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急性上消化道出血诊治指南急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding）是指发生在食管以上直至十二指肠九十部之间的消化道出血。
它是一种常见且紧急的疾病，患者出现黑便、呕血、呕黑物等症状，有时伴有血压下降、心率加快等循环衰竭的表现。
早期及时的诊断与治疗对患者的生存和治疗结果具有重要意义。
下面是关于急性上消化道出血的诊治指南详细内容。
一、诊断1.临床表现：对于出现黑便、呕血、呕黑物症状的患者，首先需要进行全面的体格检查和病史询问，同时也要对相关器官进行相关检查。
2.评估出血严重程度：可以根据临床表现、血红蛋白浓度、休克指数等来评估患者出血的严重程度，以指导后续的治疗策略。
3.血液学检查：包括血红蛋白、血小板、凝血功能等的检查，用于评估患者的血液状态以及出血的原因。
4.内镜检查：内镜检查是急性上消化道出血的重要诊断手段。
对于早期出血或患者病情不稳定的情况下，可以进行急诊内镜检查，寻找出血源。
二、治疗1.保持呼吸道通畅：对于呕吐患者，应保持呼吸道通畅，有需要时进行气管插管或引流。
2.纠正和维持血容量：患者出血后需要通过输液、输血等方式纠正和维持血容量，以保证组织器官的正常血液供应。
3.止血治疗：根据出血的原因和严重程度，选择适当的止血方法，包括内镜下止血、介入治疗和外科手术等。
4.药物治疗：对于未能及时获得内镜检查或介入治疗的情况下，可以选择药物进行治疗，包括质子泵抑制剂、血管加压素类药物等。
5.预防再出血：对于急性上消化道出血的患者，可以通过药物治疗（质子泵抑制剂）、内镜下治疗（如内镜下止血）等方式来预防再出血的发生。
三、进一步处理1.儿科急性上消化道出血的处理：对于儿科患者，特别是新生儿和早产儿，出血原因较为复杂，应及时进行相关检查，同时迅速进行输血和药物治疗等。
2.老年人急性上消化道出血的处理：老年人的出血原因多样，治疗应个体化，并注意老年人的全身健康状况，避免并发症的发生。
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布背景急性非血管曲张性上消化道出血是一种常见的急症，需要迅速而准确的诊断和及时的治疗。
为了标准化诊治过程，提高患者的治疗效果和生存率，2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布。
目的该指南的目的是提供给临床医生一份权威、准确的指导报告，以指导急性非血管曲张性上消化道出血的诊断和治疗。
该指南基于最新的医学研究和临床实践经验，旨在促进统一的诊断标准和治疗方案，提高治疗效果和患者预后。
内容该指南涵盖了以下方面：1. 诊断- 医学史和体格检查- 实验室检测- 影像学检查- 内镜检查2. 分级- 根据出血的严重程度和患者的稳定性，将患者分为不同的分级，以指导治疗决策。
3. 初步处理- 预防和处理呼吸、心脏和循环的问题- 快速建立静脉通路- 补液和纠正电解质紊乱- 支持性治疗4. 补充疗法- 急性非血管曲张性上消化道出血的药物治疗- 血管活性药物的选择和使用5. 内镜治疗- 血管曲张的定位和识别- 内镜下止血的方法和技巧6. 大出血的处理- 急性大出血的应对策略，包括内镜下止血、介入放射学治疗、手术治疗等。
7. 术后管理和预防复发- 血管曲张的再发风险评估- 雷射治疗与硬化剂治疗的应用- 患者术后的护理和随访8. 临床路径和团队合作- 制定临床路径以指导治疗- 医疗团队合作和协作的重要性结论2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》包含了最新的诊断和治疗方法，旨在为临床医生提供权威的指导。
我们希望通过该指南的发布，能够提高急性非血管曲张性上消化道出血的诊治效果，降低患者的病死率和复发率。
该指南将被广泛应用于医疗实践中，为患者提供更好的医疗服务。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
一、初步评估和处理
1.快速评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，评估患者的病情稳定程度。
2.保持呼吸道通畅，可采取头部高位半卧位，避免患者吞咽血液导致窒息。
3.快速建立静脉通路，以便输液和给药。
4.采集血液标本，包括血常规、凝血功能、肝功能、血型和交叉等，以便后续处理。
二、血液稳定性评估
1.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果评估出血量和出血速度，判断患者的血液稳定性。
2.根据患者的血压、心率、血红蛋白和血细胞比容等指标，将患者分为轻、中、重度出血。
三、止血措施
1.对于轻度出血的患者，可以通过非手术方法进行止血，包括药物止血和内镜止血。
2.药物止血常使用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗纤维蛋白溶解药等。
3.内镜止血是治疗上消化道出血的首选方法，可通过内镜直接观察出血病灶，并进行止血处理。
四、手术治疗
对于中、重度出血的患者，可能需要进行手术治疗以止血。
手术治疗的方式包括：
1.血管介入治疗：通过导管插入血管，直接进行介入操作，包括栓塞术和栓塞剂的注入等。
2.手术止血：根据出血病因和出血部位的不同，选择适当的手术方式进行止血，如胃镜下止血术、切除术等。
五、术后处理和护理
1.术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及术后出血情况。
2.术后进行血流动力学监测，包括中心静脉压和肺动脉压等指标的监测。
3.给予适当的输液和营养支持，维持患者的液体平衡和营养状态。
4.积极处理并发症，如感染、休克、电解质紊乱等。
2024急性上消化道出血诊治指南2024年的急性上消化道出血诊治指南主要包括出血病因的诊断和治疗方案。
下面将对该指南进行详细介绍。
急性上消化道出血是指胃和/或十二指肠的大出血，造成呕血和/或黑便。
病因多样，可能包括消化性溃疡、恶性肿瘤、消化道血管畸形等。
此指南强调了对患者进行基本的临床评估和治疗原则，以及根据特定情况选择适当的诊断和治疗策略。
1.临床评估：-快速整体评估病情是否稳定，包括监测血压、心率、呼吸频率和血红蛋白水平。
- 评估病情的严重程度，可以采用Rockall评分或Blatchford评分系统进行评估。
-利用内镜检查进行风险评估和确定出血原因，可以对患者进行内镜检查，包括上消化道内镜检查和/或结肠镜检查。
2.治疗原则：-确保病人的气道通畅，过程中监测心率、血压和血氧饱和度。
-快速进行血液输注，根据患者血红蛋白水平和输血需求情况决定输血量。
-给予质子泵抑制剂进行胃酸抑制治疗，可以减少溃疡病变的继续出血。
-确定出血病因和根据特定情况选择适当的治疗策略。
根据内镜检查的结果，可以选择内镜止血、血管内介入或外科手术等治疗方法。
3.消化性溃疡的治疗：-治疗原则包括药物治疗和内镜止血。
常用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和抗酸剂等。
-对于高风险患者，推荐进行内镜止血和PPI维持治疗。
4.再出血的处理：-重新评估患者的严重程度，尤其是血压和血红蛋白水平等指标。
-确认再出血的原因和位置，可以通过内镜检查和放射学检查等进行诊断。
-根据患者的具体情况选择再次内镜止血、血管内介入或外科手术等治疗方法。
以上是2024年急性上消化道出血诊治指南的主要内容。
该指南通过对患者进行评估和治疗原则的明确，为医生提供了在急性上消化道出血诊断和治疗中的指导。
根据患者具体情况，可以选择适当的诊断和治疗策略，以提高患者的治疗效果和预后。
上消化道出血诊治指南上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding, UGIB）是指食管、胃和十二指肠等上消化道黏膜破损引起的出血。
该病情较为常见，严重时可危及生命。
下面是关于上消化道出血的诊治指南。
诊断：1.病史询问：询问患者发病时间、出血量、呕血或便血的情况，是否有上腹疼痛、恶心呕吐等症状，以及是否服用非甾体抗炎药物等。
2.体格检查：检查患者的血压、脉搏、呼吸、皮肤黏膜的颜色，寻找出血迹象（如呕血、黑便、皮肤瘀点等）。
3.实验室检查：血常规、凝血功能、电解质水平，以及血型、Rh因子等。
4.影像学检查：胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准，可以观察出血部位、出血程度及进行局部止血。
处理：1.确定病情稳定性：根据患者的症状和体征，确定是否需要临床干预，如气管插管或胃肠减压。
2.补液和输血：根据患者的循环状态，补充足够的液体和红细胞，维持血流动力学的稳定。
3.药物止血：常用药物有质子泵抑制剂、抗酸剂、抗生素和促胃黏膜修复药物等，但应根据具体情况合理选用。
4.内镜治疗：对急性上消化道出血的患者，可在补液稳定后进行内镜检查和治疗。
内镜治疗包括止血夹夹取、电凝止血和喷射治疗等。
5.根除幽门螺杆菌：如病情稳定，应考虑幽门螺杆菌感染，进行根除治疗，以减少再出血的风险。
预防：1.合理用药：避免滥用非甾体抗炎药物和抗凝药物等容易引起消化道溃疡的药物。
2.减少饮酒：大量饮酒是上消化道出血的重要诱因，应适量饮酒。
3.避免抽烟：吸烟会增加上消化道出血的风险，应戒烟。
4.幽门螺杆菌的根除:如有幽门螺杆菌感染，应进行根除治疗。
并发症：1.恶性溃疡：上消化道出血可能是恶性溃疡的症状，应密切关注患者的病情，及时进行内镜检查和治疗。
2.再出血：上消化道出血的患者有再出血的风险，应密切观察，并采取相应措施预防再出血。
3.急性肾损伤：由于出血造成的低血压和缺氧等原因，可能导致急性肾损伤的发生，应积极进行液体复苏。
急性上消化道出血诊治流程专家共识急性上消化道出血是指胃、十二指肠和食管发生出血，是常见的一种急性腹痛。
其病因包括消化道溃疡、急性胃炎、恶性肿瘤、肝硬化等多种原因。
如何进行诊治已成为医学领域的热门话题，本文旨在介绍国内专家共识及诊治流程。
专家共识1.早期积极控制出血源：早期积极控制出血源是治疗急性上消化道出血的关键。
专家建议，对于明确的出血表现或病人有上消化道出血的风险因素者，应尽早进行内镜检查，找到出血部位并尽早采取措施。
2.监测病情变化：及时准确地监测病人的生命体征、病情变化，以便及时调整治疗方案，避免出血加重。
3.降低血压：降低病人的血压可以减轻出血压力，专家建议可以通过使用降压药物来实现。
4.维持血容量稳定：病人出血后应注意维持血容量稳定，避免严重失血导致循环衰竭。
可以通过输液来补充液体。
5.防止感染：病人出现上消化道出血后，易发生感染，产生许多并发症，如尿毒症、敗血症等。
建议使用抗生素预防感染。
6.个体化的治疗：治疗方案应根据病人的个体情况制定，以达到最佳疗效。
诊治流程1. 急救处理当病人出现上消化道出血时，应立即进行急救处理。
具体措施包括：1.按照常规急救措施，迅速评估病情，观察生命体征是否稳定。
2.建立静脉通道，采集血样进行生化检查，以了解严重失血导致的血液成分紊乱程度。
3.给予氧气吸入、卧床休息等一般治疗，血压低者测定中心静脉压。
4.注意观察病人的尿量、服药史等情况，调整治疗方案。
2. 确定出血部位内镜检查是诊断上消化道出血部位的主要方法，可以进行检查，并对出血部位进行处理。
出血部位在胃窦部、小弯曲部及十二指肠降段的概率大于在食管、胃底及胃体部位。
对出血部位如影响治疗，还需进行电切止血术、双球囊加压止血，建议经常进行复查。
3. 采取相应治疗根据出血部位和出血病因，进行相应的治疗。
主要包括以下几个措施：1.内镜治疗：内镜能够直接探测出血部位，并进行止血。
主要方法有：电灼术、血管内注射药物、酸碱冷热加压止血等。
急性上消化道出血急诊诊治流程一、患者接诊与初步评估：1.患者接诊：急性上消化道出血患者到达急诊科后，迅速进行登记，并尽快引导患者到急诊留观室床位。
2.初步评估：医务人员应迅速进行处置，首先评估患者的生命体征（意识、呼吸、循环），同时询问患者的相关症状、持续时间、常见的出血症状等信息。
3.快速建立静脉通道：患者到达后，应尽快建立静脉通道，准备输血血管。
二、急诊体格检查与辅助检查：1.体格检查：医务人员应进行全面的体格检查，包括血压、脉搏、心率、呼吸等生命体征的监测，还应仔细检查患者的腹部、肛门和其他相关部位，寻找出血部位。
2.辅助检查：在评估过程中，还应进行必要的辅助检查，主要包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等相关检查，以评估患者的出血情况和病情严重程度。
三、处理与控制出血：1.化验：尽快进行化验，检查血液凝固功能和凝血指标，以指导后续处理措施。
2.准备输血：通过血常规与凝血功能检查，评估患者的失血量和出血危险指数，根据情况准备新鲜血液、血小板和凝血因子等。
3.入院治疗：根据患者的出血情况、病情严重程度和病史等因素，决定是否需要住院治疗或进一步处理。
四、药物治疗与止血措施：1.药物治疗：根据患者的具体情况，可以使用质子泵抑制剂、酸抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物进行治疗，控制胃酸分泌和胃黏膜损伤。
2.止血措施：根据出血部位和严重程度，可选择内镜治疗、动脉栓塞或手术治疗等措施，进行止血。
五、观察与护理：1.观察：密切观察患者的生命体征和症状变化，如持续出血、心率增快、血压下降等。
2.补液：根据患者的失血情况，及时补充液体，维持循环稳定，增加血容量。
3.护理：提供相应的护理措施，包括卧床休息、加强观察、口服禁食等。
六、后续处理与随访：1.患者转入病房：根据患者的病情决定是否住院治疗，安排好住院相关的事宜。
2.后续处理：根据患者的出血情况和病史，进一步处理和治疗出血病因。
3.随访：定期随访患者，评估病情恢复情况，做好术后和药物治疗等相关指导。
急性上消化道出血诊治指南当前位置：诊疗指南 > 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)诊疗指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)2015-12-31 21:37 点击次数：4311发表评论诊疗主题：Endoscopy,内窥镜检查急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonva-riceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》､《中华消化杂志》､《中华消化内镜杂志》曾于2009 年在杭州组织消化内科､消化内镜､普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1] ，该指南对我国ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用｡近5 年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要｡因此《中华内科杂志》､《中华医学杂志》､《中华消化杂志》､《中华消化内镜杂志》于2015 年11 月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009 年颁布的指南修订如下｡一､定义ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血｡一项包括93 项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4 ~ 57. 0) /10 万，发病后7 d 再出血率为13.9%､病死率为8.6% [2] ｡二､ANVUGIB 的诊断1. 症状及体征:若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕､心悸､面色苍白､心率增快､血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立｡部分患者出血量较大､肠蠕动过快也可出现血便｡少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊｡2. 内镜检查:无食管､胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB｡3. 应避免将下列情况误诊为ANVUGIB:某些口､鼻､咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂､铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑｡对可疑患者可行胃液､呕吐物或粪便隐血试验｡三､ANVUGIB 的病因诊断1. ANVUGIB 的病因:多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡､上消化道肿瘤､应激性溃疡､急慢性上消化道黏膜炎症最为常见｡近年来服用非甾体类消炎药(NSAIDs)､阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因｡少见的病因有Mallory-Weiss综合征､上消化道血管畸形､Dieulafoy 病､胃黏膜脱垂或套叠､急性胃扩张或扭转､理化和放射损伤､壶腹周围肿瘤､胰腺肿瘤､胆胰管结石､胆管肿瘤等｡某些全身性疾病，如感染､肝肾功能障碍､凝血机制障碍､结缔组织病等也可引起上消化道出血｡对2000—2011 年我国15 733 例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡､急性胃黏膜病变､上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张[3] ｡2. 重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史;应激性溃疡患者多有明确的应激源;恶性肿瘤患者多有乏力､食欲不振､消瘦等表现;有黄疸､右上腹绞痛症状应考虑胆道出血｡或CT 成像;也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变｡四､ANVUGIB 的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质｡五､出血严重度与预后的判断1. 实验室检查:常用项目包括胃液､呕吐物或粪便隐血试验､外周血红细胞计数､血红蛋白浓度､红细胞压积等｡为明确病因､判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验､血肌酐和尿素氮､肝功能､肿瘤标志物等检查｡2. 失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量｡常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状､心率和血压､实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率/ 收缩压)是判断失血量的重要指标(表1)｡体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽､颈静脉充盈程度､神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平｡活动性出血的判断:判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助｡若患者症状好转､心率及血压稳定､尿量足( > 0 5 ml·kg-1 ·h-1 )，提示出血停止｡由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管[5] ｡(1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;③红细胞计数､血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高;④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血｡(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块､血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级(图1)｡近期一项多中心研究显示我国的出血性溃疡中43 4% 为高危溃疡( Forrest Ⅰ a ~Ⅱb 级)，但其中仅25 2%接受内镜下止血治疗[6] ｡预后的评估:(1)病情严重程度分级:一般根据年龄､症状､失血量等指标将ANVUGIB 分为轻､中､重度｡年龄超过65 岁､伴发重要器官疾患､休克､血红蛋白浓度低､需要输血者的再出血危险性增高｡无肝肾疾患者的血尿素氮､肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高｡此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗｡这类评分中应用较为广泛的有:(2) Rockall 评分系统分级(表2):Rockall 评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄､休克状况､伴发病､内镜诊断和内镜下出血征象5 项指标，将患者分为高危､中危或低危人群，其取值范围为0 ~ 11 分[7] ｡(3)Blatchford 评分(表3):Blatchford 评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血､内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0 ~ 23 分[8] ｡近期研究认为Blatchford 评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Rockall 评分准确性相当，而在预测输血率､手术率等方面则优于Rockall 评分[9] ｡上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂｡因此2011 年提出AIMS65 评分系统( 白蛋白<3.0 g/ dl，国际标准化比值> 1.5，神智改变，收缩压<90 mmHg，年龄> 65 岁)，该系统相对较为简便[10] ，目前虽有数项研究比较了AIMS65 评分系统与Rockall 评分系统､Blatchford 评分系统对AN-VUGIB 患者预后的预测价值，但结论并不一致[11-12] ，因此其临床有效性尚待更多研究证明｡六､ANVUGIB 的治疗应根据病情､按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB 的救治应由相关学科协作实施｡推荐的诊治流程见图2｡(一)出血征象的监测1. 症状和实验室检查:记录呕血､黑便和便血的频度､颜色､性质､次数和总量，定期复查红细胞计数､血红蛋白､红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积在24 ~ 72 h 后才能真实反映出血程度｡2. 生命体征和循环状况:监测意识状态､心率和血压､肢体温度､皮肤和甲床色泽､周围静脉特别是颈静脉充盈情况､尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压､血清乳酸测定，老年患者常需心电､血氧饱和度和呼吸监护｡(二)液体复苏1. 血容量的补充:应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管｡根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足｡对高龄､伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿｡对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量｡下述征象对血容量补充有很好的指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷､青紫转为温暖､红润，肛温与皮温差减小( < 1℃);脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg;尿量多于0.5 ml·kg-1 ·h-1;中心静脉压改善｡2. 液体的种类和输液量:常用液体包括生理盐水､平衡液､全血或其他血浆代用品｡失血量较大(如超过20%血容量)时，可输入胶体扩容剂｡下列情况时可输血，紧急时输液､输血同时进行:(1)收缩压< 90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30 mmHg;(2) 血红蛋白< 70 g/ L，红细胞压积<25%;(3)心率增快( > 120 次/ min)｡近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血(血红蛋白< 70 g/ L 时输血，目标为血红蛋白70 ~ 90 g/ L)与开放性输血(血红蛋白<90 g/ L 时输血，目标为血红蛋白90 ~ 110 g/ L) 相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率[13] ｡对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高[14] ｡3. 血管活性药物的使用:在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)以改善重要脏器的血液灌注｡(三)止血措施1. 抑酸药物:抑酸药能提高胃内pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2 受体拮抗剂(H2RAs)，常用的PPIs 针剂有埃索美拉唑､奥美拉唑､泮托拉唑､兰索拉唑､雷贝拉唑等，常用的H2RAs 针剂包括雷尼替丁､法莫替丁等｡临床资料表明:(1)PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率[15] ｡(2)尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要[16] ｡(3)内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑(80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注72 h)可降低再出血率(0.9% 比5.6%)[17] ｡而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件[18] ;对于低危患者，可采用常规剂量PPIs 治疗，如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，实用性强，适于基层医院开展｡建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ⅰa ~Ⅱb 级的溃疡､内镜止血困难或内镜止血效果不确定者､合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者，给予静脉大剂量PPIs(如埃索美拉唑)72 h，并可适当延长大剂量PPIs 疗程，然后改为标准剂量PPIs 静脉输注，每日2 次，3 ~ 5 d，此后口服标准剂量PPIs 至溃疡愈合｡对于ESD/ EMR 术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPIs 是胃ESD 术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物｡目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs，每天2 次，2 ~3 d 后改为口服标准剂量PPIs，每日1 次，疗程4 ~8 周[19] ｡2. 内镜下止血:起效迅速､疗效确切，应作为治疗的首选｡推荐对Forrest 分级Ⅰa ~ Ⅱb 级的出血病变行内镜下止血治疗｡在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素(250 mg 静脉输注)，可显著减少胃内积血量､改善内镜视野，且不良事件无明显增加[14-15，20] ｡常用的内镜止血方法包括药物局部注射､热凝止血和机械止血3 种｡药物注射可选用1∶10 000肾上腺素盐水､高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为简便易行; 热凝止血包括高频电凝､氩离子凝固术(APC)､热探头､微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验;机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作｡临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果[21] ｡对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC) 系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率[22-23] ，但目前尚缺乏Hemospray 或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究｡3. 止血药物:止血药物对ANVUGIB 的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物｡4. 选择性血管造影:有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗｡5. 手术治疗:对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者;或药物､内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗｡七､重要的病因治疗对出血病因明确者，为提高疗效､防止复发，应采取针对原发病的病因治疗｡如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果[24] ｡对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[25] ｡参与本指南讨论的专家组成员(按姓氏拼音排序):柏愚(第二军医大学长海医院消化内科);陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科);杜奕奇(第二军医大学长海医院消化内科);冯缨(《中华消化杂志》编辑部);郭贵海(南昌大学第一附属医院消化内科介入专业);郭学刚(第四军医大学西京消化病院胆胰内科);侯晓华(武汉协和医院消化内科);Kwong Ming Fock(霍光明，新加坡樟宜综合医院消化内科);姜泊(北京清华长庚医院消化内科);揭志刚(南昌大学第一附属医院普外科);李鹏(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);李延青(山东大学齐鲁医院消化内科);李兆申(第二军医大学长海医院消化内科);令狐恩强(解放军总医院消化内科);吕农华(南昌大学第一附属医院消化内科);钱家鸣(北京协和医院消化内科);钱克俭(南昌大学第一附属医院重症医学科);任旭(黑龙江省医院消化病院);沈志伟(《中华内科杂志》编辑部);孙明生(南昌大学第三附属医院普外科);William Tam(谭达恩，澳大利亚Lyell McEwin 医院消化内科);唐承薇(四川大学华西医院消化内科)､唐涌进(《中华消化内镜杂志》编辑部);吴登雄(台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科);吴开春(第四军医大学西京医院消化内科);谢谓芬(第二军医大学长征医院消化内科);徐红(吉林大学第一医院内镜中心);杨云生(解放军总医院消化内科);游苏宁(中华医学会继续教育部);张澍田(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);赵景辉(《中华医学杂志》编辑部);周丽雅(北京大学第三医院消化内科);邹多武(第二军医大学长海医院消化内科);邹晓平(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)执笔人:柏愚(第二军医大学长海医院消化内科)。
