浅谈高位肛瘘的引流问题

挂线术治疗高位复杂性肛瘘的现存问题和对策作者：叶绍顺金黑鹰来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第07期【摘要】针对目前高位复杂性肛瘘挂线术治疗后其普遍存在的复发率高，肛门功能保护不足的现状，临床肛肠外科医生忽视术前诊断，功能保护意识薄弱以及缺乏术后肛门功能评估体系等问题，本文提出建立术前诊断“金标准”，明确挂线后生物力学规律，确立切断肛门括约肌新原则，完善肛门功能评估体系等对策，从而建立符合中国国情的肛瘘临床诊治规范，制定出具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，以期提高该病的治愈率并大幅减少术后肛门失禁。

【关键词】挂线术；高位复杂性肛瘘；现存问题；对策高位复杂性肛瘘是肛肠科常见疑难疾病，有病因复杂，病程长，易于复发等特点，目前治疗主要以手术治疗为主。

由于肛瘘的瘘管经过肛门内外括约肌，因此在进行肛瘘切开手术时需要切断部分括约肌以达到充分引流而使肛瘘愈合的目的。

但是文献报道，切开括约肌超过30%以上可以导致肛门失禁，因此在手术当中如何很好的保护肛门功能，同时又要切断括约肌以彻底的清创引流是非常棘手的问题。

挂线术是目前治疗高位复杂性肛瘘的最有效方法，这已成为肛肠科医生的共识，但在实施高位复杂性肛瘘手术时，国内一些医生在肛瘘挂线手术的认识上仍然存在误区，导致部分患者得不到合理规范的治疗，引起复发、肛门失禁等不良后果。

因此在挂线术的基础上制定出一套具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，是获得满意治疗效果的保证。

1 挂线术治疗的现状1.1 术前诊断缺乏金标准高位复杂性肛瘘因其病因复杂、瘘管丛生、复发率高而被列为肛肠科难治性疾病之一。

术前明确肛瘘的病因并准确评估其原发管道、内口、支管与肛门括约肌之间的关系是高位肛瘘手术成功的关键[1]。

近年来，随着纤维结肠镜、腔内B超和核磁共振等新技术的普及，高位复杂性肛瘘的术前诊断评估水平得到显著提高。

但是由于术者对术前诊断重视不够以及缺乏相应的术前诊断金标准，临床仓促手术，术后复发、多次手术、肛门功能严重损伤的现象屡见不鲜。

县级医院高位复杂性肛瘘的治疗要点及难点分析高位复杂性肛瘘是一种较为复杂的疾病，治疗难度较大，需要较高的专业技能。

针对该疾病的治疗要点和难点进行分析如下：治疗要点：1. 全面的病史和体格检查：对于高位复杂性肛瘘病人，需要对其病史进行详细的了解，包括肛门疼痛、排便不适、瘘道难以愈合等症状的发生时间、频率、程度等方面的信息。

此外，还需要进行全面的体格检查，以确定瘘道的类型、位置、深度和形态等因素。

2. 恰当的影像学检查：为了准确定位瘘管，需要进行一些特殊的影像学检查，如超声波、MRI、CT等，以确定瘘道的长度、走向、与括约肌的关系等，为手术治疗提供参考。

3. 选择合适的手术方式：对于高位复杂性肛瘘，需要选择合适的手术方式，包括扩大切口、穿刺引流、括约肌切开、术后引流等等，根据不同的病情，制定个体化的手术方案。

4. 术前充分的准备工作：手术前需要充分准备，包括术前洗肠、定位标记、给予抗生素等等，以确保手术的顺利进行，尽可能减少术后感染的发生。

5. 术后恰当的处理与护理：手术后需要及时治疗和护理，保持瘘道的通畅，避免感染的发生。

同时，需要关注术后的并发症，并根据具体情况，采取相应的治疗方案。

1. 术前诊断的困难：由于高位复杂性肛瘘的病因和症状较为复杂，初步诊断时比较困难，需要仔细的病史询问和体格检查，并结合影像学检查结果进行综合分析。

2. 手术难度较大：高位复杂性肛瘘的手术难度比较大，需要较高的专业技能和经验，才能确保手术的顺利进行和愈后效果。

3. 术后并发症的高发率：由于高位复杂性肛瘘包括深部肛瘘和肛管周围脓肿等不同类型，术后并发症的发生率较高，如术后感染、排便不适、再发等等，需要加强术后护理并及时进行处理。

4. 疗效难以评估：高位复杂性肛瘘治疗效果难以评估，一些患者病情经过手术治疗后依然存在一定程度的不适，甚至需要进行多次手术治疗，加大了治疗难度。

总之，高位复杂性肛瘘的治疗要点在于全面的评估和制定个体化的手术方案，而治疗难点则在于手术难度较大、并发症发生率高和疗效难以评估等方面，需要医务人员在日常工作中不断探索和改进，提高治疗效果和患者生命质量。

论高位复杂性肛瘘诊治高位复杂性肛瘘是指多外口、多管道、管道走向复杂、内口位置穿过外括约肌深层的肛管直肠瘘，其中以高位马蹄型肛瘘最具代表性，另有高位坐骨直肠窝瘘、骨盆直肠窝瘘等。

近年来，国内外专家在诊治方面进行了一系列研究，取得了可喜的成绩。

现总结介绍如下：1 术前诊断正确寻找肛瘘内口及了解瘘管的走向对肛瘘的诊断和手术成功至关重要，尤其是高位复杂性肛瘘更是如此。

其检查诊断亦有一定的难度，目前的主要诊断方法有：(1)指检。

(2)探针检查。

(3)X线检查。

(4)腔内超声检查诊断。

(5)磁共振成像检查。

(6)亚甲蓝与过氧化氢混合液瘘道染色。

2 手术方法高位复杂性肛瘘之所以称为“难治性肛瘘”，其主要原因是高位复杂性肛瘘的诊断内口困难，治疗更难，复发率高，并发症、后遗症多。

针对其复发率高、并发症多等特点，国内外纷纷开展针对性研究，手术改良方面取得可喜的进展，归纳起来有以下几种方法：(1)高位肛瘘切开术。

该方法目前在临床因对肛直环损伤较大，后遗、并发症多，已很少被采用。

(2)旷置切开术治疗。

此疗法损伤小，但如处理不好时易致伤口经久不愈合或愈后复发。

(3)低位切开高位挂线术。

该法为传统挂线疗法，优点是简便安全，对肛门括约肌功能影响小，不会引起严重肛门失禁，但组织结扎在橡皮筋之内，疼痛较重，如用药线虽然疼痛较轻，但往往需紧线或切除残余的纤维结缔组织，从而增加患者痛苦，且愈合时间长，有异物感，挂线处可遗留明显凹陷（即钥匙孔样缺损）。

挂线术发展至今，有了很大的改良，对低位瘘管切开或切除，高位瘘管挂单线、挂双线、挂浮线等。

(4)切开挂线对口引治疗。

李春雨等人用此方法报导118例,一次治愈91例,二次治愈27例,治愈率100%,平均为28.1d[1]。

(5)肛瘘切除肌瓣充填术。

该术式是针对以往治疗高位肛瘘采用开放存在组织缺损大、愈合时间长等问题而设定。

但术后创面一般要二个月左右才能痊愈且有残余脓肿、复发及肌瓣部分坏死等并发症。

切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘效果评价肛瘘是指肛门周围的异物通道。

根据病变部位和通道复杂程度的不同，可以分为低位和高位肛瘘。

高位复杂性肛瘘是一种比较常见的疾病，它给患者的生活质量带来了极大的困扰。

传统的手术治疗方式往往效果不佳，容易复发。

近年来，切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘逐渐受到关注。

该手术简单、创伤小、恢复快，因而备受欢迎。

本文将对切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的效果进行评价。

一、治疗原理切开挂线对口引流术是一种微创治疗方式，其治疗原理主要包括两点：切开和引流。

手术时，医生首先在肛门周围的瘘管上做一个切口，将瘘管彻底切开，然后在切口处留置引流线，使瘘管内的炎性分泌物和脓液能够顺利排出，防止感染。

切开瘘管有利于伤口愈合，促进瘘管闭合，从而达到治疗的目的。

二、手术操作切开挂线对口引流术的手术过程相对简单，术后恢复期短，是一种微创治疗方式。

具体操作步骤如下：患者在手术前需进行结肠镜检查，以明确病灶的位置和情况。

手术时，患者处于俯卧位，给予局麻，医生在肛门周围找到肛门括约肌下的瘘管开口，并沿着瘘管进行切开，将瘘管全部切开，然后在切口处留置引流线，保持引流通畅，促进创口愈合。

整个手术过程不超过30分钟，术后留置引流线一段时间，一般可以在1到2周后拔除。

三、效果评价切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的效果如何？以下从治疗效果和不良反应两个方面进行评价。

（一）治疗效果切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的疗效较好。

研究表明，该手术不仅能够迅速减轻患者疼痛，促进创面愈合，而且术后复发率低。

据报道，术后1年内的复发率仅为5%左右，明显低于传统手术治疗的复发率。

切开挂线对口引流术还可以减少术后排便困难和肛门不适的发生，提高患者的生活质量。

（二）不良反应切开挂线对口引流术的不良反应较少。

由于该手术创伤小，切口小，因此术后出血、感染等并发症的发生率较低。

据统计，术后感染的发生率在2%左右，出血的发生率不足1%。

浅谈高位复杂性肛瘘临床治疗经验进展[肛瘘是一种常见肛肠疾病，中医称之为痔漏。

它是肛管、直肠周围脓肿溃破切开后或者手术引流，经久不愈而形成的肛直肠与肛门周围或会阴之间的异常交通，但亦可因外伤（尤其是产科分娩）、放射性损伤（镭锭照射后）、Crohn病、癌肿、放线菌感染所致，一般是非特异性感染。

肛瘘在肛肠病中发病率仅次于痔疮和肛裂而位居第三，其中高位复杂性肛瘘一直被国内外专家称为“难治性疾病”其治疗难度大，且治疗后复发率高，术后后遗症多等。

随着时代的发展，科学的进步，以及学者们的不懈探索，如今在肛瘘治疗方面有了较大的改进和创新。

目前国内外肛瘘的治疗都是以手术为主，内科调理为辅。

以下是本人查阅国内外相关资料，整理近几年各学者在治疗高位复杂性肛瘘改良或创新的手术方法。

[1.手术治疗方法：[1.1纤维蛋白胶治疗肛瘘：其方法是将纤维蛋白胶封闭瘘管 , 以达到瘘管的闭合的效果[4],它较传统的手术治疗方法提高了患者舒适度，降低了术后疼痛及括约肌的损伤，减少总住院天数，几乎没有肛门失禁等 [并发症及不良反应，即使失败也不影响二次手术并有充足的补救措施，在Chan [1] 和 Cintron [2]等人的研究中发现纤维蛋白在治疗肛瘘中，高位肛瘘的治疗成功率明显低于低位肛瘘的治疗，也许是括约肌的不断活动使得纤维蛋白胶从瘘道中挤出降低了治疗率。

[1.2 低位切开高位挂线法：近年来在治疗高位复杂性肛瘘中多是采用低位切开，高位挂线的术后方法治疗，在多年临床经验中农村广[3]发现对高位肛瘘采用低位切开高位挂线的治疗中，挂线松紧及紧线时机等至关重要，在他的研究当中发现橡皮筋宽度的 1/4 比 1/2 的挂线割力量更有优势，术后每间隔 7 ～8 d 进行紧线，实验采取此法治疗128例高位复杂性肛瘘患者。

结果 128例患者短期治愈率达到 100%，证明中医挂线术有良好的有效性及安全性，治疗效果可靠。

但是 1/4 组在一年随访复发率及术后患者的疼痛评分上同 1/2 组相比具有显著优势，说明1/4 的紧线割勒量为更加理想的挂线方案，这样的挂线方法对患者肛门有良好的保护作用，减轻患者术后疼痛，使手术更安全可靠，减少疾病复发，提高患者远期治愈效果。

-54生国塞旦匿型!Q!Q生§旦筮!!鲞笠!Q翅￡堕坚!壁』壁坚!!型堕塑曼笪塑!丛鲤堕塑丛盟：垫!Q：坠!：21：塑!：!Q高位肛瘘的治疗体会安宁贾山肛瘘是肛肠科常见疾病之一，其发病率约占肛肠疾病的1．67％。

肛瘘中高位肛瘘治疗难度最大，肛瘘不能愈，必须手术治疗。

l高位肛瘘的分类1975年全国肛肠学术会议制定了肛瘘的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，高位肛瘘是指瘘管管道或创腔超过肛门外括约肌深层(即肛管直肠环平面)的肛瘘，原发内口大多在齿状线区后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6点或其附近区域。

就复杂程度来说，有单纯性高位肛瘘和复杂性高位肛瘘之分。

解剖上分类有：坐骨直肠窝瘘管、骨盆直肠间隙瘘管、直肠后间隙瘘管、直肠黏膜下瘘管等。

可以直肠一侧单一间隙发病，也可以两侧或多间隙同时发病。

如果按肛管与括约肌的关系可将肛瘘分为4类，即括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘。

括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，其他多为高位肛瘘。

经括约肌肛瘘为坐骨直肠窝脓肿的后果，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。

括约肌上肛瘘瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。

括约肌外肛瘘，最少见，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。

2内口位置的确定2．1索罗门氏定律与哥德索规则：二者均是通过在肛周划分一定的区域，从外口所在的部位来判断内口的位置。

前者是以两坐骨结节为连线，而后者则是以肛门的中心作一横线。

荣文舟…认为索罗门氏定律对判定内口的位置有一定帮助，如外口在肛门三角区内者多为弯瘘，内口多在截石位6点处；外口在尿生殖三角区内者多为直瘘，内口多位于与外口相对应的齿线处。

以此判断内口位置只是一般规律，临床上也有例外。

比如，横线后方的肛瘘，也有直瘘；外口离肛门较远又在横线以前，内口却不在肛门前方的肛窦内，而在肛门后方的肛窦内一。

丁泽民等口1通过观察128例难治性肛瘘，内口位置与G oods al l 定律不符合者38例，占29．7％，认为该定律对特殊肛瘘的内口，其参考价值尚有一定的局限性。