科室护理不良事件汇总分析模板 (2)

第1篇一、前言护士作为医院的重要组成部分，肩负着为患者提供优质护理服务的重任。

然而，在护理工作中，不良事件时有发生，给患者和医院带来严重影响。

为了提高护理质量，降低不良事件发生率，现将我科室护士不良事件年终总结如下。

一、不良事件概况1. 事件类型本年度我科室共发生护士不良事件XX起，其中药物事件XX起，操作错误XX起，护理文书缺陷XX起，其他不良事件XX起。

2. 事件原因（1）护士自身因素：缺乏专业知识、操作技能不熟练、责任心不强、情绪波动等。

（2）环境因素：工作环境嘈杂、设备老化、工作压力大等。

（3）管理因素：管理制度不完善、培训不足、考核不严格等。

二、不良事件分析1. 药物事件（1）原因分析：护士对药物知识掌握不足、给药时间错误、药物剂量计算错误等。

（2）改进措施：加强药物知识培训，严格执行查对制度，规范给药流程。

2. 操作错误（1）原因分析：护士操作技能不熟练、注意力不集中、工作环境嘈杂等。

（2）改进措施：加强操作技能培训，提高护士注意力，改善工作环境。

3. 护理文书缺陷（1）原因分析：护士书写不规范、记录不完整、信息错误等。

（2）改进措施：加强护理文书书写培训，规范护理文书记录，提高护士责任心。

4. 其他不良事件（1）原因分析：护士沟通能力不足、应变能力差、缺乏安全意识等。

（2）改进措施：加强沟通技巧培训，提高护士应变能力，强化安全意识。

三、改进措施1. 加强护士培训（1）定期开展专业知识、操作技能、护理文书书写等方面的培训。

（2）邀请专家进行专题讲座，提高护士综合素质。

2. 完善管理制度（1）建立健全护理不良事件报告制度，鼓励护士主动上报。

（2）加强考核，对不良事件责任人进行严肃处理。

3. 改善工作环境（1）优化工作流程，提高工作效率。

（2）改善工作环境，降低护士工作压力。

4. 加强沟通与协作（1）加强护士与医生、医技科室的沟通与协作。

（2）开展护理团队建设活动，提高团队凝聚力。

四、总结本年度我科室护士不良事件发生率虽有所下降，但仍存在一定问题。

护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。

（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。

3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。

（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。

2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。

②.严格带教；对年轻护士严格要求。

护理不良事件分析报告1. 事件概述此次护理不良事件涉及患者陈某，女性，年龄57岁，被诊断为高血压病并合并糖尿病。

该患者于某医院住院治疗，期间发生了一系列护理不良事件，包括护理操作不规范、用药错误以及监测不及时等问题，最终导致患者情况恶化。

2. 事件经过2.1 护理操作不规范在患者住院期间，护理人员没有按照规范程序进行护理操作，如未洗手、未戴手套，未进行患者身体部位标记等。

这种护理操作不规范导致了患者感染的风险增加，尤其是在血液透析和留置导尿管等操作中更是如此。

2.2 用药错误在给予患者用药过程中，护理人员犯了一系列错误，如给错药、给漏药、用药剂量错误等。

这些错误导致患者未能按时、按量接受必要的治疗，延误了病情的控制和恶化的预防。

2.3 监测不及时在患者住院期间，护理人员未能及时进行必要的监测，如血压、血糖、心电图等。

这种监测不及时导致医生无法及时掌握患者的病情变化，进而影响了治疗方案的及时调整。

3. 影响分析3.1 对患者的影响护理不良事件对患者的健康造成了直接的、负面的影响。

护理操作不规范增加了感染的风险；用药错误导致了治疗延误和剂量不准确；监测不及时使得病情变化未能及时发现和处理。

这些问题的积累导致了患者病情恶化，增加了患者康复的难度，对患者的身体和心理健康产生了极大的负面影响。

3.2 对医疗机构的影响此次护理不良事件的发生对医疗机构造成了显著的不良影响。

首先，它对医疗机构的声誉产生了负面影响，损害了患者对医疗机构的信任度。

其次，由于该事件涉及护理操作不规范和用药错误等问题，很可能会引发患者及其家属的诉讼行动，导致医疗机构面临法律风险。

最后，此次事件的发生对医疗机构的内外部员工产生了负面示范效应，影响了员工对工作的积极性和护理质量的主动性。

4. 原因分析4.1 人为因素护理操作不规范、用药错误和监测不及时都属于人为因素导致的错误。

可能的原因包括护理人员的不负责任、疏忽、缺乏专业知识和技能等。

护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。

2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。

未认真核对及书写唯一标识—手表带。

宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。

交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。

护士工作分心（工作压力，家庭压力）。

措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。

责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。

宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。

对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。

20X X年06月不良事件上报情况汇总分析为保证患者医疗安全，消除安全隐患,促进医院流程优化及质量持续改进，现将6月不良事件上报情况汇总分析如下：一、基本情况6月全院共上报不良事件64例，重复2例，有效62例。

其中，医疗医技不良事件36例，护理不良事件10例，职业暴露事件3例，输血不良事件0例,行政后勤事件0例；药物不良反应事件6例,器械事件7例。

1、不良事件汇总表：事件类型总数有效事件无效事件医疗医技不良事件38 36 2护理不良事件10 10 0职业暴露事件 3 3 0输血不良事件0 0 0行政后勤不良事件0 0 0药物不良反应事件 6 6 0器械不良事件7 7 0合计64 62 22、各科室上报不良事件具体分布情况3、药品、器械不良事件汇总分类：4、医疗医技、护理不良事件分类汇总：会诊记录不及时 1病历书写不规范 1仪器设备故障 1汇总36 汇总13 5、全院医技组、护理组及院感职业暴露的不良事件上报分级情况：等级Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件例数0 0 19 30占比0 0 38.8% 61.2%二、上报时限统计医疗、护理共上报49例，超时间上报共10例，正常时限上报率79.6%。

序号超时上报科室上报天数1 消化内科（护理）92 消化内科（医疗） 53 妇产科（医疗） 64 妇产科（护理） 45 骨科（医疗） 66 骨科（医疗）7三、主要存在问题：1、通过本月不良事件上报反映出医、护对核心制度的执行均有漏洞；2、病历、护理文书、检查检验申请单等书写不规范；3、医-护、医-患间等沟通不到位；4、超时限上报，或上报时间不真实；四、原因分析：1、工作中核心制度执行、监管不到位；2、各科室对医疗隐患及安全管理不够重视；3、部分科室对不良事件上报管理有仍有应付心理，对日常工作中真正存在问题的整改不到位；4、对不良事件不能够及时识别并上报；5、医护人员专业业务能力待提高；6、职能部门审核及监管不及时；五、整改要求：1、要求医务科、护理部对本月高频发生的不良事件作PDCA分析；2、科室加强不良事件管理,做到及时上报、不漏报、规范上报；3、各科室不良事件上报专员对本科室不良事件上报质量把关；4、相关职能部门加强核心制度执行的监管力度；5、质控办加强对不良事件规范上报的督促提醒。

护理不良事件分析范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!护理不良事件分析范文(合集5篇)护理不良事件分析范文第1篇尊敬的领导：您好！我怀着愧疚给您写下这份检讨书，以向您表示深刻认识改正思想工作责任心欠缺的决心！我不对，我有错，我辜负了父母的期望，领导的教诲，人·民的信任，院系的培养！XX日因为XX导致工作失误，未能及时给病人换尿袋。

护理不良事件总结及分析引言：护理不良事件是指在医疗过程中护理人员未能按照规范操作，导致患者受到伤害或不良后果的事件。

这些事件可能涉及护理操作不规范、缺乏沟通和协作、药物错误等方面。

本文将对护理不良事件进行总结及分析，以期提高护理质量并减少患者伤害发生。

事件分析：1.事件描述：一位患者在住院期间出现药物过敏反应。

2.事件原因分析：a.审核不严：护理人员在给患者开药时未仔细查看患者的药物过敏史，导致给患者过敏的药物。

b.护理操作不规范：护理人员未按照正确的操作步骤给药，导致药物过敏反应的发生。

c.缺乏沟通和协作：护理人员未与医生进行及时交流，未得到正确的治疗指导。

事件反思与改进：1.加强人员培训：对于护理人员，应加强药品知识培训，使其熟悉各种药品的适应症、禁忌症及副作用，掌握合理用药的原则。

2.强化审查流程：在给患者开药时，应进行严格的审核程序，仔细查看患者的药物过敏史，以避免给患者过敏的药品。

3.规范操作流程：制定和完善护理操作规程，确保护理人员按照规范操作，尽量避免操作失误。

4.加强团队合作：护理人员和医生之间应建立更加良好的沟通机制，及时交流患者的情况和需求，以获取正确的治疗指导。

5.加强事件报告和分析：护理不良事件发生后，应及时报告并进行详细分析，找出问题的根源并采取相应措施防止再次发生。

结论：护理不良事件对患者的身心健康造成了严重的危害，因此，提高护理质量和安全水平势在必行。

通过加强人员培训、审查流程、操作规程、团队合作以及事件报告和分析，可以有效减少护理不良事件的发生。

护理人员要时刻保持高度的责任心和警惕性，全面提升自身专业素养，为患者提供安全、有效的护理服务。

护理不良事件分析范文一、引言护理不良事件是指在医疗过程中，护理人员在职业行为和技术操作中存在缺陷，导致患者遭受损害的事件。

护理不良事件对患者、家属和医疗机构都会造成严重的后果，因此对护理不良事件进行分析和总结，找出不良事件的原因和改进措施是非常必要的。

本文将结合一个真实的护理不良事件，进行详细的分析和探讨。

二、事件描述1.事件起因某医院某病区一位患者因慢性呼吸功能不全入院治疗。

患者入院后需要进行氧气吸入治疗，但由于医院设备缺乏，病区护士长让护士使用自己带来的氧气吸入器进行治疗。

然而，在一次护士换班时，新来的护士不熟悉这种型号的氧气吸入器，错误使用了连续剂量给药模式，导致患者氧气过量，发生了氧中毒。

2.事件过程患者在入院后，医生开具了氧气吸入治疗的医嘱，要求每分钟给予2L的氧气。

由于医院设备不足，护士长将自己带来的氧气吸入器借给护士使用。

护士在第一次给患者吸氧时，按照医嘱将氧气流量调节到了2L/分钟，但由于对氧气吸入器不熟悉，没有正确设置吸氧模式，导致患者在吸氧的过程中，一直处于氧气刺激状态。

第二次交班时，新来的护士接班。

护士长告诉她患者需要进行氧气吸入治疗，而且已经调节到了2L/分钟的流量。

然而，由于护士对这种氧气吸入器不熟悉，也没有询问其他护士的意见，她认为护士长已经确认过了，所以直接将氧气吸入器连续剂量给药模式开启，将氧气流量调节到了12L/分钟。

患者在吸氧的过程中出现了氧气过量的症状，包括头痛、面色潮红、呼吸困难等，并需要立即停止氧气吸入治疗。

3.事件后果由于氧气过量，患者出现了氧中毒的症状，需要在紧急处理后进行观察和治疗。

对患者的氧气吸入治疗造成了一定的伤害，同时也给患者和家属带来了不必要的痛苦和困扰，对医疗机构的声誉也会造成一定的损害。

三、事件分析1.技术操作失误在这起护理不良事件中，护士的技术操作错误是导致事件发生的主要原因之一。

护士对氧气吸入器不熟悉，没有正确设置吸氧模式，以及新来护士没有询问其他护士的意见，直接根据自己的主观判断进行操作。

科室不良事件分析总结第1篇20xx年急诊科按照医院、护理部的工作重点制定每月的护理计划，提出具体细致的措施，工作中发现问题并及时解决，不断改进。

全年急诊科结合全国卫生系统开展“三好一满意”活动，热心为群众服务，保证120出车及时、抢救及时、服务及时，圆满的完成了各项护理工作任务，全年无投诉，无差错。

现将一年来的工作总结汇报如下：一、全年完成工作量1、工作量：急诊xx人，120出车x次，各种注射共计x人，洗胃x人，留置导尿x人，灌肠x人，重危抢救x次，死亡x人，抢救成功率x%，群伤例x人数，应急演练x次。

2、工作达标情况：急救物品完好率达100%。

消毒灭菌合格率100%。

病历书写合格率x%。

护理管理x分，服务态度满意度x%，护理技术操作考核合格率100%。

护理文件书写合格率100%。

二、依法执业，保障护理质量和安全1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

严格贯彻《_护士管理办法》，明确护士的'权利、义务和执业规则、依法执业，一如既往的做到无一例非法执业。

认真贯彻落实法律法规、规章制度。

2、加强法律法规，规章制度培训学习。

每月组织法律法规、规章制度、安全知识及院感相关知识培训，并组织全科护士进行书面考核，合格率100%。

三、优质服务、提高护理人员素养1、由于急诊科护理人员较年轻化，根据急诊科的工作特性，制定针对性的培训计划，要求人人掌握急诊的流程，院前急救，如何接急救电话、掌握急诊科所有的急救仪器使用，同时加强理论方面的学习与考核，通过培训取得了很好的效果。

科学排班，以老带新，每个班次的3个人员都是新老搭配，技术能力强弱搭配，沟通能力强弱搭配，做到班次不固定，弹性合理排班，保证护理小组整体能力优异。

2、根据护理部制定的护理服务细则，组织全体护理人员认真学习，严格执行，护士长带头并加强检查。

要求护士行为规范，包括着装、仪表、用语、行为等符合要求，遵章守纪，认真履行职责，利用每天晨交班时间检查，跟班检查及节假日抽查。

护理不良事件原因分析报告(细选2篇)护理不良事件原因分析报告1造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章、查对流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

一、护理不良事件来源及后果第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

二、发生不良事件的原因1、查对落实不到位：不认真执行各种查对，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。

3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。

透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。

4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针的刺伤。

5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。

6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。

三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真学，特别是查对，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。