史中可发现有感情淡漠、定向障碍、人格改变，以及自我注意的减退等方面的变化。

在临床研究中，对脑组织进行CT扫描或MR影像学观察，通常可见进展缓慢的大脑皮质弥漫性萎缩，其特点是脑沟变宽和侧脑室扩大。

认知障碍疾病的早期识别与康复策略一、认知障碍疾病及其早期识别随着人口老龄化进程的加速，认知障碍疾病逐渐成为全球面临的重要问题。

认知障碍疾病是指在中枢神经系统功能受损的情况下，包括认知能力下降和行为失常等表现。

常见的认知障碍疾病包括阿尔茨海默病、帕金森病和血管性痴呆等。

因此，早期识别成为有效应对这些疾病的关键。

1.1 早期识别的重要性认知障碍疾病早期识别对于患者及其家属至关重要。

早期发现可以提供治疗干预的机会，减缓甚至延缓患者认知能力退化速度。

此外，及时采取综合管理措施，不仅可以提高患者生活质量，还可减轻家庭负担，并降低对医保资源的消耗。

1.2 早期识别的方法目前，早期识别认知障碍疾病主要通过临床评估和神经影像学检查来完成。

常用的工具包括印象量表、认知测验和神经心理学评估等。

通过对患者认知能力、记忆力、语言能力等方面进行全面评估，可以帮助医生确定其是否存在认知障碍疾病。

二、认知障碍疾病的康复策略2.1 药物治疗目前，药物治疗是认知障碍疾病的主要手段之一。

针对不同类型的认知障碍疾病，医生会选择合适的药物进行治疗。

例如，阿尔茨海默病患者通常会采用胆碱酯酶抑制剂，它可以增加脑内乙酰胆碱含量，改善相关功能。

2.2 认知训练认知训练是认知康复中重要的一环。

通过针对患者特定认知功能缺损，进行有计划、有序的训练，可显著提高患者的认知能力。

常见的训练项目包括记忆力训练、注意力训练和语言恢复等。

在实施过程中，需要针对每个患者的特点进行个性化设计，以提高训练效果。

2.3 心理支持对于认知障碍疾病患者及其家属来说，提供心理支持至关重要。

在康复过程中，由专业的医生或心理咨询师提供情感交流和心理援助，可以缓解患者和家属的压力，并帮助他们建立积极健康的心态。

2.4 社会参与社会参与是认知康复过程中非常重要的一环。

通过参加社区活动、志愿活动、兴趣班等方式，可以帮助患者更好地融入社会，并提升其自信心和自我满足感。

2.5 营养调理适当的饮食结构调整也对认知康复起到了积极作用。