中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)

For personal use only in study and research; not for commercial u s e欧阳光明（2021.03.07）慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。

慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。

表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要）CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。

如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈ 133μmol/l晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。

显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。

《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读01背景概述为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。

新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。

本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。

02肾性贫血流行病学肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。

数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CK D）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CK D进展而增加。

透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。

肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。

因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。

03肾性贫血发病机制肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。

通常当男性血红蛋白（H b）＜130 g/L，非妊娠女性H b＜120 g/L，妊娠女性H b＜110 g/L，可诊断肾性贫血。

肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：1.促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；2.铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢进症、炎症、尿毒症毒素、失血等也有可能引发。

因此，需要系统规范的检查，进行排他性诊断评估。

其流程为：1.需要明确是否存在贫血；2.需要排除其他疾病导致的贫血，包括营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、血液系统疾病导致的贫血，对于合并其他贫血的CK D患者，首先需要对因治疗；3.诊断肾性贫血后，还应进一步纠正铁缺乏、炎症等危险因素，再给予药物治疗。

2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。

•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。

•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。

（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。

•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。

•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。

2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。

（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。

三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。

慢性肾脏病的饮食治疗慢性肾脏病（CKD ）是指肾脏损伤或GFR<60ml/min/1.73m2，持续3个月。

由于肾脏有强大的贮备能力，开始尚能保持无症状，随着病情的发展而出现氮质血症；进而有代谢性酸中毒、水和电解质紊乱等表现。

病人症状主要有乏力、厌食、恶心、呕吐、腹胀、头痛、嗜睡、抽搐、瘙痒、贫血、出血倾向等。

合理膳食可减轻肾脏负担，这对提高免疫力、降低感染发生的机会、改善生活质量有重要意义。

营养治疗原则1、优质蛋白饮食饮食中蛋白质含量能使血尿素氮水平下降，尿毒症症状状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为摄人蛋白质常伴有磷及其它无机酸离子的摄入。

透析前每天给于0.6g / kg 体重的蛋白质可满足机体生理需要，而不致于发生蛋白质营养不良。

根据肾功能功能损害程度，蛋白质摄入的限制可有所不同（见表1) ，并有一定量 ( 50%左右或更高些）动物蛋白,如牛奶、鸡蛋及各种肉类。

尽可能少给含植物蛋白的食物，如花生、大豆及其制品，因其含必需氨基酸多。

为了限制植物蛋白的摄入可部分采用麦淀粉、玉米淀粉、甘薯粉、马蹄粉、藕粉、低蛋白面条代替部分主食。

血液透析病人蛋白质摄入量应保持1.0 -1.4g/d .kg(每周两次血透：l.0-1.2 g/d .kg, 每周三次血透：l.2-1.4 g/d)。

腹膜透析的病人蛋白质摄入1.2 -1.5g/d .kg。

补充必须氨基酸或a-丙酮酸（如开同）对慢性肾衰病人有其独特的意义，它可纠正体内必需氨基酸、非必需氨基酸比例的失调，有利于改善蛋白质合成，也可使氮代谢产物的生成减少。

2 、热量摄入充足极入充足可使少量优质蛋白在体内被充分利用，同时也可防止因热能供给不足而分解体内蛋白质。

能量供给在透析前最好能达30-35Kcal/d.kg;血液透析时达30-40Kcal/d.kg;腹膜透析时达35-45Kcal/d.kg。

热量（千卡）与氮（克）深入比应为300-400：1，以真正达到节氮作用。

中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）解读一、流行病学特点近年来，我国糖尿病患病率显著增加，18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2% ，主要以2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主（占90% 以上），20% ～40% 的糖尿病患者合并DKD。

DKD 是引起终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要原因，30% ～50% 的ESRD 由DKD 所致，DKD 现已成为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）和ESRD 的主要原因。

以往的研究显示我国CKD 的主要原因是慢性肾小球肾炎，DKD 居第二位。

近20 年来的透析数据显示，在我国，引发ESRD 的原因中DKD 所占比例逐渐攀升，已经超过慢性肾小球肾炎，成为ESRD 的主要原因。

二、糖尿病肾脏病的定义及危害1. DKD 的定义T2DM 肾脏损害包括DKD 和非糖尿病性肾脏病（nondiabetic kidney disease，NDKD）。

DKD 是指由慢性高血糖所致的慢性肾脏疾病，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）[8]，主要包括尿白蛋白/ 肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）≥ 30mg/g 和/ 或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml/（min·1.73m2），且持续超过3 个月。

临床上以持续性的白蛋白尿和/ 或eGFR 进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。

当DKD 临床诊断存疑，包括尿沉渣显示活动性血尿、突发水肿和/ 或大量蛋白尿、短期内肾功能迅速下降，尤其是１型糖尿病不伴糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）时，需肾脏穿刺活检以排除NDKD 肾脏损伤或DKD 同时合并NDKD 肾脏损伤可能。

《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》（2021 ）主要内容前言糖尿病（DM ）是严重危害人类健康的重大疾病之一，2017年我国18岁以上的人群中DM患病率为12.8%。

大约90%的DM患者为2型糖尿病（T2DM ）,糖尿病肾脏疾病（DKD ）是一种由DM弓I起的慢性肾脏病（CKD ）,发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（GFR ）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD ）。

DKD是引起ESRD的主要原因全球约有30%〜50%的ESRD是由DKD 所致，DKD已成为我国中老年人发生ESRD的首要病因。

更新和制定能对我国DKD临床诊治和预防进行全面指导的指南具有十分重要的临床价值和现实意义。

诊断—、糖尿病肾脏疾病符合ADA2020年制定的DM诊断标准，有明确的DM病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。

1. 随机尿白蛋白/肌軒比值(UACR )>30mg/g或尿白蛋白排泄率(UAER ) >30mg/24 h ,且在3〜6个月内重复检查UACR或UAER , 3次中有2 次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。

(A )2. 估算肾小球滤过率(eGFR) <60ml min-1(1.73m2)-1 3个月以上。

(B)3. 肾活检符合DKD病理改变。

(A )目前国内外指南或专家共识一致认为UACR>30mg/g或UAER> 30mg/24h 和/或eGFR < 60ml min-1(1.73 m2)-1 是 2 型糖尿病肾脏疾病(T2DKD )诊断的必要条件。

另外，尿白蛋白的检测方法也值得注意。

DM发展至DKD需要数年时间。

我们推荐，临床上符合DM诊断标准，明确DM与患者尿蛋白、肾功能变化存在明显的因果关系，同时排除其他疾病后便可诊断为DKD。

改善全球肾病预后组织（KDIGO）2021慢性肾病血压管理临床实践指南（第三部分）基本原理为RASi提出此推荐，是因为肾脏和CV保护的获益远大于潜在的不利风险。

因此，大多数知情的CKD并白蛋白尿重度增加但没有DM、未接受透析的患者，会选择接受RASi治疗。

我们认为患者非常注重RASi 的心脏和肾脏保护获益，并愿意忍受其潜在的危害，包括高钾血症和AKI。

然而，这些副作用可能会由于额外的就诊和实验室测试导致更高的医疗费用。

基于有限的、有足够疗程评估肾脏保护的RCT证据，根据分级，本建议是弱的，但是，工作组认为，大多数知情的患者都注重RASi的心脏和肾脏保护获益超过AKI或高钾血症的潜在危害。

关键信息权衡利弊。

HOPE研究163是最大的RASi研究之一，在CKD和白蛋白尿正常至中度增加的患者（肌酐清除率＜65ml/min，通过Cockcroft －Gault公式估计；n=3 394；平均随访4.5年）中，对预先设定的亚组分析发现，与安慰剂组相比，ACEi组全因死亡率降低了20％（HR：0.80；95％CI：0.67－0.96）、MI降低了26％（HR：0.74；95％CI：0.61－0.91）、卒中降低了31％（HR：0.69；95％CI：0.49–0.90）。

167应当指出的是，在HOPE研究中，大约1/3的患者有DM，而只有一半患有高血压。

在整个HOPE研究中，与安慰剂相比，雷米普利的心血管获益也见于白蛋白尿中度增加的患者（约1900 /9360例患者）中197。

没有研究专门评估RASi延缓CKD伴A2期而无DM患者的肾病进展的作用。

因此，HOPE为该亚群提供了最佳指导。

Cinotti等在22.5个月内，对131例无DM肾病的患者，通过菊粉清除率评估，检验了赖诺普利对肾脏疾病进展的作用。

189平均基线白蛋白尿量为506mg，包括A2和A3期，进展到透析或ESKD降低了66％，但95％CI非常宽（HR:0.34；95％CI:0.01–7.92）。

一例慢性肾脏病5期突发急性心肌梗死患者的护理【摘要】慢性肾脏病(CKD)的主要死亡原因之一为心血管疾病，包括心力衰竭、心肌梗死和心律失常等。

该文总结一例慢性肾脏病5期患者突发急性心肌梗死的护理。

护理要点包括：急救护理、病情观察、一般护理、健康指导等方面实施整体护理。

患者经积极治疗后恢复良好出院，门诊规律血透治疗。

【关键词】慢性肾脏病5期，急性心肌梗死，护理慢性肾脏病(CKD)是全球性公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点。

[1]慢性肾脏病(CKD)的主要死亡原因之一为心血管疾病(CVD),包括心力衰竭、心肌梗死和心律失常等。

我国CKD2、3期患者CVD 发生率分别为30.4%和46.3%,在CKD5期透析患者中CVD发病率更高,占全因病死率的43%，其中18%为急性心肌梗死。

透析患者心肌梗死发病率是非 CKD 患者的16~19 倍。

血液透析患者发生心肌梗死的预后差,1年死亡率为 60%,5年死亡率为90%。

因此CKD 与急性心肌梗死的关系密切[2]。

我们平时护理工作中要严密观察病情变化，为病人治疗抢救提供相关依据。

我科于2022-08-18收治一例慢性肾脏病5期突发急性心肌梗死的患者。

现将护理体会总结如下。

1、临床资料患者，男，73岁.2022-08-20因尿面泡沫增多3年余，近半月感乏力，晨起稍有恶心，查血肌酐757.5umol/L，收治住院。

入院诊断：慢性肾脏病5期、2型糖尿病、高血压3级高危、冠心病。

护理体检：T 36.5 ℃ P72 次/分、R18 次/分、 BP162/82 mmHg，神志清，精神欠佳，发育正常，贫血貌，步入病房，问答切题，查体合作，双下肢凹陷性水肿。

既往史：2型糖尿病史10余年，高血压病史4年，冠心病病史多年，冠心病支架植入3年。

入院后查血常规：红细胞计数2.48x1012/L，血红蛋白74g/L，D-二聚体1630ng/ml，空腹血糖7.1mmol/L，肝功能：前白蛋白299.0mg/L，总蛋白63.8g/L，白蛋白32.6g/L ，肾功能血肌酐789.9umol/L，给予控制血压血糖，护肾改善微循环等治疗。

最新：中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南（全文）儿童慢性肾脏病是指由各种原因引起的慢性持续性肾脏结构和功能障碍，是威胁儿童健康的重大问题之一。

国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会肾脏学组和中华儿科杂志编辑委员会联合发起制订中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南（2021版），回答15个与儿童慢性肾脏病早期筛查相关的重要临床问题，以规范早期诊疗、改善疾病预后，为临床医务工作者对儿童慢性肾脏病早期筛查这一重要问题提供科学、规范的指导。

本文仅对指南的问题和推荐意见进行阐述。

儿童CKD早期筛查的高危人群临床问题1 :产前检查肾脏发育异常（肾积水、异位肾、肾缺如、多囊肾等）的患儿是否可以作为儿童CKD早期筛查的高危人群？推荐意见1 :推荐将产前检查发现肾脏发育异常的患儿纳入CKD早期筛查的高危群体，定期进行筛查（IA ）。

临床问题2 : 一级亲属有相关病史（肾脏病、高血压、心血管疾病、糖尿病等）的儿童是否可以作为儿童CKD早期筛查的高危人群？推荐意见2建议将一级亲属有肾脏疾病相关病史的儿童纳入CKD早期筛查的高危群体，定期进行筛查（2C ）。

临床问题3 :既往有急性肾损伤（acute kidney injury , AKI）病史的儿童是否可以作为儿童CKD早期筛查的高危人群？推荐意见3 :发生过AKI的儿童远期可能进展为CKD ,建议将有AKI病史的儿童纳入CKD早期筛查的高危群体,定期进行筛查（2C）o儿童CKD早期筛查的临床表现临床问题4 :高血压是否可以作为儿童CKD早期筛查的临床表现?推荐意见4 :高血压是CKD最常见的伴发疾病，且高血压发病率随肾功能衰退升高。

推荐将高血压作为儿童CKD早期筛查的临床表现（IA ）。

临床问题5 :长期排尿障碍（如排尿无力、排尿断续、尿淋漓不尽等）是否可以作为儿童CKD早期筛查的临床表现？推荐意见5 :长期排尿障碍的患儿患CKD的风险增加，建议将存在长期排尿障碍作为儿童CKD早期筛查的临床表现（2B ）。