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牛国栋：房颤消融围手术期抗凝策略怎么选？为你支招!文图/《中国医药科学》记者 费 菲导管消融给房颤患者带来获益的同时，也增加了卒中等栓塞事件的风险，为减少血管栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加。
因此，对房颤消融患者如何进行围手术期抗凝管理，一直是目前临床上十分棘手的重点难点问题，随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）在非瓣膜性房颤患者抗凝治疗应用的逐渐增多，其与传统抗凝药物的对比性研究进展如何？该如何看待两者的优势和劣势？中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员、阜外医院心律失常专科病区主任牛国栋教授结合国内外相关临床试验及指南解析了房颤消融围手术期抗凝策略的最新进展。
牛国栋教授指出，历年来的指南和专家共识一致推荐导管消融为房颤患者的一线治疗，证据等级也相当高。
对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作，并希望接受进一步控制心律的阵发性房颤患者，推荐进行导管消融，以改善房颤症状（Ⅰ类证据）。
持续性/长程持续性房颤，应考虑行导管消融治疗（Ⅱa类证据）。
2016年ESC/EACTS房颤管理指南、2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家共识声明中，阵发性房颤推荐导管消融（Ⅰ类证据）、持续性房颤进行导管消融是合理的（Ⅱa类证据），长程持续性房颤可考虑导管消融（Ⅱa类证据）。
在这一理念的指导下，全球房颤导管消融手术量逐年攀升。
国家卫生健康委员会网上注册系统的资料显示，心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2013年、2014年和2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17.7%、19.7%和19.7%。
国家心血管病中心/阜外医院的中国心律学年度报告显示，2015年我国房颤导管消融患者的人数超过3万例。
2017年3万例左右的房颤消融手术中，有2.4万余例射频热凝术。
如何安全有效开展房颤导管消融十分重要，然而从房颤消融之初由于术中抗凝问题导致血栓事件一直如影随形，同时也抗凝后导致出血事件的增加。
心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略王斌;周贤惠【摘要】Atrial fibrillation ablation has become the preferred treatment for part of paroxysmal atrial fibrillation , but facing great risks of embolism. Reasonable and effective anticoagulant strategies during perioperation can reduce the risks and improve prognosis . As a breakthrough for classical anticoagulant strategies ,the new proof of which kept warfarin through ablation can reduce the stroke /transient ischemic attack, and would not increase the risk of bleeding events . These new anticoagulants such as dabigatran or rivaroxaban might simplify the present strategies, but the effectiveness and safety need further confirmed by large clinical trials .%心房颤动导管消融术目前已成为部分阵发性心房颤动的首选治疗方法,但其围术期存在栓塞风险.术前、术中及术后合理、有效的抗凝策略能够降低风险,改善预后.新证据证实术前不停用华法林能够减少围术期发生脑卒中/短暂性脑缺血发作的风险且不增加出血事件,对既往的抗凝策略有所突破.新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班的应用可能简化目前的策略,但其有效性及安全性需要大规模临床研究进一步证实.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2013(034)003【总页数】4页(P364-367)【关键词】心房颤动;导管消融;抗凝【作者】王斌;周贤惠【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R815心房颤动作为最常见的心律失常之一，因可引起脑卒中及全身栓塞性疾病，有较高的致死、致残率[1]。
·专题笔谈·作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心作者简介：牛国栋 教授 博士 硕士研究生导师 主要从事心律失常临床研究 Email: guodniu@ 通讯作者:张澍 Email:zsfuwai@ 中图分类号：R541 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2013）04-0247-03 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.004目前，经皮导管消融已经成为心房颤动（房颤），特别是对抗心律失常药物治疗无效、无法耐受房颤症状且无明显器质性心脏病患者的一线治疗手段[1]。
然而，由于术式复杂、损伤范围大，围手术期并发症，特别是出血和栓塞事件的发生率也较高[2]。
因此，房颤导管消融的围手术期抗凝治疗对于降低消融风险来说至关重要，临床应当给予足够重视，但一旦发生出血、血肿等并发症时，基础抗凝治疗通常会使临床情况进一步恶化。
因此，如何灵活掌握房颤导管消融围手术期的抗凝治疗原则及发生手术并发症时的拮抗措施及下一步处理具有非常重要的临床意义。
1 术前准备1.1 血栓风险的评估术前常规进行经食道超声（TEE）、计算机断层摄影术（CT）检查以排除左心房或左心耳内血栓等手术禁忌症至关重要。
研究证实，应用TEE 对拟行房颤消融且经过系统性抗凝治疗患者的左心房血栓检出率为1.6%~2.1%[3]，并且左心房血栓的检出与CHADS 2评分直接相关，在CHADS 2为0分的患者中，左心房血栓的检出率≤0.3%，而在CHADS 2≥2分的患者中，左心房血栓的检出率＞5%，其他危险因素还包括左心房大小和持续性房颤。
2012年颁布的房颤导管、外科消融专家共识[1]（以下简称专家共识）提出对房颤持续≥48小时或未知时间者均应采用TEE 排除左心房血栓，而对窦性心摘要 经皮导管消融业已成为心房颤动（房颤）的一线治疗手段，然而，由于术式复杂、损伤范围大，如何通过有效的抗凝治疗降低围手术期血栓风险至关重要，具体内容包括术前血栓风险的评估、围手术期抗凝方案及强度的选择等，而术中一旦发生心包压塞等出血并发症时，不仅需要及时的对症处理以及血流动力学指标的监测与维持，更要针对抗凝强度进行调整以及适当使用抗凝拮抗措施，而后者需要对凝血、抗凝及纤溶系统具有系统、深入的了解。
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略（全文）根据2010年人口普查数据，中国年龄标化的心心房颤动（AF））患病率为0.77％，2010中国AF患者约526万，且AF是卒中的独立危险因素，AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高复发率，高致残率，高死亡率的特点，所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。
AF导管消融的围手术期管理非常重要，涉及到的问题非常广泛，其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题，如果管理不当，会影响手术近期及远期效果。
本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据，探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。
首先我们先了解一下导管消融术的术式，主要有以下四种：1、导管射频消融（包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融）2、冷冻球囊消融3、内外科杂交消融4、内科导管消融的融合技术（Ensite vilocity 与球囊融合技术）以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间，对于部分高危病人可能需要终身抗凝。
具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下：一、术前抗凝策略术前4周服用华法林或新型口服抗凝药（阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5－7天），术前一周入院进行术前准备（如抗凝药的调整及凝血功能监测），术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。
术前一周抗凝策略的选择：包括继续使用华法林，继续使用新型口服抗凝药，停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。
1.华法林/新型口服抗凝药物（NOAC）转化肝素桥接的具体操作方法华法林转用低分子肝素：①测定INR＜2,直接转化为低分子肝素；②如果INR结果＞2，3天后再监测INR，待INR＜2后再改为低分子肝素。
2.NOAC转用低分子肝素策略：①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院当天已经服用达比加群一次，晚上使用低分子肝素，已经服用2次者，第二天开始使用低分子肝素；③入院当天使用一次利伐沙班者，第二天开始使用低分子肝素。
房颤消融围手术期抗凝治疗策略（全文）心房颤动（房颤）是最常见的心律失常疾病之一，其发病率与年龄呈正相关关系[1,2]，据统计，2010年我国人口房颤患病率约为0.65％，预计到2050年我国60岁以上的房颤患者将接近1000万人。
房颤引起的卒中、心力衰竭等并发症[3]，严重影响患者的生活质量，并给我国卫生健康事业增加沉重负担。
房颤的治疗主要包括控制心脏节律、控制心室率和降低卒中风险治疗这三个方面。
大量临床证据表明CHA2DS2－VASc评分≥2分的房颤患者口服抗凝药物治疗可有效降低卒中风险[4,5]。
随着房颤消融术的有效性被越来越多的临床研究证实，房颤消融术已成为目前公认的房颤治疗的有效手段之一[6,7]。
据统计，2014年我国房颤消融手术量已达1.7万台[8]，这一数字还在不断增长。
研究表明[9]房颤消融围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高，这需要术者高度重视。
如何制定合理有效的围手术期抗凝治疗策略是解决这一问题的关键。
目前房颤消融围手术期抗凝药物可供选择的药物包括肝素类抗凝血药物、维生素K拮抗剂以及新型口服抗凝药物（newer oral anticoagulants, NOACs）等。
肝素类抗凝药物及维生素K拮抗剂临床应用时间相对较长，临床经验相对丰富，是目前房颤消融术者进行围手术期进行抗凝治疗的首选药物。
NOACs的出现为房颤患者围手术期抗凝治疗带来了新选择，相较华法林而言NOACs具有方便、稳定等优点，越来越多的患者倾向口服NOACs进行抗凝治疗。
NOACs主要包括两大类，一类是直接凝血酶抑制剂，如达比加群，另一类是Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。
但NOACs围手术期应用的经验还比较少，安全、有效的房颤消融围手术期抗凝治疗策略还有待探讨、研究。
本文旨在对现有的房颤消融围手术期抗凝治疗相关研究进行讨论，为房颤消融围手术期制定合理优化的抗凝治疗策略。
房颤消融术患者围手术期合理抗凝的需求首先，房颤疾病本身特点极易引起患者左心房血栓形成，进而导致栓塞事件的发生，每年约有5％的非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中事件，这要比非房颤人群高出2－7倍。
2021心房颤动导管射频消融围手术期管理要点和认识（全文）导管消融术是目前治疗房颤的重要手段,其有效性及安全性已被国内外指南肯定并积极推荐。
随着该治疗方法的不断推广,越来越多的心脏中心能够独立完成房颤导管消融术。
然而,对于其围手术期的管理问题,不同中心之间仍存在较大差异,缺乏相对一致的共识,影响围手术期患者安全。
因此,中国湖北绿色电生理联盟、武汉医学会心电生理与起搏学分会联合多学科专家制订此专家共识,并通过《临床内科杂志》首发,以期能够规范房颤导管消融的围手术期管理,提高手术成功率,降低术后并发症的发生风险,提升手术患者满意度,可供各级心脏中心参考。
近年来,心房颤动(简称房颤)的导管消融术广泛开展,其有效性及安全性已被国内外指南肯定并积极推荐[1－2]。
然而,对于导管消融的围手术期管理,不同电生理中心差异较大,术者之间缺乏相对一致的共识。
如果围手术期管理不当,可能发生镇静麻醉药物过量、呼吸抑制和缺氧窒息、脑出血、脑和脏器栓塞等不良事件。
房颤导管消融的围手术期系统和规范化的管理涉及术前检查、术中镇痛、血压管理、围手术期抗栓、术后用药、术前术后饮食和术后随访等多个环节,多学科团队协作诊疗对于患者的安全具有至关重要的意义。
基于上述原因,由心血管内科、心胸外科、麻醉科、神经内科、消化内科、呼吸内科及护理等多学科协作,围绕相关环节,形成管理要点和共识,并对各环节的相关风险予以关注和提示。
一、团队协作1.团队组织:由心血管内科、心胸外科、麻醉科、神经内科、神经外科、外周血管介入科、呼吸内科、消化内科组建房颤导管消融协作团队,并建立长效协作机制。
2.操作预案:包括一般手术管理及对心包填塞、血气胸、血管栓塞、导管断裂处理、外周大血管损伤等并发症的处理,形成可执行的操作方案。
3.定期检查及更新:指定协作团队秘书或小组成员,每年核查相关环节及预案,及时更新管理方案、抢救预案等。
4.器械准备:导管室必须准备口咽通气管、面罩和呼吸囊并熟悉相关操作,建议预备开胸手术包。
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略（全文）
优化房颤导管消融围术期抗凝治疗的必要性
导管消融是房颤治疗的一种重要手段，数据显示，我国房颤导管消融患者数量逐年增加，2015年已超过30000例。
但临床上不能忽略的是，导管消融给房颤患者带来获益的同时，也会增加栓塞事件如卒中等的风险，为减少栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加，基于此，优化导管消融围术期的抗凝治疗及用药选择，在降低栓塞事件风险的同时，尽可能减少出血，保证患者安全是临床关注的重点。
房颤抗凝治疗传统药物华法林伴有起效慢、有效窗偏窄、剂量药效个体差异大、与其他食物或药物相互作用大、需要反复抽血监测、严重出血事件发生率相对较高、与其它抗凝药物桥接缺血和出血事件风险较高等缺点，使其应用受到了很大限制。
近几年新型口服抗凝药（NOACs）备受关注，由于其抗凝疗效不劣于或优于华法林；出血并发症不多于或少于华法林，尤其颅内出血、致死性出血发生率较低，具有良好的安全性；不需频繁监测，更便于患者长期治疗等优势，NOACs在房颤导管消融围术期抗凝治疗领域备受期待。
NOACs用于房颤导管消融围术期抗凝有很大进展，较多临床研究比较了NOACs和华法林在此方面的有效性和安全性，近年来2个随机对照研究结果显示NOACs在有效性上不劣于术前不间断使用的华法林，而在安全性上不劣于或优于华法林。
房颤导管消融围术期抗凝治疗现状
1.华法林：房颤导管消融围术期抗凝传统策略是术前停用华法林，采
取低分子肝素桥接治疗，术后服用华法林且继续低分子肝素桥接。
BRIDGE 研究表明，对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者，应用低分子肝素桥接治疗较无桥接治疗不能增加抗栓获益，但显著增加大出血风险。
而对于消融围手术期是否需要间断华法林治疗，一项纳入12项临床随机对照研究的荟萃分析显示，与间断华法相比，不间断华法林可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）风险。
鉴于上述临床研究结果，近年来国内外经验丰富的房颤诊治中心多采取“围术期不停用华法林”的抗凝方案，该方案为消融术前不停用华法林，华法林适当减量维持INR在相对较低的治疗强度（理想值2.0～2.5），术后继续使用华法林。
但对于刚开展房颤消融术或消融手术量少的电生理中心，担心不中断华法林抗凝，一旦出现严重出血并发症难以处理，故对此方法多采取谨慎态度。
2.新型口服抗凝药物（NOACs）：近年来，多种新型口服抗凝药物（NOACs）在临床试验中的优良表现已经改变了房颤抗栓指南，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯（dabigatran）以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）与阿哌沙班（apixaban）等。
与华法林相比，NOACs具有以下特点：抗凝治疗效果不劣于或优于华法林；出血并发症不多于或少于华法林，尤其颅内出血、致死性出血发生率较低，具有良好的安全性；不需频繁监测，更便于患者长期治疗。
由于以上优势，NOACs在房颤导管消融术后围术期抗凝治疗领域备受期待。
近年来有较多关于比较NOACs与华法林在房颤导管消融围术期抗凝治疗的疗效，绝大多数研究结果显示NOACs在抗凝的有效性和安全性上不劣于或优于华法林，近年来随着NOAC在抗凝治疗的有效性和安全性方面被不断证实，
2016年欧洲心脏病学会（ESC）房颤处理指南建议，房颤消融围手术期应继续华法林或NOAC抗凝治疗，术后卒中高危患者应长期抗凝治疗。
房颤导管消融围术期NOACs随机对照临床试验结果
众所周知，对于抗凝药物治疗，平衡获益与出血风险是永恒的话题，治疗的安全性也是用药的最大前提。
对于华法林和NOACs在房颤导管消融围手术期用药的疗效和安全性的比较，既往多为观察性研究的结果，而并未在随机对照研究中得到充分验证。
在2015年美国心律协会（HRS）年会上公布的VENTURE-AF研究和2017年3月美国心脏病学会（ACC）年会上公布的RE-CIRCUIT研究证实NOACs利伐沙班或达比加群在房颤消融围手术期用药的出血风险不高于或低于华法林，为NOACs用于房颤导管消融围术期抗凝治疗夯实了基础。
1.VENTURE-AF研究：此研究为前瞻性、多中心、随机、开放标签研究，试验共纳入248例房颤拟行导管消融患者，分为两组，每组124例，分别为导管消融前接受抗凝治疗1-7天组（术前或术中接受食道超声或心腔内超声检查）或抗凝治疗4-5周组。
将上述两组再随机分为2组，分别为接受利伐沙班20 mg，qd（1/晚）组或华法林治疗组（维持INR
2.0-
3.0），进行射频导管消融术，术后持续抗凝治疗，在30±5天时观察终点指标。
研究结果显示，221/248例患者接受了导管消融,消融术后30天时两组缺血性事件无明显差异（利伐沙班组为0例，华法林组为1例），血管性死亡也无明显差异（利伐沙班组为0例，华法林组为1例），全部出血事件（利伐沙班组为21例，华法林组为18例）和大出血事件（利伐沙班组为0例，华法林组为1例））两组相当。
上述结果表明，利伐沙班用于房颤
导管消融围术期抗凝治疗，其有效性和安全性不劣于华法林。
2.RE-CIRCUIT研究：此研究共纳入704例计划接受消融术治疗的阵发性或持续性房颤患者，随机分为两组，分别接受达比加群150 mg bid 或华法林（维持INR 2.0-
3.0）治疗，4-8周后进行射频导管消融术，术后持续治疗8周并在治疗结束后继续随访1周。
研究结果显示，消融术后8周内达比加群组大出血事件显著低于华法林组，绝对风险显著下降5.3％（1.6％对6.9％），相对风险下降77.2％（P＜0.001），且这一效应在手术开始时即已显现。
在次要终点方面，达比加群组未发生血栓栓塞事件，华法林组发生1例；两组小出血事件发生率相似；达比加群组的出血和血栓栓塞事件复合终点发生率低于华法林组（1.6％对7.2％）。
在围术期并发症方面，接受达比加群150 mg，bid治疗的房颤导管消融患者较华法林治疗者大出血事件降低达77.2％，尤其是心包出血（1例对6例）和腹股沟血肿（0例对8例）降低明显，且未发生卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。
这提示，对于接受导管消融的房颤患者，与不间断华法林治疗相比，不间断达比加群治疗可获得相似的降低血栓栓塞事件效果，同时可显著减少出血并发症的发生。
小结：房颤导管消融围术期血栓栓塞事件和抗凝治疗所带来的风险不容忽视，近年来新型口服抗凝药（NOACs）用于房颤导管消融围术期抗凝治疗有很大进展，尤其是多个随机对照研究结果显示NOACs在有效性上不劣于术前不间断使用的华法林，而在安全性上不劣于或优于华法林。
鉴于NOACs有起效快、抗凝效果好、致死性出血并发症少（尤其颅内出血）、不需频繁监测等优点，将在房颤导管消融围术期抗凝治疗中发挥更大作
用。
