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化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表化妆品不良反应报告表（报告单位填写）化妆品不良反应报告表（监测机构填写）化妆品不良反应报告表填写规范⼀、纸质报告表填写注意事项（⼀）需⽤钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关⼈员的签字）字迹要清楚，不得⽤报告表中未规定的符号、代号、不通⽤的缩写形式和花体式签名。
其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
（⼆）每⼀个病例填写⼀张报告表。
（三）填报内容应真实、完整、准确。
尽可能详细地填写报告表中所要求的项⽬。
（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。
⼆、各项⽬填写要求（⼀）报告基本信息1、报告表编号：每家医院的报告表编号从001开始,如第⼀份报告即为001，第⼆份报告即为002。
2、报告类型：严重化妆品不良反应，是指⼈们⽇常⽣活中正常使⽤化妆品所引起的⽪肤及其附属器⼤⾯积或较深度的严重损伤。
主要有以下5类：（1）导致⼀过性或永久性功能丧失影响正常⼈体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全⾝性损害，如败⾎症、肾衰竭等；（3）先天异常；（4）⽣命风险，如危及⽣命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。
⼀般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。
（⼆）报告⼈报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫⽣机构、化妆品⽣产企业或经营企业的完整全称。
如：不可简写为“⼀医院”，应填写“XX市第⼀⼈民医院”。
2、报告单位类型：填表⼈根据⾃⼰单位属性选择报告单位类型。
1）医疗卫⽣机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划⽣育服务机构等。
2）化妆品⽣产、经营企业：指分别从事化妆品⽣产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业。
3）个⼈：指消费者本⼈。
4）其他：不属于以上四种者。
（三）患者（消费者）信息1、患者（消费者）基本情况：填写患者（消费者）真实全名；根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系⽅式、通讯地址；注意体重以千克（公⽄）为单位，如果不知道准确体重，请做⼀个最佳的估计。
医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。
姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。
为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。
一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。
二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。
医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。
〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
2018年水运工程从业企业严重失信（不良）行为汇总表
（示例）
填报单位（省级交通运输主管部门或部属单位）盖章：报出日期：2019年月日
信用评价结果统计人：联系电话：
填表要求：1.统计范围：信用评价时存在直接定为“D级”的严重失信（不良）行为，按设计、施工和监理企业分类填报；
2.失信行为代码：设计、施工企业填写失信代码后五位，如“SG1-1-1”，监理企业填写失信代码失信代码后四位数字，同一企业存在多次严重失信行为时，分开独立统计；
3.信用评价处理：可以填写信用直接定为“D级”等；
4.失信行为描述：包括时间、地点、投标项目名、从业项目名、从业合同段名及失信行为简述，原则上控制在100字内。
5.信用评价结果统计人：填写水运工程信用评价工作责任部门的工作联系人。
常见医疗器械不良事件临床表现汇总表
针对绝大部分医护人员不了解什么是医疗器械不良事件和如何判定医疗器械不良事件的现状，通过分析历年来医疗器械可疑不良事件报告，并查阅文献，结合临床各个科室使用器械的情况进行分类，整理出本《临床常见医疗器械不良事件表现汇总表》，希望能够帮助我院广大医护人员对医疗器械不良事件监测工作的认识和了解常见的医疗器械不良事件表现，提高我院医疗器械不良事件监测水平与报告率，更好的保障医疗器械使用安全。
本表主要求示范作用，上报内容不必局限于本表。
由于编写时间有限并且数据处理量较大，疏漏之处在所难免，希望大家能够提出宝贵意见。
目录：
一、临床科室通用医疗器械
二、放射科常用医疗器械
三、B超、心电图室常用医疗器械
四、检验科、病理科常用医疗器械
五、内镜室常用医疗器
六、外科通用医疗器械
七、放疗科常用医疗器械
八、中医科常用医疗器械。
