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老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（最全版）第6次全国人口普查显示，我国60岁以上老年人已占总人口的13.26%。
增龄是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）发病的主要危险因素之一[1]，CKD的发病率随增龄逐渐增加。
据统计，北京地区60～69岁、70～79岁和80岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8%、30.5%和37.8%[2,3]，均明显高于国内成年人CKD的患病率[4]。
老年CKD 患者常合并多种慢性疾病和老年综合征，CKD的临床表现易被掩盖，肾功能也难以正确评估。
此外，老年CKD患者常伴有认知功能和日常生活能力受损[3,5,6]，严重影响了老年CKD患者的健康状态，给患者、家庭和社会均带来沉重的负担。
因此，重视老年CKD的综合评估、临床诊治和管理，对于已经步入老龄化社会的我国意义重大。
针对老年人的特殊性，中华医学会老年医学分会肾病学组及国家老年疾病临床医学研究中心（中国人民解放军总医院）组织相关专家通过对近十年PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库等有关老年CKD文献的筛选，结合学组各专家的临床经验，经过近两年反复的讨论和修改，并邀请了多学科的知名专家对本共识进行评审，最终对老年CKD患者诊治的部分重要内容提出本专家共识，供老年科和肾脏病科的临床医师参考。
一、老年人肾功能的评估（一）推荐使用CKD流行病学联合研究（CKD-EPI）公式或基于血清肌酐（Scr）和胱抑素C的联合公式估算老年人的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR），不推荐单独使用血清肌酐值评价老年人肾功能：Scr的测定易受肾外因素（如年龄、性别、种族、饮食、体型大小等）的影响，老年人易合并食欲减退、肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低等，即使Scr值尚在正常范围，肾功能可能已经明显减退，故不能单独根据Scr水平来评价老年人的肾功能[7,8]。
推荐应用基于Scr水平的CKD-EPI公式[9]估算老年人的GFR（eGFR）。
慢性肾脏病35期非透析中西医结合诊疗专家共识一、本文概述《慢性肾脏病35期非透析中西医结合诊疗专家共识》是一篇汇集了国内外肾脏病领域中西医结合诊疗经验的权威性文献。
本文旨在总结与分享慢性肾脏病35期非透析治疗的最新研究成果，探讨中西医结合治疗慢性肾脏病的策略与方法，以期为临床医生提供全面、系统的诊疗指导。
慢性肾脏病（CKD）是一种常见且严重影响人类健康的疾病，其发病率逐年上升，已成为全球性的公共卫生问题。
CKD 35期指的是肾功能损害较为严重的阶段，此时肾脏功能已经明显减退，但尚未达到需要透析治疗的程度。
在这一阶段，中西医结合治疗具有独特的优势和价值，能够有效地延缓病情进展，提高患者的生活质量。
本文在充分吸收国内外相关领域最新研究成果的基础上，结合中医药特色和优势，提出了一系列中西医结合治疗CKD 35期的原则和方法。
包括中医辨证施治、西医规范化治疗、中西医结合治疗策略、生活方式调整及康复保健等方面的内容。
本文还强调了中西医结合治疗过程中应注意的问题和可能的风险，提醒临床医生在实践中要遵循科学、规范、安全的原则，确保患者的治疗安全有效。
《慢性肾脏病35期非透析中西医结合诊疗专家共识》是一篇具有重要临床指导意义的文献，对于推动中西医结合治疗慢性肾脏病的发展具有重要意义。
希望广大临床医生能够认真学习、深入领会本文的精神实质，将其应用于实际工作中，为更多CKD患者提供优质的医疗服务。
二、慢性肾脏病35期的诊断与评估慢性肾脏病（CKD）的诊断主要依据肾功能检查结果和肾脏损伤的证据。
当肾小球滤过率（GFR）持续低于60 mL/min/73m²超过3个月时，可诊断为CKD 3期。
CKD 4期则是指GFR在15-29 mL/min/73m ²之间，而CKD 5期则是指GFR低于15 mL/min/73m²，或已开始透析治疗。
（1）肾功能评估：通过血液和尿液检查，了解患者的肾功能状况，包括GFR、血肌酐、尿素氮等指标。
中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识（2024）1.对于有高营养风险或严重营养不良的重症患者，什么时候是PN启动的时机？专家共识：对于存在高营养风险或严重营养不良的重症患者，若有肠内营养（EN）禁忌证，则推荐入ICU 3～7 d启动PN。
〔推荐强度：（8.0±1.3）分〕2.对于低营养风险的重症患者，什么时候是PN启动的时机？专家共识：对于低营养风险的重症患者，若入ICU 1周EN的摄入量仍未达到目标热量的60%～80%，则推荐启动补充性肠外营养（SPN）。
〔推荐强度：（7.9±1.5）分〕3.对于重症患者，在EN耐受性改善后应如何调整PN？专家共识：一旦重症患者EN耐受性改善，推荐逐渐增加EN并降低PN比例，直至全EN供能。
〔推荐强度：（8.4±1.2）分〕4.重症患者实施PN时，应选择什么途径？专家共识：推荐优先选择中心静脉导管或外周中心静脉导管（PICC）作为重症患者PN途径。
当PN治疗时间短且营养液配方浓度和渗透压不高时，也可选择经外周静脉途径输注。
〔推荐强度：（7.7±1.4）分〕5.对于重症患者，非蛋白热量和蛋白质供给应为多少？专家共识：对于重症患者，推荐通过间接能量代谢及氮平衡测定来指导非蛋白热量和蛋白质供给。
当不能实施上述监测时，建议重症患者的目标热量为104.6～125.5 kJ/kg/d（25～30 kcal/kg/d），目标蛋白量为1.2～2.0 g/kg/d，特殊情况下需适当调整。
〔推荐强度：（7.5±1.7）分〕6.重症患者营养液中的脂肪乳剂应为多少？专家共识：建议常规静脉使用脂肪乳剂作为重症患者PN营养液成分，剂量不超过1.5 g/kg/d。
〔推荐强度：（7.4±1.4）分〕7.PN营养液中是否应添加微营养素？专家共识：建议在PN营养液中常规添加适量的微营养素。
〔推荐强度：（7.4±1.9）分〕8.重症患者PN应采用什么输注方式？专家共识：推荐重症患者PN采用「全合一」输注方式。
慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识
发表者：杨爱成(访问人次：962)
一、营养治疗对慢性肾脏病的意义
限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。
在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。
但是,已有研究表明,补充复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。
研究表明,低蛋白饮食加复方α- 酮酸制剂治疗有如下益处: ①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; ②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; ③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; ④提高脂酶活性,改善脂代谢; ⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;
⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。
[附录1 :CKD 定义及分期]
二、营养治疗的实施方案
(一) 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人
1.1 蛋白入量
CKD 第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d。
从CKD 第3 期起( GFR < 60ml/ min·1.73m2) 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d。
若GFR 已重度下降( < 25ml/ min·1.73m2 ) ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/ kg·d左右,并补充复方α- 酮酸制剂0.20g/ kg·d。
由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg) ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生。
在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白。
2.1 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 ～35kcal/ kg·d。
3.1 其它营养素
各种维生素及叶酸应充分补充。
当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下(最佳入量为500mg/ d) 。
(二) 透析前糖尿病肾病病人
1.1 蛋白入量
从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d。
从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可同时补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d。
2.1 热量摄入
实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少25 0～500kcal/ d) ,直至达到标准体重。
由于病人蛋白入量(仅占总热量的～10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的～30 %均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。
3.1 其它营养素
与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同。
[附录2 : GFR 计算公式]
(三) 血液透析和腹膜透析病人
维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kg·d ,当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至113g/ kg·d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量
为112～113g/ kg·d。
50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白。
可同时补充复方α- 酮酸制剂01075～0112g/ kg·d。
热量摄入推荐35kcal/ kg·d ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35kcal/ kg·d。
病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测
在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生。
(一) 饮食治疗顺从性的监测
1.1 蛋白入量监测
测定病人24 小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate , PNA) 或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate ,PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。
[附录3 :PNA 及PCR 计算公式]
2.1 热量摄入监测
根据病人3 日饮食记录,来计算病人实际摄入热量。
(二) 病人营养状态的评估
CKD 病人从GFR < 60ml/ min 起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测。
对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2～3 月监测1 次。
需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估。
1.1 人体测量包括体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。
2.1 生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。
3.1 主观综合营养评估(SGA)
[附录4 :SGA 评估说明]
附录:
附录1 慢性肾脏病(CKD) 的定义及分期
定义:是指肾脏损伤或GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 持续3 个月。
(1) 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3 个月,可以有或无GFR 下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常; (2) GF R < 60ml/ min/ 1.73m2 ≥3 个月,有或无肾脏损伤证据。
表1 慢性肾脏病的分期
分期描述GFR (ml/ min/ 1173m2)
1 肾损伤,GFR 正常或增加≥90
2 肾损伤,GFR 轻度下降60～89
3 GFR 中度下降30～59
4 GFR 严重下降15～29
5 肾衰竭< 15 (或透析)
(定义和分期依据K/ DOQI 慢性肾脏病临床实践指南)
附录2 肾小球滤过率( GFR) 的估计
肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计,成人可以应用Cockcroft - Gault 公式或简化MDRD 研究公式,儿童需参考其他公式。
Cockcroft - Gault 公式:Ccr (ml/ min) = [ (140 - 年龄)×体重×(0.85 女性) ] / (72 ×Scr)
简化MDRD 公式: GFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 ×(Sc) – 1.154 ×(年龄) –0.203 ×(0.742 女性)
注:Ccr 为肌酐清除率; GFR 为肾小球滤过率;Scr 为血清肌酐(mg/ dl) ;年龄以岁为单位;体重以kg 为单位。
附录3 氮表现率蛋白相当量( PNA) 及蛋白分解代谢率(PCR)
氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Pro2tein Equivalent of Nitrog en Appearance Rate , PNA) ,是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。
必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”;当患者发生明显高分解代谢因素时,用PNA 推算饮食蛋白质摄入时,应注意避免过高估计PNA的“蛋白相当量”,因此时蛋白质实际摄入量往往低于P NA数值。
PNA(g/ 24h) = 7.62 ×UNA(g/ 24h) + 19.0 (g/ 24h)
其中:UNA(g/ 24h) = UUN(g/ 24h) + △BUN·BW·60 %或UNA ( g/ 24h) = UUN ( g/ 24h) + DUN ( g/ 24h) +△BUN ×BW×60 % (透析病人)
UUN(尿尿素氮量g) = 尿尿素氮浓度(g/ L) ×24 小时尿量(L)
DUN(透析液尿素氮量g) = 透析液尿素氮浓度(g/ L)×24 小时内透析液总量(L) △BUN(血尿素氮变化g/ 24h) = (BUNf - BUNi) ÷间隔天数
BUNf = 最后日BUN(g/ L) ,BUNi = 开始日BUN(g/ L)
BW = 体重(kg) (透析病人的体重,应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)
另外,也可应用Mitch 等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量(Diet protein inta ke ,DPI) :
DPI(g/ 24h) = 6.25 (UUN + 0.031 体重) (g/ 24h)
注:UUN 为尿尿素氮量( g/ 24h) ;体重以Kg 作单位。
系数换算:UUN 及BUN : 1mmol/ L = 2.8mg/ dl = 0.028g/ L
蛋白分解代谢率(PCR) 计算公式如下:
PCR(g/ d) = 9.35GU + 11
其中:
GU(mg/ min) = Curea (ml/ min) (BUN (mg/ ml)
Uurea (mg/ ml) 尿量(ml)
BUN(mg/ ml) 时间(min)
注: GU 为尿素生成率;Curea 为尿素清除率;Uurea 为尿尿素浓度;BUN 为血尿素氮。
