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中华手外科杂志1999年第1期第0卷讲座xxxx单位：210018南京空军机关医院手外科中心1881年,Valkmann首先报告了前臂缺血性肌挛缩的病例,他提出上肢外伤后,由于包扎过紧而致绞勒时可引起前臂肌肉缺血而发生挛缩,故对这一特殊部位的筋膜间室综合征的命名,传统称为前臂缺血性挛缩。
1978年,Muborak对Volkmann挛缩（前臂筋膜间室综合征及继发缺血性肌挛缩）提出如下定义:Volkmann挛缩是指在前臂密闭的筋膜腔内,由于组织液压力升高而导致筋膜腔内肌肉、神经循环障碍而产生的一系列症状。
测定前臂筋膜间室的内压,正常为0～8mmHg(1kPa=7.5mmHg),发生筋膜间隙综合征时,其内压可达到30～50mmHg,有时甚至高达80mmHg。
造成缺血性挛缩的原因很多,发病机制也非常复杂。
肢体和血管损伤后组织缺血是筋膜间室内组织压升高的主要原因,继之,可出现血液循环障碍,血液动力学的改变,微循环功能受损,发生缺血再灌注损伤,血液间液体平衡失调及机能障碍等现象。
如不及时处理,这一恶性循环可周而复始，导致肌肉发生进行性坏死。
一、前臂筋膜间室前臂固有筋膜、尺桡骨骨间膜和肌间隔将前臂分成屈侧（掌侧）和伸侧（背侧）筋膜间室。
1.掌侧筋膜室:（1）上部:由肘窝的深筋膜和肱二头肌腱膜互相交织而形成一斜方形腱膜板,覆盖在肱动脉浅面,并包裹旋前圆肌、旋前方肌、肱桡肌及前臂屈肌及其深面的正中神经。
（2）中下部:筋膜纤维呈横行,纤维为维持肌肉、肌腱的位置而得到加强。
前臂的桡动脉、掌侧骨间动脉和尺动脉,桡神经浅支、正中神经和尺神经均走行在该筋膜间室内。
2.伸肌筋膜间室:前臂背侧筋膜由肱三头肌腱膜的纤维加强,构成背侧筋膜间室坚硬的后壁,前壁为骨间膜,两侧为尺桡骨。
室内包含所有伸肌和旋后肌,桡神经深支及背侧骨间动脉。
二、发病原因肌肉缺血性挛缩的主要原因是供血不足。
任何原因造成前臂筋膜间室容积减小、内容物增加,都可使间室内压力增高导致室内组织发生血液循环障碍,血容量减少,肌肉缺血、变性、形成瘢痕挛缩。
【单选题】1、直接暴力所致骨折，多数是（B）。
A、斜形骨折B、横断骨折C、螺旋骨折D、嵌插骨折2【单选题】功能复位的标准中，要求儿童下肢骨折缩短移位不超过（C）厘米。
A、0.5 B、1 C、2D、33【单选题】（ C ）不属于影响骨折愈合的全身性因素。
A、年龄B、激素C、感染（局部）D、妊娠4【单选题】右大腿被汽车压伤患者，具备了（ D ）即可诊断为骨折。
A、局部高度肿胀和瘀斑B、明显跛行C、下肢不能主动活动D、异常活动5【单选题】新鲜骨折早期对位、对线不良，其最可能的后果是（ B ）。
A、骨折不连接B、畸形愈合C、延迟愈合D、合并感染6【单选题】骨折临床愈合后，骨痂改造塑型决定于（ D ）。
A、外固定的牢固性B、局部血液供应情况C、骨痂的多少D、肢体活动和负重所形成的应力7【多选题】属于骨折临床愈合标准的是（ABCDE ）。
A、局部无压痛B、无纵向叩击痛C、Ｘ线片上显示有连续性骨痂通过骨折线D、局部无异常活动E、在解除外固定情况下，上肢能向前平举1千克重量达1分钟8【多选题】骨折与软组织损伤的鉴别依据有（AD）。
A、纵轴叩击痛B、肿胀C、明显压痛D、挤压痛E、皮下瘀斑9【多选题】关于骨折愈合，下列结论正确的是（ACDE ）。
A、多次手法复位不利于骨折愈合B、手术复位比手法复位更能正确整复，增加愈合机会C、骨牵引过度可能造成骨折延迟愈合或不愈合D、适当功能锻炼有利于愈合E、局部血运较差或缺氧可使愈合过程延迟10【多选题】儿童骨折功能复位要求达到（ABCD ）。
A、断端无分离B、断端无旋转C、下肢缩短小于2厘米D、与关节活动方向一致的成角小于15°E、对位大于4/5影响骨折愈合的因素有哪些？锁骨骨折课后测验已完成1【单选题】诊断锁骨骨折的有力依据是（D）A、有肩部触地外伤史B、局部肿胀压痛C、伤肩不能抬举活动D、摸到移位的骨折端2【单选题】关于锁骨骨折，下列（ C ）的结论是错误的。
A、好发于中1/3处B、多由间接暴力引起C、骨折后近折端因受胸锁乳突肌牵引， 向上、向前移位（向上、向后）D、远折端因受上肢重量的影响，向下移位3【单选题】幼儿的锁骨横断骨折常由（A）所致。
缺血性肌挛缩的诊断与治疗摘要】目的讨论缺血性肌挛缩的诊断与治疗。
方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。
结论缺血性肌挛缩治疗原则是早期保守观察，待畸形固定期做矫形，以恢复肢体功能。
【关键词】缺血性肌挛缩诊断治疗缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征早期处理不当或未处理，晚期所形成的合并症，是骨筋膜室综合征的一部分。
当肌肉缺血2～4h，肌肉功能发生障碍，4～12h则为不可逆损伤，其功能丧失，缺血超过12h则会发生肌坏死。
此时即使消肿或切开减压，亦不能恢复其弹性及收缩能力。
约3～4个月后则出现挛缩畸形。
1869～1881年间Volkmann先后发表论文将其归咎为肌肉感染所致，以后学者们发现其系肌肉外伤水肿所致，称之为Volkmann缺血性肌挛缩，现知其为骨筋膜室高压后遗症，属骨筋膜室综合征的晚期表现。
下面将缺血性肌挛缩的诊断与治疗汇报如下1 发生原因1.1骨筋膜室综合征早期未处理1.1.1病人就诊晚，失去了早期处理的机会。
1.1.2医生对该综合征的认识不够，警惕性不高，而导致漏诊、误诊，延误了治疗。
1.2骨筋膜室综合征早期处理不当1.2.1未能早期切开减压：主要是病情观察不够，手术切开指征和时机掌握不够所导致。
1.2.2手术减压不彻底：如切口偏小、浅，肌膜也未切开，以致达不到彻底减压的目的。
2 临床表现和诊断缺血性肌挛缩最常见于前臂及小腿，几乎都有骨筋膜室综合征高压期的5P征表现，只因医患两方不谙此症，致形成此严重合并症。
骨筋膜室综合征的病理继续发展至晚期，其室内肌肉神经干等相继发生坏死，因此，缺血性肌挛缩的体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤2个方面。
在前臂、屈侧肌肉挛缩较伸侧为严重，故常呈屈腕、屈指畸形、尺神经和正中神经支配之手内在肌挛缩和手指感觉麻痹；由于深层肌肉缺血较浅层重，故其挛缩亦重，深层肌肉位于前臂远侧，又加上正中神经缺血后功能丧失，其所支配的肌肉亦挛缩，故前臂远端萎缩较重，局部肌肉僵硬，手指屈曲畸形明显。
屈肌起点滑移术治疗老年畸形固定期前臂缺血性肌挛缩摘要目的：探讨前臂缺血性肌挛缩症畸形固定期的手术方法及疗效。
方法：针对前臂缺血性肌挛缩症畸形固定期病人，行屈肌起点滑移术11例。
结果：随访6个月～7年，优6例，良2例，可2例，差1例，优良率72.7%。
结论：屈肌起点滑移术适用于轻、中型前臂缺血性肌挛缩的治疗，手术损伤较轻，术后可保留各指的独立运动，且对手指屈曲力量的影响最轻。
关键词前臂缺血肌挛缩屈肌滑移术资料与方法1988～2006年5月收治老年畸形固定期前臂缺血性肌挛缩患者11例，男7例，女4例；年龄61～72岁，平均65.7岁。
继发于前臂骨折3例，肘关节内骨折2例，肱骨髁上骨折1例，桡骨头脱位l例，前臂挤压伤l例，前臂软组织损伤l例，不明原因2例。
按津下健哉方法分级Ⅰ级1例，Ⅱ级9例，Ⅲ级1例。
方法：屈肌起点滑移术：从肘关节上方偏内侧开始，绕过肱骨内上髁，向旋前圆肌走行方向作“V”形切口，远端达前臂屈侧中轴线。
必要时向远侧延长，呈“Z”切口。
先分离尺神经和正中神经予以保护，在前臂屈肌起始部和肱肌之间插入剥离子，切断前臂屈肌在肱骨内上髁的起点，再切断前臂屈肌在尺骨喙突的附着点，经骨膜下剥离，将前臂屈肌向远侧推移，被动伸手指边向前剥离，确定其范围，直至腕关节和手指能够伸直为止，必要时剥离前臂屈肌在桡骨和骨间膜处起点。
在合并前臂旋前畸形时，也要切除旋前方肌，切断骨间膜的挛缩部位。
术后用石膏托固定伤手于腕关节和手指背伸位，2周后行功能锻炼。
手功能评定标准：将感觉、肌力及伸腕伸指程度作为评定标准。
①优：S4M4，完全伸指时伸腕30°以上；②良：S3M4，伸指位时伸腕达中立位；③可：S2～3M3～4，伸腕>-30°，轻度内在肌障碍；④差：S1M2，伸腕<-30°，爪形手畸形明显。
结果经6个月～10年随访，屈肌起点滑移术11例中，优6例，良2例，可2例，差1例，优良率为72.7%。
肌间隔综合征诊疗技术肌间隔综合征系指处于由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的间隔区之中的肌肉和神经血管，由于肢体创伤后肌间隔区内的压力增加，肌肉和神经急性缺血而产生的一系列症状和体征。
如果不及时处理将会发生缺血性肌挛缩、坏疽，甚至挤压伤综合征而威胁生命。
肌间隔综合征病情发展快，恶化急剧，所有临床医生应该熟悉该病的诊断和治疗。
但是它的定义和使用名称诸多，如Volkmann’s缺血性挛缩、骨筋膜室综合征、胫前肌综合征或急性肌肉缺血性坏死等，缺乏统一的名称，对其发病原因也了解的不够深入。
一、解剖特点在四肢的肌肉组群之间，如屈肌与伸肌之间有坚韧的纤维间隔将肌组分隔并多附着于骨干，肌组外层为肢体筋膜包绕，因而肌间隔与骨之间组成一个相对封闭的骨筋膜室，亦称间隔室。
间隔室内容纳肌肉、血管和神经。
由于前臂和小腿都有2个骨骼，其间由强韧的骨间膜相连，其周缘又有较坚实的深筋膜包绕，一旦因各种原因造成了肌间隔室内压力增高，其缓冲余地则很小。
因此肌间隔综合征多发生在前臂和小腿，其他部位较难出现。
前臂有掌侧和背侧2个骨肌间隔；小腿有前外、后深、后浅及外侧4个骨肌间隔室。
二、病因综合征的发生，既可由于肌间隔室内压力的增加，或空间变小（肢体外部受压），也可由于间隔区内组织体积增大（肢体内部组织肿胀）所致。
1.肌间隔室容积骤减（1）外伤或手术后敷料包扎过紧：如石膏或夹板固定包扎过紧等，可使筋膜隔间隔的容积减小，压力升高，发生筋膜隔间综合征。
（2）长时间严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。
2.骨筋膜室内容物体积迅速增大（1）缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。
（2）损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。
（3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。
（4）肌间隔室内出血，血肿挤压其他组织。
肢体内部组织肿胀的原因有多种，如血管损伤出血造成的血肿，组织缺血后毛细血管通透性增加引起的肿胀；血管损伤（股动脉或胭动脉损伤），受其供氧的肌肉组织，缺血在4小时以上，血管修复恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀；骨折（胫腓骨骨折和前臂骨折）出血，流入筋膜间室内，由于肌间隔的完整结构并未受到破坏，积血不能流出，而内容物的体积增加等等，均可导致肌间隔综合征。
手内在肌挛缩临床诊疗规范样本［定义］手内在肌挛缩是指由于手部筋膜间室内的肌肉、血管和神经受致病因素（创伤、外固定过紧）的影响，血供减少，渗出增多，筋膜间室内的压力增高，导致手部内在肌缺血坏死，继而纤维化，从而出现手指畸形，掌指关节屈曲，指间关节过伸，掌横弓变大等一系列症状。
它是前臂筋膜间室综合症和手部筋膜间室综合症的严重并发症。
［诊断依据］一、病史：创伤或外固定史；二、症状及体征：1.症状：运动功能受限：手指不能自主作勾指状，或手指不能充分伸开完成捏握动作，严重时指骨间关节被动屈曲也受限，即使屈曲掌指关节，也不能完全屈曲手指。
1.体征：（1）畸形：骨间肌挛缩主要表现为手指畸形，掌指关节屈曲，指间关节过伸，掌横弓增变大；鱼际部肌挛缩主要表现为拇指畸形，如鱼际部深肌（拇短屈肌和拇收肌）和第一骨间背侧肌挛缩，表现为拇指后倾，处于手的桡侧缘；如拇对掌肌和拇短展肌也受累，则拇指呈前倾内收位，处于食、中指的掌面，拇指的掌指关节屈曲、指间关节伸直的拇指内在肌征阳性。
（2）内在肌阳性征：掌指关节屈曲，指间关节伸直。
［临床分型］一、轻度挛缩：挛缩轻微，手指能完全屈、伸，但手指不能自主作勾指状。
二、中度挛缩：多个手指受累。
掌指关节屈曲程度视挛缩程度而定。
近侧指骨间伸直或过伸，远侧指间关节轻度屈曲，呈鹅颈畸形。
不能充分伸开手指完成捏握动作。
严重时指骨间关节被动伸屈也受限，即使屈曲掌指关节也不能完全屈曲手指，这是由于侧副韧带挛缩所致。
三、中度挛缩：除内在肌挛缩外，伴有不同程度的指关节并发症，主要有掌指关节部位的掌板和侧副韧带粘连和挛缩。
［治疗］该病使用手术治疗，方法如下：1.侧束和腱帽斜纤维切除术：1）适应证：轻、中度手内在肌挛缩。
2）手术步骤：取近节指骨背侧正中纵形切口，自掌指关节到指骨间关节。
切开皮肤，暴露至腱帽两侧。
认清腱帽的侧束、斜纤维和横纤维，切除侧束和斜纤维。
然后测试手术效果。
如松解充分，在掌指关节伸直位下手指很容易屈曲；反之则需继续松解，直至松解充分。
Parkes手术1. 适应症Parkes手术适用于严重的Volkmann缺血性挛缩病例。
这类手术需在挛缩发生后6个月至1年内进行，以待肌肉、神经功能的恢复，效果较好。
儿童恢复远较成人为好，但手术应在1年后进行。
2. 禁忌症严重的前臂缺血性挛缩，伸屈肌均有受累，经观察1年后肌力仍在Ⅲ级以下者。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、应用动力性支架，通过主动和被动的牵伸，以达到减少各关节挛缩畸形和改善患肢功能的目的。
2、运动腕、手各个关节，以保持手指诸关节的最大活动功能。
如果关节丧失活动功能，则预后很差。
3、若有神经损伤，应对手及前臂进行经常性按摩和电刺激，以促进神经功能的恢复。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、切口：在前臂掌侧中线做一纵行切口，从肘部开始，向远侧延伸至腕上方。
2、游离皮瓣：由于缺血后皮下组织较少，弹性差，深筋膜常与肌肉组织广泛粘连，应仔细向两侧将皮瓣游离，并用切口牵开器将其拉开，以显露深层组织。
3、显露肘部正中神经：正中神经在肘部位于肱二头肌腱内侧，给予显露后，可应用电刺激器刺激正中神经，以便随时观察前臂肌肉的收缩性，准确地指导手术全过程中切除完全坏死的肌肉组织，最大限度地保留尚存有收缩力的肌组织，以便进行合理的功能重建。
4、探查肌肉及切除坏死区：首先探查屈指浅肌，若全部坏死或苍白和纤维化，刺激正中神经亦不收缩或收缩甚微时，应给予全部切除。
但多数病例屈指浅肌缺血较轻，虽有挛缩，但仍有一定的收缩力、应予保留，可在近腕部做肌腱延长，或留做移植。
如浅肌已切除，可观察深肌。
浅肌若被保留，可在远侧于桡侧屈腕肌和屈指浅肌之间显露深肌。
若指深屈肌和拇长屈肌已全部坏死，应从肌腱与肌肉连接处将整块肌肉切除。
此时，深、浅屈肌均已被松解，挛缩的腕关节及手指即可伸直。
5、探查正中和尺神经：首先在腕部分出正中神经，然后仔细向近侧解剖，特别在前臂近段要注意保护进入到尚有一定收缩力的肌肉中的神经分支。
