房颤的围手术期处理

2024心房颤动患者介入手术围术期护理专家共识心房颤动（简称房颤）是世界上最常见的一种心律失常，截至2019年，全球房颤患者约5970万例。

根据大规模流行病学调查及第七次人口普查数据，估计我国2020年房颤患者至少1200万例。

大量临床研究已证实房颤介入导管消融的有效性和安全性，且在维持窦性心率方面显著优于药物治疗，可明显改善患者症状和生活质量。

近年来，针对房颤介入导管手术的冷冻消融、脉冲消融、激光球襄消融和微波消融等能源已在临床应用，但目前仍以射频消融为主。

围术期护理是确保介入手术顺利开展和促使患者康复不可或缺的部分，现有的房颤围术期管理共识、指南主要从医疗角度进行规范，针对护理的指导内容篇幅有限，无法对围术期护理形成有效的统一指导。

通过临床实践和广泛查阅相关文献，广东省护士协会心血管疾病护理分会、南方心血管护理联盟联合组织相关领域专家，讨论制定本共识，供临床工作者参考。

本《共识》共遴选41名专家，分别来自北京、上海、广东、江苏、湖南、陕西、贵州、河北、广西、新疆等省、自治区、直辖市的32所医院，其中2021复旦版医院专科排行榜心血管内科排名前6名的医院有3所，专家纳入标准为：（1）专业领域为心血管护理、介入护理、护理管理及心血管或介入诊治；（2）专业工作年限之10年；（3）本科及以上学历；（4）中级及以上职称，其中副高及以上职称28名；（5）自愿参与本研究问卷内容包括重要性评价、可操作性评价及专家对共识内容具体修改意见。

经过两轮专家函询和修改，各条目的可行性、重要性及详细内容得到专家一致认可后，形成终稿。

一、卒中风险与出血风险评估（一）卒中风险评估房颤是卒中的独立危险因素，CH A2DS2-VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具。

考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄闾值更低，本共识采用CH A2DS2-VASc-60评分（表1)，推荐CH A2DS2-VASc-60评分2::2分的男性或2::3分的女性房颤患者使用口服抗凝药(oral anticoagulants, O AC 1（二）出血风险评估采用H A S-BLED评分（表2)对OAC患者定期进行出血风险评估，该评分0~2分属千出血风险低危人群，3分及以上则为出血风险高危人群。

房颤射频消融术的围手术期护理作者：李延俊来源：《养生保健指南》2014年第09期房颤是最常见的持续性心律失常，随着年龄增长房颤的发生率不断增加。

房颤射频消融术是将电极导管经静脉或动脉导管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起搏点，消除不正常的传导路径或病灶的介入性技术。

因其对房颤有根治可能，创伤小，病人易于接受，且能显著缓解症状，成为房颤不能耐受患者和年轻房颤患者治疗的常规选择。

1.临床资料我科于2013年9月至2014年共进行房颤射频消融手术20例，其中阵发性房颤15例，持续性房颤5例，男性13例，女性7例。

术后随访3～12月，16例症状完全消失，4例术后复发，给予药物治疗后症状好转。

2.术前护理2.1心理护理术前责任护士多与患者沟通交流，做好解释工作，介绍手术治疗目的、方法、手术过程、手术安全性，消除病人的紧张情绪，从而使患者以最佳心理状态接受手术。

2.2术前准备2.2.1常规检查包括：血生化常规、血常规、凝血四项、心电图、心脏超声等。

2.2.2术前1日做好皮肤准备，包括双侧腹股沟和双侧锁骨区备皮。

2.2.3术前行食道超声心动图检查排除有无左房内血栓。

2.2.4术前1日练习床上排便。

2.2.5术晨进食少量易消化饮食。

2.2.6遵医嘱术前晚给予镇静剂，如地西泮口服。

术前备用吗啡等止痛镇静剂。

2.2.7术前12小时停用抗凝药。

3.术后护理3.1病人回病房后，护士协助其平移至床上，测量血压，必要时进行心电监护，观察有无心律失常。

3.2观察腹股沟、锁骨下穿刺处情况，观察伤口敷料是否干净，有无渗血及皮下出血。

3.3嘱病人绝对卧床休息，术肢制动，勿弯曲。

如穿刺动脉需加压包扎止血，并观察双足背动脉搏动情况。

3.4 术后适当饮水，多排尿；按时进食，避免进食产气的食物，以免腹胀。

3.5 协助病人做好生活、心理护理，满足病人生活、心理需要。

3.6 术后病人有不适症状，如心悸、出大汗、口渴等及时通知医师。

房颤患者射频消融围手术期抗凝治疗注意事项
达比加群酯
1.术前一直口服达比加群酯者，手术当日早晨停用一次
2.经床旁超声除外心包积液后，手术回病房6h后继续服用达比加群酯。

3.围手术期全程不用低分子肝素。

华法林
术前一直口服华法林者，入院急查INR，
1.若INR 维持于1.8-3.0之间: 华法林继续服用，围手术期全程不用低分
子肝素。

2.若INR<1.5: 入院后即停用华法林，改用低分子肝素，手术当日早上停
用低分子肝素一次，术后经床旁超声除外心包积液后，手术回病房6h 后恢复使用低分子肝素，同时加用华法林桥接治疗。

3.若INR=1.5-1.8：可增加华法林剂量，每次增加1/4片，使INR尽快达标；
或直接停用华法林，改用低分子肝素，同b。

4.若INR >3.0: 停华法林，监测INR
低分子肝素(术前未服用华法林、达比加群酯、利伐沙班及其他抗凝药者)入院后即加用低分子肝素，手术当日早上停用肝素一次，术后经床旁超声除外心包积液后，手术回病房6h后可以1）继续使用低分子肝素，同时加用华法林治疗，使得INR维持于1.8-2.5；或2）服用达比加群酯，但须停用低分子肝素。

房颤消融围⼿手术期管理理房颤已经成为新世纪流⾏行行病Miyasaka.Circulation.2006:119!⾎血栓栓塞（卒中占80％，外周⾎血栓栓塞占20％）–NVAF卒中率普通⼈人群的5倍–VAF卒中率普通⼈人群的17倍!⼼心功能下降–由于失去⼼心房辅助泵功能!⼼心律律失常⼼心肌病–⻓长期的快速⼼心室反应所致!预激患者房颤的危险–快速⼼心房激动经旁路路下传⼼心室可能导致室颤新发现的房颤阵发性房颤1（能⾃自⾏行行终⽌止）持续性房颤（不不能⾃自⾏行行终⽌止）持久性房颤2房颤的“3P”分类P aroxysmal AFP ersistent AF P ermanent AF 1持续时间<7天，绝⼤大多数<24 hrs2复律律⽆无效或⽆无指征ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2002!查体–⼼心律律绝对不不⻬齐–⼼心⾳音强弱不不等–脉搏短绌（缺脉）!ECG–P波消失，代之以f波–QRS波呈室上性–RR间距不不等房颤治疗的⽬目标!减少栓塞及卒中事件!控制⼼心率，缓解症状（药物减缓房室结传导，如β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）!维持正常⼼心律律（抗⼼心律律失常药物）（直流电复律律）（外科迷宫术）（导管射频消融）导管射频消融1982年年Scheinman消融His阻断SVTAVNRT、AVRT、AFL90年年代初AF对房颤的理理解…复杂的图谱SVT PAF CAFHaissaguerre M et al. N Engl J Med 1998; 339:659-666房颤机制触发灶触发或驱动阵发性房颤绝⼤大部分触发灶位于肺静脉内肺静脉肌袖肺静脉是阵发性房颤主要的消融靶点PVPV阵发性房颤的主要机制⼤大静脉肌袖快速电激动—驱动⼼心房—房颤发作—房颤终⽌止Haissaguerre—father of the focal trigger afib theoryIII III aVR aVL aVF房速房扑--------------------- ---------------房颤阵发性房颤的主要发⽣生机理理APC APC→AF房颤的消融策略略!阵发性房颤--环肺静脉前庭作为靶点（2个圈）!持续性房颤--环肺静脉前庭+线性消融+基质改良(2个圈+3条线+复杂电位)Carto+Lasso指导下环PV前庭消融成功率85%简易易安全围⼿手术期管理理!病⼈人筛选!术前准备!术中操作!术后管理理病⼈人筛选推荐筛选标准： 年年龄＜75岁，⽆无栓塞病史，阵发＆持续性房颤 TEE示⼼心⽿耳⽆无⾎血栓，左房直径＜55ｍｍ 导管射频消融治疗房颤适应症：症状明显的阵发房颤（⼀一线治疗）病史短、药物⽆无效的症状性持续性房颤（⼀一线治疗） 房颤合并⼼心衰（⼀一线治疗） 术前准备!全⾯面检查!抗凝治疗!抗⼼心律律失常治疗!⼿手术前最后准备术前准备!全⾯面检查详细询问病史实验室检查–⾎血尿尿便便常规、肝肾功能、电解质、⼄乙肝表⾯面抗原、Anti-HIV–凝⾎血指标：INR、PT、APTT、TT、Fib–甲状腺功能影像学检查–经胸壁超声检查–胸⽚片：了了解脊柱是否畸形？肺⽓气肿？–24⼩小时内经⻝⾷食道超声检查–16排以上多排螺旋增强CT或1.5T以上MRI，术前DICOM 3 连续层⾯面刻盘⼼心电图–ECG–Holter术前准备!抗凝治疗阵发房颤：CHADS2=0，阿斯匹林林75-325mg/d，术前3天低分⼦子肝素6000u⽪皮下注射，术前12⼩小时停⽤用。