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中华手外科杂志1999年第1期第0卷讲座xxxx单位：210018南京空军机关医院手外科中心1881年,Valkmann首先报告了前臂缺血性肌挛缩的病例,他提出上肢外伤后,由于包扎过紧而致绞勒时可引起前臂肌肉缺血而发生挛缩,故对这一特殊部位的筋膜间室综合征的命名,传统称为前臂缺血性挛缩。
1978年,Muborak对Volkmann挛缩（前臂筋膜间室综合征及继发缺血性肌挛缩）提出如下定义:Volkmann挛缩是指在前臂密闭的筋膜腔内,由于组织液压力升高而导致筋膜腔内肌肉、神经循环障碍而产生的一系列症状。
测定前臂筋膜间室的内压,正常为0～8mmHg(1kPa=7.5mmHg),发生筋膜间隙综合征时,其内压可达到30～50mmHg,有时甚至高达80mmHg。
造成缺血性挛缩的原因很多,发病机制也非常复杂。
肢体和血管损伤后组织缺血是筋膜间室内组织压升高的主要原因,继之,可出现血液循环障碍,血液动力学的改变,微循环功能受损,发生缺血再灌注损伤,血液间液体平衡失调及机能障碍等现象。
如不及时处理,这一恶性循环可周而复始，导致肌肉发生进行性坏死。
一、前臂筋膜间室前臂固有筋膜、尺桡骨骨间膜和肌间隔将前臂分成屈侧（掌侧）和伸侧（背侧）筋膜间室。
1.掌侧筋膜室:（1）上部:由肘窝的深筋膜和肱二头肌腱膜互相交织而形成一斜方形腱膜板,覆盖在肱动脉浅面,并包裹旋前圆肌、旋前方肌、肱桡肌及前臂屈肌及其深面的正中神经。
（2）中下部:筋膜纤维呈横行,纤维为维持肌肉、肌腱的位置而得到加强。
前臂的桡动脉、掌侧骨间动脉和尺动脉,桡神经浅支、正中神经和尺神经均走行在该筋膜间室内。
2.伸肌筋膜间室:前臂背侧筋膜由肱三头肌腱膜的纤维加强,构成背侧筋膜间室坚硬的后壁,前壁为骨间膜,两侧为尺桡骨。
室内包含所有伸肌和旋后肌,桡神经深支及背侧骨间动脉。
二、发病原因肌肉缺血性挛缩的主要原因是供血不足。
任何原因造成前臂筋膜间室容积减小、内容物增加,都可使间室内压力增高导致室内组织发生血液循环障碍,血容量减少,肌肉缺血、变性、形成瘢痕挛缩。
骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。
骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。
骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。
多见于前臂掌侧和小腿。
骨筋膜室综合征是创伤骨科领域中最严重的并发症之一，对患者和医生都构成严重的威胁，一旦发生并延误诊治将造成灾难性后果，这在某种意义上说骨筋膜室综合征比骨折本身的医疗风险更大。
因此，作为一名创伤骨科医生要对其有足够的重视。
病因:1．骨筋膜室容积骤减（l）外伤或手术后敷料包扎过紧。
（2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重常时间的压迫。
2.骨筋膜室内容物体积迅速增大(1)缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。
（2）损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。
（3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。
（4）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。
病理:骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉、神经缺血、缺氧。
因缺血、缺氧毛细血管通透性进一步增强，液体渗出增加，组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环，如不及时处置将发生：1．频临缺血性肌挛缩在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能。
2．缺血性肌挛缩缺血持续以致有较多的肌肉坏死。
此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形——爪形手、爪形足。
3．坏疽缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否则会发生严重并发症，可危及生命。
骨筋膜室综合征是指频临缺血性肌挛缩阶段或稍稍重些。
前壁骨筋膜室内组织正常压力为12kPa（9mmHg）当压力升至866kPa（65mmHg），组织内的血循环完全中断。
缺血性肌挛缩的诊断与治疗摘要】目的讨论缺血性肌挛缩的诊断与治疗。
方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。
结论缺血性肌挛缩治疗原则是早期保守观察，待畸形固定期做矫形，以恢复肢体功能。
【关键词】缺血性肌挛缩诊断治疗缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征早期处理不当或未处理，晚期所形成的合并症，是骨筋膜室综合征的一部分。
当肌肉缺血2～4h，肌肉功能发生障碍，4～12h则为不可逆损伤，其功能丧失，缺血超过12h则会发生肌坏死。
此时即使消肿或切开减压，亦不能恢复其弹性及收缩能力。
约3～4个月后则出现挛缩畸形。
1869～1881年间Volkmann先后发表论文将其归咎为肌肉感染所致，以后学者们发现其系肌肉外伤水肿所致，称之为Volkmann缺血性肌挛缩，现知其为骨筋膜室高压后遗症，属骨筋膜室综合征的晚期表现。
下面将缺血性肌挛缩的诊断与治疗汇报如下1 发生原因1.1骨筋膜室综合征早期未处理1.1.1病人就诊晚，失去了早期处理的机会。
1.1.2医生对该综合征的认识不够，警惕性不高，而导致漏诊、误诊，延误了治疗。
1.2骨筋膜室综合征早期处理不当1.2.1未能早期切开减压：主要是病情观察不够，手术切开指征和时机掌握不够所导致。
1.2.2手术减压不彻底：如切口偏小、浅，肌膜也未切开，以致达不到彻底减压的目的。
2 临床表现和诊断缺血性肌挛缩最常见于前臂及小腿，几乎都有骨筋膜室综合征高压期的5P征表现，只因医患两方不谙此症，致形成此严重合并症。
骨筋膜室综合征的病理继续发展至晚期，其室内肌肉神经干等相继发生坏死，因此，缺血性肌挛缩的体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤2个方面。
在前臂、屈侧肌肉挛缩较伸侧为严重，故常呈屈腕、屈指畸形、尺神经和正中神经支配之手内在肌挛缩和手指感觉麻痹；由于深层肌肉缺血较浅层重，故其挛缩亦重，深层肌肉位于前臂远侧，又加上正中神经缺血后功能丧失，其所支配的肌肉亦挛缩，故前臂远端萎缩较重，局部肌肉僵硬，手指屈曲畸形明显。
外四科六月份试卷
一、名词解释：
1、骨筋膜室综合征：骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经
因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群
2、多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌
1.按骨科病人护理常规
2.体位：肢体放平，不可抬高，尽量减少活动。
3、观察患肢末梢血运，疼痛，皮肤温度，感觉，活动，尺桡骨足背动脉搏动4.减压术后，保持引流通畅，观察引流液颜色性质量做好记录，观察切口情况。
给予换药5.使用消肿药物5.饮食：多饮水，给予高蛋白高热量高维生素7.截肢病人行截肢护理常规8.功能
锻炼
2、如何保持有效牵引
1.卧硬板床，抬高床头或床尾，保持反牵引力
1.保持牵引锤悬空，牵引绳与患肢长轴线平行，重量不随意增减，牵
引绳上不放置枕头杯子。
骨外科试题A型题1.下列肢体测量方法中，哪项是错误的A.必需先将两侧肢体放置于对称的位置上来测量长B.必需在肢体的中部来测量周径C.上肢的长度为肩峰到桡骨茎突尖(或中指指尖)D.下肢的长度为髂前上棘至内踝尖E.下肢的轴线为膝伸直位时髂前上棘和第一趾蹼间的连线，通过髌骨中心答案：B评析：肢体周径的测量，目的在于测定患肢肌肉有无萎缩或肥大，以大腿为例，从髌骨上缘起向大腿中段量一随意距离来测量周径，用同法测量健侧同一平面的周径，记录二者之差。
因此答案为B。
2.斜板试验阳性说明A.腰骶关节病变B.髋关节病变C.骶髂关节病变D.坐骨神经病变E.腰椎病变答案：C评析：斜板试验主要是检查骶髂关节病变的一种检查方法，如检查阳性即斜板试验出现骶髂关节难受者，表示骶髂关节有疾病。
因此答案为C。
3.托马斯(Thomas)征是检查下列哪种畸形A.髋内收、内旋B.髋外展、外旋C.髋屈曲畸形D.股骨大转子上移E.以上都不是答案：C评析：托马斯征是检查髋屈曲畸形的一种手段。
病人仰卧于硬板床上，尽量屈曲健髋健膝，双手抱膝部、使腰平贴床面，去除腰椎前凸的生理性代偿。
见托马斯征阳性者，提示有髋屈曲畸形。
因此答案为C。
4.引起骨筋膜室综合征的主要发病机理A.骨筋膜室内压高B.细菌繁殖过盛C.肌肉痉挛D.主要神经损伤E.血管内膜损伤答案：A评析：骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性，假如室内内容物体积骤增，则室内压力急剧增加，阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌肉和神经组织缺血，产生骨筋膜室综合征。
因此答案为A。
5.下列类型的骨折中，最不稳定的A.嵌入性骨折B.斜形骨折C.青枝骨折D.横形骨折E.裂缝骨折答案：B评析：骨折复位后易发生再移位者称不稳定型骨折。
斜形、螺旋形、粉碎形都属不稳定型骨折。
因此答案为B。
6.开放性骨折现场止血宜首选A.上止血带B.局部压迫包扎C.指压出血血管D.结扎出血血管E.抬高伤肢答案：B评析：开放性骨折现场止血首选局部压迫包扎，绝大多数的伤口出血，用绷带压迫包扎后即可止血。
骨筋膜室综合症护理常规一、【评估（观察要点）】1、评估挤压部位状况：疼痛、肿胀的程度，被挤压肢体运动障碍、关节活动受限的状况。
2、受伤处皮肤色泽和感觉：有无皮下淤血、红斑和皮肤表面水疱的状况，患肢感觉减退的情况及出现麻木感的程度。
3、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，有无休克和其他损伤及伴随症状。
4、潜在并发症：出血、感染、周围神经血管功能障碍。
二、【主要护理问题及相关因素】1、疼痛：与创伤、肌肉缺血、缺氧有关。
2、体温过高：与创伤、坏疽有关。
3、焦虑：与不理解手术程序，担心术后效果有关。
4、知识缺乏：与对疾病的相关知识缺乏了解有关。
5、有皮肤完整性受损的危险：与局部持续受压，皮肤感觉障碍，切开减压术后伤口大量渗液有关。
6、潜在并发症：出血、感染、周围神经血管功能障碍。
三、【护理措施】（一）术前护理1、病情观察：观察局部情况：如患处敷料渗血、渗液较多，立即汇报医生给予换药。
观察全身情况：是否伴有寒颤、高热，以判断有无全身性感染。
2、体位与运动：急性期患肢制动，禁止抬高、热敷、按摩。
3、饮食护理：（1）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，以增强机体抵抗力及对手术的耐受性，促进康复。
（2）术前禁食8-12 小时，禁饮4 小时。
4、用药护理：（1）镇痛药物：根据疼痛评估的结果，正确使用镇痛药物；根据医嘱可联合使用镇痛药，减少疼痛刺激，保证患者休息。
（2）遵医嘱使用敏感抗生素，注意有无继发感染。
（3）高热患者需采用药物降温者，注意降温效果及不良反应。
（4）使用抗凝药物预防血栓形成，如低分子肝素等，按时执行医嘱，经常查看患者，如发生口腔黏膜出血、皮肤瘀点等要汇报医生及时停药。
5、症状护理：（1）高热：采用物理或药物降温，使用退热剂时应密切观察病情变化。
（2）疼痛、肿胀：限制患肢活动以减轻疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药。
6、并发症的观察与护理：（1）出血：观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的量、颜色、性质。
第四章第二节骨科疾病(总分63,考试时间600分钟)第四章儿外科基本知识与基础理论  第二节骨科疾病一、名词解释1. 青枝骨折2. 缺血性肌挛缩3. 孟氏骨折4. 奥理爱症5. 髋关节发育不良6. 尼来登线7. 套叠实验二、是非题1. 儿童骨骺损伤Ⅱ型最常见。
A. 正确B. 错误2. 肱骨髁上骨折后神经损伤以正中神经和尺神经损伤为多见。
A. 正确B. 错误3. 先天性髋关节脱位的保守疗法仅适用于1岁以下患儿。
A. 正确B. 错误三、选择题1. 早期发现婴儿肌性斜颈的可靠依据是:()A. 胸锁乳突肌肿块+头部倾斜B. 胸锁乳突肌痉挛+头部倾斜C. 胸锁乳突肌缩短+头部倾斜D. 头颈不对称+头部倾斜E. 头部活动受限+头部倾斜2. 儿童骨折后哪一种移位最可能引起永久性功能丧失:()A. 旋转移位B. 骨折端重叠C. 侧方移位D. 成角E. 骨折端分离3. 女性7岁，突然踩空滑倒，肘过伸位着地，随后出现桡骨小头脱位、尺骨骨折伴桡神经深支损伤，在体格检查时应发现以下哪一体征:()A. 拇指不能外展B. 虎口部皮肤感觉消失C. 伸掌指关节障碍D. 伸腕障碍E. 拇指不能内收4. 13岁男性马蹄内翻足，X线片显示骨结构畸形，宜采用:()A. 手法按摩矫正，胶布固定术B. 手法按摩矫正，石膏固定术C. 软组织松解术D. 三关节融合术E. 足部穿针牵引矫正术5. 8岁男孩，左大腿轻微外伤后，第三天出现局部明显肿胀，剧痛不敢活动，高热，入院后，最有意义的检查为哪项:()A. 测体温B. 拍X线片C. 超声探查D. 局部检查E. 分层穿刺6. 青枝骨折最重要的体征是:()A. 局部肿胀和淤斑B. 反常活动C. 局部压痛和间接压痛D. 骨擦感或骨擦音E. 功能丧失7. 儿童时期病理性骨折最常见的原因是:()A. 转移性骨病变B. 良性骨囊肿C. 废用性萎缩D. 佝偻病E. 成骨不全8. 锁骨产伤骨折的最佳治疗方案是:()A. 不需特殊治疗B. 切开复位克氏针固定C. 8字绷带固定D. 双上肢固定于胸前E. 石膏固定9. 2岁儿童股骨干骨折应如何固定:()A. 骨牵引B. 后侧石膏托C. 水平皮牵引D. 悬吊皮牵引E. 髓内针固定10. 儿童最常见的骨折是:()A. 锁骨B. 肱骨髁上C. 尺、桡骨D. 股骨E. 胫骨11. 儿童前臂双骨折，下列哪一种畸形对功能影响最大:()A. 侧方错位B. 桡骨30°成角C. 尺骨旋转移位D. 骨折端重叠愈合E. 骨间愈合12. 最常见的关节脱位是:()A. 肩关节B. 肘关节C. 髋关节D. 膝关节E. 腕关节13. 5岁男孩，肱骨髁上骨折治疗4个月后，患肘呈90°固定，X线片示肘关节前上方可见大量高密度条状阴影。
康复医学模拟试题（附答案）1、瘢痕增生与软组织粘连部位应慎用（）。
A、超短波疗法B、中频电疗法C、运动疗法D、手法疗法E、石蜡疗法答案：A超短波疗法的禁忌证包括恶性肿瘤（热量短波、超短波治疗与放疗、化疗联合应用时除外）、活动性出血、局部金属异物、置有心脏起搏器、颅内压增高、青光眼、妊娠。
超短波疗法慎用于结缔组织增生性疾病，如：瘢痕增生、软组织粘连、内脏粘连等，以免刺激结缔组织增生，不利于疾病的恢复或功能障碍。
2、关于关节活动度评定禁忌证的描述，不正确的是（）。
A、关节肿瘤B、关节急性炎症期C、关节脱位骨折未愈合期D、肌肉伤病及手术后患者E、关节血肿急性期答案：D关节活动度评定的禁忌证：①关节急性炎症期；②关节内骨折未作处理；③肌腱、韧带和肌肉术后。
适应证：①骨关节、肌肉伤病、神经系统疾病及术后关节活动度受限患者；②其他原因导致关节活动障碍的患者。
D项属于适应证。
3、评定吞咽障碍最可信的评价方法是（）。
A、VF检查B、饮水试验C、进食试验D、超声波检查E、压力检查答案：A一般常把呛咳看作是发生误咽的表现，但是有些老年、危重患者，其喉头、气管的感觉功能低下，即使发生误咽亦不会出现呛咳，所以仅仅依靠临床观察是难以作出正确评价的。
吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录像技术，以便反复观察，找出发生障碍的确切部位。
通过VF检查，可以反复观察，找出发生吞咽障碍的确切部位，还可以鉴别吞咽障碍是器质性还是功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。
4、用来改善睡眠的治疗是（）。
A、神经肌肉电刺激疗法B、TENSC、直流电疗法D、间动电疗法E、电兴奋答案：E电兴奋疗法可使中枢神经兴奋过程占优势的神经症转为抑制，可用于改善睡眠。
5、麦氏腺的解剖位置在（）。
A、下颌部B、颧弓部C、眼内眦角D、眼外眦角E、睫毛根部答案：E睑板腺又称麦氏腺，是一种在眼皮周围的特殊皮脂腺。
