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术后甲状旁腺功能减退症管理专家共识术后甲旁减长期治疗完整版近日，由中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会专家组织撰写的《术后甲状旁腺功能减退症管理专家共识》于《中华内分泌代谢杂志》发布，为因甲状腺疾病、原发性甲旁亢和慢性肾脏病继发性甲旁亢患者行甲状腺或甲状旁腺手术后出现甲旁减的管理提供指导建议。
通讯作者为中国医学科学院北京协和医院基本外科廖泉教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科刘建民教授。
甲状旁腺功能减退症（甲旁减）是一种由于甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）合成或分泌不足，导致出现以低钙血症为生化特征的临床综合征。
其定义为当低血钙（离子钙或白蛋白校正血钙降低）时，在至少间隔2周的情况下，2次PTH测值低于正常或检测下限，或不恰当地处于正常范围内。
术后甲旁减是其最常见病因，约占所有甲旁减的75%，同时也是颈前手术，尤其是双侧甲状腺切除手术的最常见并发症之一。
因原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）而切除1个或多个甲状旁腺后，也会出现甲旁减。
术后甲旁减发生的危险因素涉及患者颈部疾病性质（甲状腺癌、Graves 病）、术前血电解质、PTH水平、维生素D（VitD）状态、基础疾病（如肥胖等）和颈部手术范围（甲状腺全切、同时切除甲状腺和甲状旁腺、多次颈部手术、双侧颈部探查等）等。
而术后监测、各种纠正甲旁减治疗措施的实施、患者对治疗的依从性和疗效及不良反应也都会影响疾病的发展。
术后甲旁减可急性发生或为短暂性，常于术后4~6周缓解，一般不超过6个月。
以在低血钙或低白蛋白校正血钙的情况下，术后测不到血清PTH 或PTH水平低下，或PTH水平不恰当地处于正常范围内少于6个月定义为短暂性术后甲旁减，其约占甲状腺全切手术患者的25%~30%。
对于慢性或持续性术后甲旁减的时间定义，大多数研究及指南以术后6或12个月为界。
如果颈部手术后12个月，血钙水平仍低于正常，或需要补充钙剂、普通维生素D或活性维生素D才能维持血钙正常，则可诊断为持续性甲旁减。
・综述・青霉素皮试现状王晓川 [案语] 人们会问:既然中华人民共和国药典明文规定注射青霉素前必须先做青霉素皮肤试验,并对皮试的方法作了明确的规定,为什么还要讨论青霉素皮试的必要性和发表《青霉素皮试现状》的综述呢?从学术的角度出发,我们认为人们对事物的认识总是受到一定时间、条件限制。
随着科学技术的发展以及人们对事物本质的深入了解,有必要对最初的认识进行评估,即再认识。
原来的认知可能仍然是完全正确的;也可能其中部分是正确的,部分内容需要修正;另一种情况可能原来的认知完全是错误的。
这就需要以科学资料为依据,按照循证的原理,进行分析、研究和讨论,得出新的正确结论,使我们的知识能够得以更新。
我们希望《青霉素皮试现状》一文的发表,能激发广大读者和作者对这一看似不成问题的课题进行讨论,促进学术氛围,推动学术争鸣。
当然,讨论和分析应该是基于提高学术水平为目的和以科学和循证为基础的。
杨锡强 青霉素类抗生素是临床上使用最广泛的抗生素,属于β2内酰胺类药物。
也是药物不良反应最常见的药物种类,其中许多是过敏反应,尤以过敏性休克最为引人关注。
许多医疗纠纷也源于这类药物。
为了对这一问题有更深入的认识,现将国内外对青霉素皮试的研究现状回顾并综述如下。
一、青霉素皮试方法中华人民共和国药典(2000年版)[1]规定:注射青霉素前必须先做青霉素皮肤试验。
皮试液浓度为每500U/ml,皮内注射011ml,阳性反应者禁用。
我国各级医院采用的青霉素皮试方法基本上是按照中华人民共和国药典的规定进行的。
一般采用新鲜相同生产批号的青霉素配制成皮试液,4℃储存,1星期内使用。
一般都不采用阴性和阳性对照。
目前国际上采用选择性青霉素皮试的方法,即只针对有青霉素过敏历史的患者进行青霉素皮试。
皮试的方法[2,3]为先进行皮肤点刺试验,结果是阴性再采用皮内试验。
皮试液包括以下两种:主要抗原决定簇复合物:青霉噻唑酰(penicilloyl)2多聚赖氨酸(polylysine);次要抗原决定簇混合液:青霉素、青霉烯酸盐(penicilloate)、青霉吡唑酸盐(penilloate)。
罕见甲状旁腺腺瘤癌变误诊一例陈贵兵;杨华夏;侯文宇;夏绍友【摘要】Objective To summarize the misdiagnosis cause and therapy of parathyroid adenoma carcinogenesis. Methods A retrospective analysis was conducted on a misdiagnosed case with parathyroid adenoma carcinogenesis in the General Hospital of PLA . Results The patient suffered from the pain of the right tibia and sternal rib for over 7 months. He had been misdiagnosed as having giant cell tumor of bone in another hospital. The pain was not relieved after surgery. Moreo-ver, he had the obvious polydipsia, polyuria and frequency of micturition before he was admitted to our hospital. Laboratory analyses included hypercalcemia and high parathyroid hormone levels. The thyroid ultrasound confirmed nodules in the rear lower pole of the right lobe of the thyroid, and then it was diagnosed as parathyroid adenoma by the puncture biopsy guided by ultrasound. The lesion underwent complete surgical resection, and the patient was diagnosed as having parathyroid adenoma carcinogenesis by routine pathology examination and immunohistochemistry. Postoperative therapy was mainly infused calcium and phosphorus. The patient had no symptoms of pain sine then, and no recurrence during a 9-month follow up. Conclusion The symptoms, signs, imaging and laboratory of parathyroid carcinoma all lack specificity, therefore it can be easily misdi-agnosed in preoperative diagnosis. It can be conformed by histopathology and immunohistochemistry.%目的：探讨甲状旁腺腺瘤癌变的诊治方法。
现的临床综合征。
其病因复杂,本组资料以肾实质性ARF 最多,其次为肾前性,与文献报道相似[3]。
肾实质性ARF 中由于药物引起占很大比例,既可由于药物本身毒性作用导致肾小管坏死,也可由于药物过敏而导致急性间质性肾炎[4],其中抗生素及非激素类解热镇痛剂引起较多见。
感染也是肾实质性ARF常见病因。
人体感染病菌后,微生物可直接侵袭肾脏并在肾脏内繁殖,引起肾间质化脓性炎症,也可由感染(多为肾外感染)引起变态反应所致急性间质性肾炎而进一步引起ARF。
引起感染相关的病原体包括细菌、病毒、螺旋体、支原体、原虫及蠕虫等,本组由汉坦病毒引起的流行性出血热7例。
肾前性ARF多由血容量不足引起,产后出血或创伤出血导致体液丢失是主要原因,临床医生若能在工作中重视血容量不足的问题,通过及时、正确地补液及常规治疗加以预防,会大大降低其发生率。
总之,在ARF形成、发展过程中可能有多个因素共同参与导致肾脏损害,而药物、感染、血容量不足是ARF的三大主要病因,及时准确的诊断及病因治疗是抢救成功的关键。
212 治疗结果 ARF的治疗结果与患者年龄、原发病、器官功能衰竭等因素有关。
在原发病因中,严重创伤、感染、恶性肿瘤、坏死性胰腺炎等预后差,而肾前、肾后性及肾实质性ARF中,以药物、各种中毒、流行性出血热引起者预后较好。
ARF并多器官功能衰竭者预后不良,本组入院时即有4个脏器功能衰竭者7例,死亡6例。
高龄患者因机体各脏器储备功能不同程度减退,合并基础疾病相对较多,因此,老年人患ARF时多伴随其他器官功能障碍和(或)衰竭,导致病死率增高。
213 重视ARF的早期诊治 在人体脏器中,肾脏在严重急性功能衰竭后可完全或基本恢复功能,因而在发病数小时、数日之内做出正确判断并给予有效治疗十分关键。
肾前性ARF不论因肾脏血液灌注下降,还是因肾内血管调节紊乱影响肾小球压变化,通过积极治疗是完全可以恢复的。
小血管炎所致的急骤进展性肾小球肾炎细胞新月体阶段,90%的患者可以脱离透析存活,而发展至纤维性新月体时几乎全部患者可依赖肾脏替代治疗(透析或移植)而存活[5]。
・病例报道・
甲状旁腺功能减退误诊一例
王凯 赵津京 赵蕾
患者女,76岁。
因间断胸闷、憋气5年于2009年9月10日入院。
入院时一般情况尚可,步入病房。
患者体温正常,呼吸20次/m in,心率76次/m in,血压160/90mm Hg,心、肺听诊无异常。
腹平软,肝脾未及肿大,双下肢无浮肿。
神经系统:意识清楚,言语流畅,回答切题,表情稍淡漠,记忆力、理解力、定向力基本正常;颅神经未见异常;四肢肌力、肌张力正常,腱反射稍减弱,未引出病理征。
既往曾因甲状腺包块行甲状腺部分切除术(具体时间、资料,家人及本人均忘记)。
术后未曾服药,无肢体抽搐等症状出现,日常生活、工作正常。
入院后查血常规:白细胞7.8×109/L,血红蛋白111g /L,中性粒细胞78%,
淋巴细胞12.0%。
尿常规、便常规正常。
血钙1.41mmol/L,血磷未查,血脂、血浆白蛋白正常。
血沉49mm /h 。
甲功五项:促甲状腺激素(TSH )19.30μI U /m l,T3、T4、FT3、FT4正常。
住院期间因头痛、头晕,行头颅CT (图1～3)见侧脑室旁白质内、基底节区、丘脑及小脑多发斑片状对称性钙化致密影,成羽毛样分布。
诊断Fahr 病。
进一步行核磁共振弥散张量成像(图4)示双侧脑白质神经纤维无损伤,提示甲状旁腺功能减退所致脑内钙化表现。
图1 头颅CT:放射冠区羽毛样钙化影图2 头颅CT:丘脑钙化影
作者单位:100017 北京,解放军305医院
图4 头颅MR DTI成像见脑白质、
底节区神经纤维完整,未见损毁
讨论 本例患者为老年女性,住院时出现头痛、头晕,行头颅CT扫描偶然发现大脑半球、小脑等多处局限性、对称性钙化致密影,成典型羽毛样分布,误诊为Fahr病,未予治疗。
后追问病史,既往有甲状腺包块部分切除手术史,曾有手足抽搐表现,无精神障碍、智能减退或共济失调等症状,进一步行头颅核磁共振弥散张量成像示脑神经纤维未见破坏,诊断甲状旁腺功能减退。
甲状旁腺功能减退所致颅内钙化头颅CT影像酷似Fahr病。
Fahr病又称特发性基底节钙化症、锥体外系缺钙沉着症或特发性家族性脑血管区缺钙沉着症。
Fahr病好发于青少年,常有家族史,临床特点是进行性精神障碍,智能减退,伴或不伴有癫痫发作及共济失调。
Fahr病常进展性加重,血钙、磷正常,目前无有效治疗手段[1]。
甲状旁腺功能减退症所致脑钙化,仅就头颅CT表现而言,不易与Fahr病鉴别[2]。
但甲状旁腺功能减退所致患者头颅核磁共振弥散张量成像所示钙化主要集中在脑白质,且神经纤维完整;患者血钙偏低,血磷偏高。
甲状旁腺功能减退临床上是可治疗的,病情相对稳定
参 考 文 献
1 贾顺莲,甲状旁腺功能减退致脑内钙化误诊为Fahr病1例,疑难病杂志,2005,10,4(5):278.
2 相柳.家族性Fahr病1例报告.中华神经科杂志,2001,5(1):31.
(收稿日期:2010204209)
(本文编辑:吴迪) 王凯,赵津京,赵蕾.甲状旁腺功能减退误诊一例[J/CD].中华脑血管病杂志:电子版,
2010,4(3):2142215.。
