不良事件统计表

医院不良事件报告表医院安全事件级别（一）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，事件在执行前被禁止的，但未形成事实。

（二）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（三）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（四）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

医院不良事件的类别（一）信息传递错误事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。

（二）治疗错误、识别错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误，不认真查对事件。

（三）方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。

（四）药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。

（五）输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应。

（六）设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。

（七）导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。

（八）医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理差错、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。

（九）基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。

（十）营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。

（十一）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。

（十二）放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。

（十三）诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。

（十四）知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。

医疗事故(不良)事件报告表
日期：
时间：
地点：
医院/诊所名称：
科室/病区：
医生姓名：
护士姓名：
患者姓名：
患者年龄：
患者性别：
事件描述：
请选择事件的分类：
临床操作失误
用药错误
设备故障
感染传播
患者护理不当
其他，请具体描述：
请选择事件的影响程度：
无影响
轻微影响
严重影响
导致死亡
请具体描述事件的原因分析及可能的改进措施：
请选择针对该事件已经采取或将要采取的措施：重新培训医生和护士
修复或更换设备
加强感染控制措施
重新审查患者护理流程
其他，请具体描述：
请具体描述预防类似事件再次发生的措施：
请描述对已采取措施的效果进行监测和评估的计划：请列出任何管理建议或改进建议：
请提供任何额外的信息或补充说明：
这是一份医疗事故(不良)事件报告表的草稿，用于记录医疗事
故(不良)事件的详细信息。

请根据实际情况填写相关信息，并尽可
能提供详细的描述和分析。

该报告表旨在帮助医疗机构更好地了解
和改善不良事件的发生，以提高医疗质量和患者安全。

护理不良事件报告表
当事护士签名：护士长签名：
备注：1.凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报（压疮除外）。

如：给药差错、意外拔管及其他的意外事件。

2.此表一式二份，用A4纸正反两面打印，由当事人填写，经护士长核实签名后，于事件发生24小时内提交护理部，护理质量与安全管理委员会签署意见后1份留护理部存档，一份返回上报科室留存。

3. 表格内填写内容为楷体小四号字体，行距为固定值18磅，当事护士及护士长签名必须手签。

医疗器械不良事件报告表
报告来源：生产企业 □ 经营企业 □ 使用单位 □ 单位名称： 联系地址: 联系电话：
报告日期：
医疗器械不良事件年度汇总报告表报告时间：年月日编码：
汇总时间：年月日至年月日
生产企业(签章)
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期：年月日编码：
报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位单位名称：
联系地址: 邮编：联系电话：
报告人签名： 国家食品药品监督管理局制
医疗器械不良事件补充报告表
报告时间： 年 月 日 编码：
生产企业(签章)
医疗器械不良事件监测及再评价
管理办法（试行）自查表
自查时间：单位负责人签字并加盖公章：。

XX县人民医院医疗(安全)不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

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