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第九章妊娠合并外科疾病0.2％～2.2％的妇女妊娠期发生某一疾病需要外科处理。
由于妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖改变。
使外科疾病的诊断和处理更为困难，加重了对母儿的潜在危险。
我们不但要掌握外科疾病对孕妇的影响，还应了解疾病处理过程中对胎儿的危险性。
因此妊娠合并外科疾病往往很难按常规进行诊断和治疗，需要与外科医生一道，针对手术时机与方法、麻醉方式及用药等问题进行协商，降低疾病对母儿的危险。
第一节急性阑尾炎急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症。
文献报道，妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，急性阑尾炎占2／3.孕期急性阑尾炎的发病率为1／1000～1／2000，其中80％以上病例发生于妊娠中晚期。
由于妊娠中、晚期阑尾位置改变及临床体征与非孕期不一致，诊断较非孕期困难，误诊率较高，孕妇死亡率可高达4.3％，较非孕期急性阑尾炎高2％。
医`学教育网搜集整理在无其它并发症的急性阑尾炎中，流产率为11.1％，而并发腹膜炎时，胎儿死亡率高达35％。
因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。
妊娠期阑尾位置的变化1 在妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，阑尾根部在右髂前上棘至脐连线中外l／3处（麦氏点）。
随妊娠周数增加，因子宫增大，盲肠和阑尾的位置也随之向上、向外、向后移位。
在妊娠3个月末位于髂嵴下2横指，5个月末达髂嵴水平，8个月末上升至髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。
随盲肠向上移位的同时，阑尾呈逆时针方向旋转，被子宫推向外、上、后方，阑尾位置相对较深，常被增大的子宫所覆盖。
于产后l0～12日才恢复到非妊娠期水平。
（图9 1）妊娠期阑尾炎的特点妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期由于阑尾位置的改变阑尾炎体征常不典型，炎症不易包裹与局限，常形成腹膜炎。
阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多1.5～3.5倍。
其原因为：①妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强，组织蛋白溶解能力加强；②增大子宫将腹壁与炎症的阑尾分开，使腹壁防卫能力减退；③子宫妨碍大网膜的游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用；④炎症波及子宫可诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；⑤妊娠期阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机。
9第九章妊娠合并内外科疾病一、填空题1、妊娠期血容量较妊娠前增加约__________，显著加重了心脏负担。
血容量增加在孕__________周达高峰。
2、妊娠合并心脏病的病人，发生心力衰竭的最危险时期是__________、__________、__________，临床上应予密切监护。
3、妊娠合并心脏病病人，心功能正常，应在__________入院待产。
4、妊娠合并心脏病病人，__________可经阴道试产；__________应考虑剖宫产。
5、慢性肾炎病程较长，已有明显高血压,血压>__________mmHg，及中、重度肾功能不全,血肌酐>__________μmol/L的妇女，不宜妊娠。
6、妊娠合并急性肾盂肾炎病人，应选用对胎儿影响较小的广谱抗生素抗感染，治疗最少维持__________周，且维持每日尿量在__________ml以上。
7、妊娠期2次或2次以上空腹血糖≥__________mmol/L者可诊断为糖尿病。
8、50 g糖筛查：一般在周进行，有症状者可在孕早期进行。
若血糖≥__________mmol/L（或__________mg/dl）为50 g葡萄糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖耐量试验。
9、75 g糖耐量试验是指空腹12 h后，口服葡萄糖粉75 g,测空腹血糖及服糖后1 h、2 h、3 h 4个点血糖，正常值分别为__________、__________、__________、__________mmol/L。
有两项或两项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。
仅一项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
10、糖尿病患者妊娠期饮食控制，以血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。
饮食及药物治疗后血糖控制良好标准为：空腹及三餐前血糖值：__________mmol/L、三餐后1 h血糖__________mmol/L、餐后2 h血糖__________mmol/L。
11、妊娠期贫血的诊断标准不同于非妊娠妇女，我国采用的标准是血红蛋白<__________g/L，红细胞计数<__________×1012/L，或血细胞比容<__________。
《妇产科学》（第九版）教学大纲Obstertrics and Gynaecology一、课程说明课程编码课程总学时73（理论总学时40/实践总学时33）周学时（理论学时/实践学时）学分3.5课程性质专业必修课适用专业临床专业1、教学内容与学时安排表章节内容学时章节内容学时第一章绪论自学第十七章外阴色素减退性疾病自学第二章女性生殖系统解剖自学第十八章外阴及阴道炎症0.3第三章女性生殖系统生理2第十九章子宫颈炎症0.2第四章妊娠生理 1.5第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核1第五章妊娠诊断0.5第二十一章子宫内膜异位症与子宫腺肌病2第六章产前检查与孕期保健自学第二十二章女性生殖器发育异常自学第七章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿手术自学第二十三章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病0.5第八章妊娠并发症第二十四章外阴肿瘤自学自然流产1第二十五章子宫颈肿瘤2异位妊娠1第二十六章子宫肿瘤2妊娠期高血压疾病2第二十七章卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌2妊娠期肝内胆汁淤积症0.5第二十八章妊娠滋养细胞疾病2早产0.5第二十九章生殖内分泌疾病第九章妊娠合并内外科疾病异常子宫出血 1.5心脏病1闭经1糖尿病1多囊卵巢综合征1病毒性肝炎0.5绝经综合征0.5性传播疾病1第三十章不孕症与辅助生殖技术1急性阑尾炎自学第三十一章计划生育自学第十章胎儿异常：胎儿窘迫、多胎妊娠 1.5第三十二章性及女性性功能障碍自学第十一章胎儿附属物异常：前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破2.5第三十三章妇女保健自学第十二章正常分娩2第三十四章妇产科常用特殊检查自学第十三章异常分娩2第三十五章妇产科内镜自学第十四章分娩期并发症2第十五章产褥期与产褥期疾病－产褥感染0.5第十六章妇科病史及检查自学教学进度安排序号内容所属章节学时1女性生殖系统生理第三章2 2妊娠生理、妊娠诊断第四、五章2 3自然流产，早产，胎膜早破第八、十一章2 4妊娠期高血压疾病第八章2 5心脏病、糖尿病第九章2 6性传播疾病、病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症第八、九章2 7前置胎盘，胎盘早剥第十一章2 8正常分娩第十二章2 9异常分娩第十三章2 10胎儿窘迫、多胎妊娠、产褥感染第十、十五章2 11分娩期并发症：产后出血，羊水栓塞，子宫破裂第十四章2 12异位妊娠、不孕症与辅助生殖技术第八、三十章213生殖器炎症、盆腔器官脱垂第十八、十九、二十、二十三章214子宫内膜异位症与子宫腺肌病第二十一章215子宫颈肿瘤第二十五章216子宫肿瘤第二十六章217卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌第二十七章218妊娠滋养细胞疾病第二十八章219异常子宫出血、绝经综合征第二十九章220闭经、多囊卵巢综合征第二十九章2妇产科学是专门研究女性生殖系统生理、病理变化以及生育调控的一门临床学科。
妊娠合并内外科疾病随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，人们的婚育观念和生育年龄逐渐改变，妊娠高龄、多胎和合并疾病的妊娠日益增多。
同时由于内外科疾病治疗水平不断进步，各种疾病的治愈率不断提高。
但妊娠合并内外科疾病仍然是妇产科医生面临的严峻挑战。
妊娠合并内科疾病高血压疾病妊娠期高血压疾病是指孕妇的收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，起病时间在妊娠后20周以后，或早期（妊娠后20周以前）血压正常，但由于孕期生理变化或第二次妊娠所致，血压升高了。
孕妇的高血压病分为三型：孕前已经存在的高血压病、妊娠期新发高血压病和妊娠期高血压病合并前两种疾病。
高血压病在妊娠期的并发症有早产、胎盘早剥、子痫前后期等。
糖尿病妊娠期糖尿病是指妊娠期间发生的或初次发现的糖尿病。
妊娠期糖尿病的流行率逐年上升，其轻重程度随病情而定，对胎儿、母体均有不良影响。
妊娠期糖尿病易并发孕期高血压和妊娠糖尿病胎儿宏大症，患者必须在医生的指导下进行遵守饮食控制、运动量控制、用药治疗、个体化监测等。
心脏病妊娠期出现心脏病者占妊娠妇女的0.5%～3%。
如二尖瓣脱垂、心房颤动、心脏先天畸形等，严重者可导致孕妇和胎儿死亡。
对于孕妇，相关医院会结合手册和一对一的诊疗，制定适合的治疗方案，一旦发现异常情况，及时转诊至医院维护。
妊娠合并外科疾病肿瘤妊娠合并肿瘤的出现机率约为每1000例妇女中3~5例。
宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌和恶性黑色素瘤是多发肿瘤。
绝大多数患者都可以接受治疗并且生产，但如果癌症在妊娠期间进展迅速，则可能导致早产或自然流产，需要进行手术治疗或提前分娩。
甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病是指在妊娠期出现的甲状腺功能异常，包括甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。
甲状腺功能异常容易影响母婴健康，如分娩阶段难产、新生儿低体重等。
如果患者曾经患有甲状腺导致的疾病，应该在怀孕前进行咨询，而对于怀孕后才发现的甲状腺疾病，建议及时就医。
任何一项医学技术和治疗方法都没有100%成功的保证，妊娠合并内外科疾病会对母婴的健康和生存带来潜在风险。
《妇产科学》（第九版）教学大纲Obstertrics and Gynaecology一、课程说明课程编码课程总学时73（理论总学时40/实践总学时33）周学时（理论学时/实践学时）学分3.5课程性质专业必修课适用专业临床专业1、教学内容与学时安排表教学进度安排妇产科学是专门研究女性生殖系统生理、病理变化以及生育调控的一门临床学科。
包括产科学、妇科学和计划生育学。
产科学是一门研究女性在妊娠期、分娩期以及产褥期全过程中孕产妇、胚胎及胎儿发生的生理和病理变化，并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。
妇科学是一门研究女性非妊娠期生殖系统生理和病理改变，并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。
计划生育学在我国是一门独立的亚学科，主要研究生育的调控，包括生育时期的选择、生育数量和间隔的控制及非意愿妊娠的预防和处理。
在妇产科学教学中，要求教师充分发挥主导作用，授课条理分明，突出重点,结合国内外新动态、新成就、理论你们实际，启发学生独立思考、调动并培养他们分析问题和解决问题的能力。
要始终按照三基（基本理论、基本知识和基本技能）和三严（严肃态度、严格要求和严密的方法）的要求，培养学生的自学能力，为做好临床医生、妇产科医生、妇婴保健、计划生育工作和进行医学科学研究打下基础。
教学内容分三级要求，第一级为学生必须掌握的内容，教师应在理论课重点讲授；第二级为熟悉的内容，进行选择性讲授；第三级为了解内容，主要为学生自学。
强调教师在讲课中适当介绍本学科的新进展及动态，适当进行双语教学。
增加学生自学的内容，此部分内容可在见习、实习课中补充讲解。
2、课程教学目的与要求：通过本课程学习，培养学生掌握妇产科学的基础理论，基本知识和基本技能，为做好妇女保健，计划生育工作和进行医学科学研究打下基础。
3、本门课程与其它课程关系：妇产科学是医学科学的组成部分,它与解剖学、病理学、病理生理学密切相关, 它基于内、外科学,又是一门非常独立的学科。
妊娠合并心脏病诊疗常规 【概述】妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%~4%，随着风心病的减少，先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病，这是由于随着诊疗技术的不断提高，风湿热得到及时治疗，而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年，这些患者将面临妊娠期的严重考验。
由于妊娠期生理变化，血容量增加及变化增加了心脏负担，尤其是妊娠32—34周、分娩期及产后3天内（尤其24小时内）是心脏负担最重的三个阶段，易于发生心力衰竭。
产科大夫应与内科医生密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理，以决定最佳处理方案。
诊断（一）临床表现1、器质性心脏病史或严重妊娠并发症。
2、心力衰竭临床表现：心慌、气短、呼吸困难，夜间端坐呼吸等。
3、检查：两肺底部湿罗音，心脏杂音，心率失常等。
4、心脏超声波、胸部X线、心电图表现心脏增大。
（二）辅助检查1、血常规：妊娠早、晚期及住院时各1次。
2、胸部X线检查，妊娠期必要时摄片。
3、心电图：常规检查。
4、超声心动图检查。
5、心脏Holter检查。
（三）妊娠合并心脏病的种类1、先天性心脏病：1 / 28（1）左向右分流型先天性心脏病：房缺、室缺、动脉导管未闭。
①房缺：缺损面积<1.0cm2多无症状，可耐受妊娠和分娩。
缺损>2cm2孕前应手术矫治。
听诊：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，P2亢进。
②室缺：缺损面积<1.0cm2，可耐受妊娠和分娩。
缺损面积较大，妊娠期危害性大，孕早期行人工流产终止妊娠或孕前应手术矫治。
听诊：胸骨左缘第三、四肋间有响亮而粗糙的全收缩期返流行杂音伴有震颤，P2亢进。
③动脉导管未闭：听诊：胸骨左缘第二肋间有连续性机器样响亮杂音。
（2）右向左分流型先天性心脏病①法洛氏四联症：室缺、肺动脉口狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚，胸骨左缘第二、四间隙喷射样收缩期杂音。
②艾森曼格综合征：室缺、房缺或动脉导管未闭伴有肺动脉高压、右心室肥厚，原有左向右分流杂音消失，肺动脉区有喷射样收缩期杂音。
