昏迷急诊诊断和处理

授课教师：郭杨题目：昏迷的急诊判断和处理Ppt1（片中00：00-01：06 删除）大家好，我是北京大学人民医院急诊科的郭杨，今天我和大家一起来学习昏迷。

那么昏迷呢是一个急诊常见的症状，据统计呢在急诊就诊的病人中大概有3%是以急诊为首发症状到急诊就诊的，那么同时呢昏迷也是涉及多学科、多专业的一个症状，因此掌握昏迷的诊断思路对我们每个科室的临床医生都是非常重要的。

Ppt2那么我想呢今天主要和大家通过以下这四个方面的内容和大家来一起学习昏迷。

那么这四部分的内容呢主要包括：第一，昏迷的概念以及昏迷的病理生理；第二，昏迷的病因；第三，昏迷的诊断步骤；第四，昏迷的治疗。

删除停顿一级片花：概念及病理生理Ppt3首先第一部分昏迷的概念以及昏迷的病理生理。

那么我们都知道一个人存在的基本状态是包括两方面的，一方面呢是有人有意识，第二方面呢是我们有生命体征，这两部分共同存在才能表示一个人是活着的一个基本的状态。

删除停顿Ppt4那么在意识里呢又包括意识内容和觉醒状态。

意识的内容呢是认知功能和高级皮质活动；那么觉醒状态呢就是我们清醒和睡觉的这个功能，它是由脑干上行性网状激活系统来决定的，它是它的脑干上行性网状激活系统的功能。

删除停顿（那么什么是意识障碍呢？我们在临床上常说的意识障碍呢实际上呢是一个相对模糊的概念，实际上意识障碍呢是包括两部分的内容：一部分呢是觉醒障碍，一部分是意识功能障碍。

觉醒障碍呢就是清醒和睡眠周期的这个障碍叫觉醒障碍。

那么首先呢我们先初步的了解一下意识内容障碍都包括哪些内容？删除停顿）此处向下移至A处Ppt5那么在这之前呢，我们先看一下什么是觉醒状态？觉醒状态呢是：人脑的一种生理过程，它是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。

这个呢我们大家都比较好理解，就是说我们每天睡觉啊和清醒啊这是一个正常的一个周期性的交替状态，那么是皮质下激活系统的功能。

Ppt6而意识内容呢，就包括了人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，它是通过言语啊、听觉、视觉、运动等复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属于大脑皮质的功能。

一、演练目的为了提高我院医务人员对昏迷患者的抢救能力，提高抢救成功率，降低患者死亡率，确保患者生命安全，特制定本预案。

通过本次演练，检验应急预案的可行性和有效性，提高医护人员应对突发事件的应急处理能力。

二、演练背景某日，我院急诊科接诊一名昏迷患者，患者意识丧失，瞳孔散大，呼吸急促，口吐白沫，初步判断为脑卒中。

急诊科立即启动应急预案，组织抢救。

三、演练组织1. 演练指挥：由急诊科主任担任演练总指挥，负责演练的整体协调和指挥。

2. 演练小组：包括急诊科医生、护士、抢救室护士、药剂科、检验科等相关科室人员。

3. 演练场景：急诊科抢救室。

四、演练流程1. 报告病情（1）患者家属或陪同人员发现患者昏迷，立即拨打120急救电话。

（2）120急救人员到达现场，对患者进行初步评估，判断病情，并通知我院急诊科。

2. 接诊（1）急诊科接到120急救电话后，立即启动应急预案。

（2）急诊科护士接到通知，迅速将患者接入抢救室。

3. 评估与诊断（1）急诊科医生对患者进行详细的病史询问、查体，初步判断为脑卒中。

（2）急诊科医生根据病情，立即组织抢救。

4. 抢救措施（1）开通气道：对患者进行头后仰、托下颌，保持呼吸道通畅。

（2）建立静脉通路：快速建立两条静脉通路，为患者输液、给药。

（3）吸氧：给予患者高流量吸氧，提高血氧饱和度。

（4）药物治疗：根据患者病情，给予抗血小板聚集、抗凝、扩血管等药物治疗。

（5）监测生命体征：密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征。

5. 交接班（1）抢救过程中，医护人员做好交接班工作，确保患者病情得到持续关注。

（2）将患者转送至相关科室，如神经内科、重症监护室等。

6. 演练总结（1）演练结束后，由演练总指挥组织参演人员召开总结会议。

（2）参演人员对演练过程中的优点和不足进行总结，提出改进措施。

五、演练评估1. 评估抢救流程的顺畅程度。

2. 评估医护人员的应急处理能力。

3. 评估抢救措施的及时性和有效性。

昏迷的鉴别诊断和急诊处理昏迷是指意识完全或部分丧失，无法应答，对外界刺激无反应。

它可以是多种疾病的表现之一，对患者的生命安全构成严重威胁。

因此，对于急诊患者出现昏迷，需要及时进行鉴别诊断和急诊处理。

昏迷的鉴别诊断1.区分意识与清醒在鉴别昏迷时，需要区分患者是由于诸如睡眠等生理状态造成的意识丧失，还是病理因素引起的昏迷。

可以通过询问患者姓名、年龄、住址、时间等问题，让其清楚回答以区分意识与清醒。

2.判断昏迷的程度根据患者对刺激的反应，将昏迷分为轻度、中度和重度三种程度。

轻度昏迷时患者仅有对声音、触觉等强刺激有反应；中度昏迷时患者需要更强的刺激才能引起反应，例如疼痛刺激；重度昏迷时患者完全失去意识，对刺激没有反应。

3.寻找可能的病因在确定昏迷程度后，需要进一步寻找昏迷的可能病因。

常见的病因如下。

•脑血管疾病：如脑出血、脑梗死等•外伤：如头部外伤、脑震荡等•中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等•代谢紊乱：如糖尿病酸中毒、低血糖等•中毒：如麻醉药物、安眠药、酒精等•其他：如癫痫、肝衰竭等通过综合分析，可以初步确定昏迷的病因，进而制定相应的治疗方案。

昏迷的急诊处理针对不同病因的昏迷，需要采取不同的急诊处理方法。

1.脑血管疾病引起的昏迷若是脑血管疾病引起的昏迷，需立即抬高患者头部并侧向，防止呕吐物误吸引起窒息。

在保证患者呼吸循环稳定的前提下，可予以降温、降压、扩血管、降低脑水肿等对症治疗。

2.外伤引起的昏迷在外伤引起的昏迷中，需立即保持患者颈部稳定，防止继续损伤颈椎，同时确定是否需要进行手术治疗。

3.中枢神经系统感染引起的昏迷中枢神经系统感染引起的昏迷，需要根据病情给予适当的抗感染治疗。

同时，为了维持患者呼吸道通畅，也需进行相应的辅助呼吸治疗。

4.代谢性和中毒性昏迷的处理对于代谢性和中毒性昏迷的处理，需要首先解除患者体内的毒素或正常代谢产物的积聚，以恢复正常的生理功能。

同时，对于严重呼吸循环衰竭的患者，需进行机械通气治疗。

昏迷状态的危机管理：预案与处理方法1. 预案概述昏迷状态是指患者意识丧失，对外界刺激无反应的一种严重病情。

针对昏迷状态的危机管理，医疗机构应制定详细的预案，以确保在紧急情况下能够迅速、有效地开展救治。

本预案旨在规范昏迷患者的救治流程，提高救治成功率，降低病死率。

2. 组织架构2.1 成立昏迷状态危机管理小组昏迷状态危机管理小组由医院领导、急诊科、神经科、重症医学科、手术室、检验科、放射科等相关科室专家组成。

小组负责昏迷患者救治的的组织协调、技术指导、设备保障和质量控制等工作。

2.2 岗位职责（1）医院领导：负责昏迷状态危机管理工作的领导与协调，确保救治方案的顺利实施。

（2）急诊科：负责昏迷患者的初步评估、紧急救治和转运工作。

（3）神经科：负责昏迷原因的诊断和治疗，提供专业技术支持。

（4）重症医学科：负责昏迷患者的生命支持，如呼吸机、监护仪等设备的应用。

（5）手术室：负责为昏迷患者提供紧急手术治疗。

（6）检验科：负责为昏迷患者提供快速、准确的实验室检测。

（7）放射科：负责为昏迷患者提供及时的影像学检查。

3. 处理方法3.1 初步评估急诊科接诊昏迷患者后，应在15分钟内完成初步评估，包括生命体征、瞳孔、神经系统体征等。

根据评估结果，立即启动应急预案。

3.2 紧急救治（1）维持生命体征：确保呼吸道通畅，给予吸氧、呼吸支持；维持循环稳定，给予输液、抗休克治疗。

（2）病因诊断：神经科、检验科、放射科等相关科室协助诊断昏迷原因。

（3）药物治疗：根据病因给予相应药物治疗，如脑水肿、颅内压增高者给予脱水治疗。

3.3 转运昏迷患者在初步救治后，应及时转运至重症医学科或神经科病房进行进一步治疗。

3.4 进一步治疗（1）生命支持：重症医学科负责为昏迷患者提供生命支持，如呼吸机、监护仪等。

（2）病因治疗：针对不同病因，给予相应治疗，如脑出血患者给予外科手术治疗。

（3）并发症防治：预防并治疗昏迷患者的并发症，如肺部感染、尿路感染等。

医院患者昏迷急救流程（一）昏迷昏迷是意识障碍的严重阶段，表现为生命体征存在，但随意运动丧失，对外在环境和机体内在活动毫无感知，对内外环境刺激的反应性完全丧失，不能作出有意识的反应。

（二）病因引起昏迷的原因很多，主要见于脑功能失调和全身性疾病及脑局部灶病变。

（1）颅内外疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑肿瘤、脑脓肿、脑膜炎、癫痫、颅脑外伤、脑寄生虫病及脑疝等。

（2）全身感染性疾病；如感染中毒性疾病（中毒性肺炎、中毒性痢疾、败血症、肝性脑病等）、寄生虫感染（脑型疟疾、急性脑型血吸虫病、弥漫性脑囊虫病）、立克次体感染、螺旋体感染等。

（3）内分泌及代谢性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、自发性低血糖、慢性肾功能衰竭、肝性脑病、肺性脑病、胰腺病脑病、甲状腺危象、垂体性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、酸中毒、碱中毒等。

（4）心血管疾病：如高血压脑病等。

（5）中毒性疾病；如气体类中毒（一氧化碳、硫化氢、苯、苯胺、丁二烯、二硫化碳）；农药类中毒（有机磷、有机氯、有机汞、氮化苦、磷化锌、硫酸亚铊）；药物类中毒（巴比妥类、地西洋、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠、吗啡类、颠茄类、酒精）；植物类中毒（苦杏仁、棉籽、毒蘑菇、钩吻、苍耳子、白果）；动物类中毒（毒蛇咬伤、蜂蜇伤）。

（6）物理因素导致的昏迷：如急性中暑、溺水、触电、高山性昏迷等。

（三）临床表现昏迷的进程有如下临床特征；昏迷初期呈嗜睡状态，进而转入昏睡状态，进一步加重即进入浅昏迷，逐步过渡为深昏迷，此时血压、脉搏、呼吸等生命体征不稳定。

昏迷可分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。

其表现如下。

（1）浅昏迷：患者可有无意识自主活动，对周围事物和声音、强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛刺激，有肢体简单的防御性运动和呻吟并伴痛苦表情，各种生理反射存在，脉搏、呼吸、血压无明显变化，可出现大小便失禁或潴留。

（2）中度昏迷；患者对周围事物和各种刺激全无反应，对剧烈刺激偶可出现防御反射。

急诊医学科昏迷症状鉴别诊断（一）定义昏迷是指严重的意识障碍，指对外界的一切刺激无自主反应。

（二）病因及发病机制人的意识是由醒觉状态和意识内容两部分组成。

后者包括记忆、思维、定向、情感等精神活动，以及通过视听，语言和复杂的运动等与外界环境保持紧密联系的能力。

人的意识之所以呈清醒状态，是由于机体接受各种感觉器官传来的刺激而产生冲动，通过特异性的上行投影系统而到达大脑皮质，同时，从此特异性上行投影系统向脑干网状结构联络区发出侧支，激活该区网状上行激活系统，冲动通过丘脑弥散到整个大脑皮质。

被大脑皮质保持一定的兴奋性，从而使机体处于醒觉状态。

意识由于内容的完整是建立在醒觉状态的基础上，有赖于丘脑干网状结构，丘脑及整个大脑半球功能的完整状态。

颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。

（三）诊断1.病史询问要点（1）起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染，如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病、脑肿瘤及结缔组织病等。

（2）有无服毒、服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。

对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。

（3）是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。

（4）既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史：这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等；糖尿病史，考虑酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。